A — AT

Le plan de cette fracture se rapproche dela verticale parallèlement au plan sagittal ; toutefois en général il présente une légère obliquité de haut en bas et de dehors en dedans. La fracture est, bien entendu, intraarticulaire dans ce cas. Dans les autres cas, elle s’est produite au col, plus ou moins haut, intra ou extraarticulaire. Quelquefois elle est complexe : le condyle tout entier est réduit en menus fragments.

Vu l'extrême fréquence des fractures des condyles dans nos observations, plus grande que pour les autres régions du maxillaire, nous devons penser que ces frac" tures existent très souvent aussi dans les cas ordinaires qui se présentent journellement en clientèle.

En somme, nous concevons, d’après la fragilité par ticulière des condyles, que dans un grand nombre de nos cas on doit considérer que la fracture condylienne est primitive, les autres lésions trouvées sur une mème mâchoire étant dues à un excès de violence du traumatisme ; en d’autres termes, si sur une telle mâchoire. il n’y avait qu'une fracture ce serait celle du ou des condyles : c’est vraisemblablement ce qui se serait produit très souvent si, dans nos expériences, nous avions frappé un peu moins fort.

Or, dans les observations de fractures, il n’est qu'assez rarement question des condyles, cela tient certainement aux considérations suivantes :

D'abord les lésions du condyle passent inaperçues parce que celles du corps attirent de suite toute l’aitention du chirurgien ; on met sur le compte de celle-ci la

difficulté qu'éprouve le malade d'ouvrir la bouche, et

° puis nul symptôme frappant n’attire l’attention vers les articulations : on ne rencontre seulement qu'une douleur localisée devant l’oreille, car la lésion est profonde. Et cependant, ces fractures sont importantes à reconnaître, car elles peuvent être suivies d’ankyloses, étant iñtra-articulaires.

Voici ce que disait en 1910, à la Société de Chirurgie,

M. Demoulin, rapporteur, au sujet. d’une observation d’ankylose de la mâchoire observée et opérée par MM. Gernez et Douay :

* «…. L’ankylose d’origine traumatique est très fréquente. Orlow l’a observée 28 fois sur 104 cas, et Kirsten 7 fois sur 4 cas.-Rarement il s’agit de lésions directes de la région temporo-maxillaire ou ordinairement c’est un choc violent sur le menton qui a laissé, après lui une cicatrice apparente. Il se produirait, dans la suite, une arthrite ankylosante à évolution lente et progressive, aboutissant à une constriction de plus en plus serrée des mâchoires, dont le dernier terme est l’ankylose osseuse. Comment en expliquer la genèse ? Dans quelques cas il existe des lésions osseuses articulaires et périarticulaires qui expliquent suffisamment l’ankylose. Cependant, dans la plupart des cas, le traumatisme ne s'est révélé par aucun désordre et l’arthrite ankylosante n’en a pas moins évolué consécutivement. »

« Il existe en effet à la suite des chocs violents sur le menton des fractures du condyle maxillaire encore peu connues. MM. Gernez et Douay, dans des expériences cadavériques ont pu reproduire dans 90 :‘/, des

cas, la lésion suivante du condyle, lésion le plus sou-

ot

vent bilatérale : fracture en V renversé, à pointe supérieure, une double fissure osseuse détachant les masses latérales dn condyle. Il semble que le col s'enfonce, comme une tige rigide, dans le tissus spoñgieux du condyle et la fasse éclater.

« Ces lésions peuvent exister seules, sans fractures de l'arc mandibulaire. Elles s’accompagnent, forcément, d’une hémarthrose et de lésions périostiques qui expliquent l’ankylose consécutive. »

Un autre cas frappant est celui observé par Yakoub : ankylose bilatérale de la mâchoire survenue quelque temps après une chute sur le menton. Aumoment de l’accident on n’avait observé aucune fracture et les mouvements du maxillaire s’effectuaient régulièrement.

Nous pouvons ajouter aux lésions obtenues par MM. Gernez et Douay celles que nous avons observées aux condyles dans nos observations : le plus grand nombre sont intra-articulaires et capables de produire ultérieurement une ankylose. |

Il existe dans la littérature un bon nombre de ces faits ; nous pouvons citer celui de Renaud (Thèse de Paris, 1878) : il s’agit d’un épileptique tombé face contre terre qui eut une fracture de la paroi antérieure du conduit auditif, avec ankylose consécutive, le sujet ne pouvant plus écarter les incisives que de 1 centimètre. Grouille (Journal médical de Bordeaux, 1900) relate le cas d’un soldat qui reçut une ruade sur le menton et qui en conserva les mouvements d’élévation de la mâchoire incomplets après guérison.

Le sujet présentait une fracture de la branche mon-

Masson ‘ 4

al tante gauche et du col du condyle : l’auteur pense que les fragments de celui-ci ont été reunis par un col fibreux peut-être par interposition musculaire et dans une position vicieuse.

Comme conclusion, en ce qui concerne les fractures du condyle, nous insistons sur la nécessité qu’il y a, en face d’une lésion traumatique de la mâchoire de rechercher systématiquement les signes permettant de découvrir les fractures du condyle : tels que douleur, mouvements anormaux, erépitation, qui ne sont pas constants, malheureusement. Dans ces cas la radiographie ne donne pas non plus de renseignements, mais il suffira souvent d’un signe nettement constaté pour faire le diagnostic et appliquer le traitement approprié.

Nous avons retrouvé également expérimentalement les fractures si intéressantes au point de vue clinique du conduit auditif, reproduites déjà par Baudrimont, mais nous n'avons pas constaté comme lui les enfoncements de sa paroi antérieure par le condyle, qui est alors luxé en arrière dans l’oreille. Notons aussi cette fèlure de la base de l’apophyse zygomatique, capable de produire des phénomènes de commotion cérébrale inquiétants. Par contre nous n’avons pas trouvé, ce qui a été signalé, la pénétration du condyle jusque dans le crâne.

