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âges de la médecine. Antyllus, au mr° siècle de notre ère, déclare que « si une fistule siège au milieu d’une articulation et a détérioré les extrémités des deux os et les a détachées de la diaphyse, il faut enlever toute l'extrémité de chacun des deux os. » — Paul d'Égine , Avicenne, Ambroise Paré, Fabrice d’Aquapendente indiquent l’ablation de portions plus ou moins considérables du squelette, soit dans les traumatismes, soit dans la carie. Paul d'Égine en particulier, au vir° siècle, est très net : « Si le bout de l'os près de l'articulation est malade, il faut en faire la résection. » Il préconise cependant l'abstention lorsqu'il s’agit de la tête du fémur ou d’une vertèbre, à cause des difficultés et des complications provenant des parties molles ; il recommande de tenir compte de l'étendue du mal et de la vigueur des forces du malade.

Dans cette longue période ancienne, la tumeur blanche était bien mal connue, Hippocrate parle incidemment d’abcès articulaires qui se compliquent de luxations spontanées ou se terminent par ankylose. Les commentateurs arabes des médecins grecs se contentent de vagues nations sur les arthrites chroniques des enfants, le pèdarthocace (Rhazès). Asclépiade de Bithynie, au 1 siècle de notre ère, qui donna la division des maladies en aiguës et chroniques, à fait cependant nettement remarquer que la luxation spontanée était due à une production charnue née dans l'intérieur de l'articulation malade. Mais cette importante constatation ne fut pas suivie de recherches plus minutieuses. — Ambroise Paré désigne sous le nom d’« apostème aqueuse » les suppurations articulaires dont il attribuait la production à « des ventosités qui sont accom-

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pagnées de quelque humeur pituiteuse. » Mais il ne poussa pas plus loin ses investigations. — Richard Wiseman, vers 1636, créa le terme « tumeur blanche » (white swelling) et l'appliqua à un groupe spécial de maladies articulaires chroniques relevant d’une diathèse, d'une cause interne telle que « le virus goutteux ou écrouelleux. » — Reimar et Brambilla, en 1757, étudiant cette production charnue, qu'avait déjà vue longtemps avant Asclépiade, l'appelèrent « fongus articulorum. — Cette notion de fongosité et les caractères cliniques que Wiseman donnait à sa tumeur blanche firent peu à peu de celle-ci une entité morbide, ayant sa symptomatologie spéciale et occupant une place bien marquée dans le cadre nosologique.

Mais les données fondamentales sur lesquelles reposait cette conception de la tumeur blanche étaient encore bien mal assurées, et il faut arriver à une époque toute moderne pour avoir des données précises sur l'anatomie pathologique, la pathogénie et le traitement de la tumeur blanche. Celle-ci hénéficia, en effet, dans une large mesure, du magnifique essor que prit la chirurgie à la fin du siècle dernier et jusqu'à nos jours,

Les chirurgiens considérèrent la fongosité comme la lésion caractéristique de la tumeur blanche et cherchèrent à la localiser dans telle ou telle partie de l'articulation : de cette étude se dégagea la synovite fongueuse, Rust (de Vienne), en 1817, prétendit que dans tous les cas la maladie débute par l'os, et que les fongosités synoviales ne sont que des lésions secondaires : modifiant l'appellation de Rhazès, il proposa d'appeler la tumeur blanche « arthrocace. » — À la même époque, la pathogénie de la

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tumeur blanche et sa nature tubereuleuse sont soupçonnées : Lisfranc, sans en donner la démonstration absolue, fit remarquer, en 1831, l’analogie des tubercules pulmonaires avec les granulations qu’on trouve, à l'ouverture d’une articulation atteinte de tumeur blanche, dans le tissu rougeâtre des fongosités. Il considère le traumatisme comme une cause déterminante qui fixe sur l'articulation

un principe morbide qui existait déjà dans l’économie. — Peu à peu, les travaux de Larrey, Boyer, Velpeau, Cruveilhier accentuent les tendances analytiques et la tumeur blanche, entité de Wiseman, se morcelle singulièrement.

Bonnet, en 1845, considère le terme de tumeur blanche comme désignant trois affections bien distinctes : arthrite (ou synovite) fongueuse, abcès froids articulaires, arthropathies tuberculeuses, car, faisait-1l remarquer, « un certains nombre de malades ne présentent dans leurs articu- lations ni les nodules élastiques et saillants des fongosités, ni la distension, ni la fluctuation de l’abcès froid, et ces malades sont cependant, pour la plupart, atteints de phtisie pulmonaire. » Bien plus, selon le siège de la lésion, il divisa cette arthrite tuberculeuse en trois variétés : tuberculose exclusivement osseuse, tuberculose des parties molles respectant les os, tuberculose existant à la fois dans les parties molles et dans les extrémités osseuses. Malgré cette scission à outrance d’une maladie qui, si elle présente des formes anatomiques nombreuses, n’en a pas moins, comme le montre la succession de ces formes chez un même malade, une individualité bien nette, Bonnet avait fait un ensemble d'observations exactes que les travaux postérieurs n'ont fait que confirmer,

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I s’en faut cependant que ces notions aient été acceptées sans discussion. Sous l'influence des idées de Virchow, on exigeait la granulation grise comme étiquette pour toutes les lésions tuberculeuses ; or, les cas de tuberculose miliaire étant très