La branche montante, quoique moins fréquemment fracturée par un coup porté sur la symphyse que par un traumatisme direct, comme le passage sur la joue d’une roue de voiture, peut cependant se briser ainsi :

dans nos deux cas il s’agissait de pièces où cette portion de l’os était très affaiblie.

La branche horizontale semble se briser à l’occasion des deux mécanismes avec une égale fréquence: c’est ici, avec un coup porté de bas en haut, que l’articulé des dents intervient assez fréquemment. Nous citerons à ce sujet les observations n° 17, 18, 22, Une autre cause adjuvante de ces fractures est une diminution notable de la résistance d’un point par le fait, soit de l’absence d’une dent et de la résorption consécutive de son alvéole, comme chez le n° 10, soit par la résorption excessive dans toute une région, comme chezle n° 44,

Enfin, dans plusieurs observations la présence du canal dentaire et du trou mentonnier, ainsi que l’alvéole profond de la canine, semblent appeler tout spécialement les fractures.

Nous avons calculé que l’âge moyen de nos sujets porteurs de fractures du condyle est de 63 ans environ ; au contraire ceux qui en ontété exempts avaient 48 ans en moyenne : on voit assez nettement que là comme au fémur par exemple l’âge accroît notablement ce genre de fractures : il en est de même pour celles de la symphyse, de l’angle et de la branche montante, pour lesquelles les sujets avaient 68 ans en moyenne.

Pour les fractures de la branche horizontale, la moyenne des âges de nos sujets est de 56 ans. Cela prouve que dans la vieillesse ce sont surtout les points où il y a beaucoup de tissu spongieux qui deviennent vulnérables car les travées osseuses, disposées auparavant suivant une architecture adaptée aux résistances à

roi fournir, se sont en grande partie résorbées ou affaiblies.

A propos de ces zones de moindre résistance, il faut constater que l’âge ne modifie pas semblablement la résistance des divers maxillaires ; chez tel individu ce sera la symphyse, chez tel autre l'angle, etc., qui seront affaiblis. |

Chez le n° 4, par exemple, sujet de 70 ans, la symphyse a gardé une solidité exceptionnelle : ce sont les condyles qui ont souffert.

En résumé, les coups portés d'avant en arrière ont produit :

1° Des fractures fréquentes de la symphyse, fractures directes, par redressement de courbure du maxillaire ;

2° Des fractures indirectes de la branche horizontale, très fréquentes aussi, produites en des points de moindre résistance ;

3° Des fractures des condyles, et en particulier de ia partie interne de la tête condylienne, par écrasement contre la cavité glénoïde, celle-ci pouvant d’ailleurs être lésée également ;

&° Une fracture de l’angle, point d’une faiblesse excessive dans ce cas.

Les coups portés sous le menton ont donné :

1° 3 fractures de la symphyse sur 10 cas;

2° Des fractures fréquentes de la branche horizontale, déterminées, soit par un vice de l’articulé dentaire, soit par la faiblesse de certains points.

En définitive, tout en tenant compte des différences

individuelles dans les diverses parties du maxillaire et

aussi dans leur affaiblissement par l’âge, il reste vrai qu'il y a des points d'élection pour les fractures du maxillaire inférieur.

Ce sont :

Les condyles, la symphyse, l'angle, surtout chez les vieux, puis le voisinage de la canine et du trou mentonnier.

Avant de conclure, il me reste à exprimer le regret, d’abord de n'avoir pu, faute de temps, éludier un nombre encore plus grand de maxillaires : j'aurais pu probablement trouver un certain nombre de fraciures condyliennes isolées pour un trauma moins considérable : le rôle des dents dans la localisation des fractures se serait précisé davantage. J'aurais désiré également rencontrer des sujets ayant toutes leurs dents ; cela est malheureusement rare, mais aurait fourni peut-être certaines autres indications. L’absence d’une ou de plusieurs dents doit agir dans les fractures, non seulement par la perte de substance osseuse par résorption qui suit une extraction, mais aussi par la modification de texture du maxillaire qui le rend plus dense, plus compact et plus dur, mais aussi beaucoup moins élastique qu'ailleurs. Sous chaque dent il y a comme un coussin composé du ligament; de los spongieux de l'alvéole qui amortissent souvent le choc qui se produit lorsque - Ja mâchoire est violemment fermée par un coup sous le menton par exemple : Jà où les dents sont absentes le porte à faux el le manque d’élasticité occasionnent une fracture. ‘

Chez les sujets âgés, la raréfaclion sénile de l'os

ajoute encore ses effets, et en réalité elle prend un rôle prédominant.

Dans les déduclions à tirer de nos expériences pour ce qui se passera chez le vivant, il faudra évidemment tenir grand compte de la contraction musculaire réflexe des muscles masticateurs qui se produit au moment de l'accident : cela, je le reconnais, peut expliquer dans une certaine mesure que chez le vivant la fracture du condyle s’observe et est signalée rarement. En effet, ces muscles par leur contraction, en immobilisant fortement le maxillaire peuvent empêcher le recul funeste aux condyles et aux articulations.

Néanmoins, malgré cette restriction, je ne varierai pas dans mes conclusions car le recul du maxillaire a été vérifié un certain nombre de fois chez le vivant quand on a constaté des fractures du condyle, et en face d'une force vulnérante considérable comme celles qui produisent les fractures du maxillaire inférieur, je pense que les muscles du sujet doivent fatalement capituier.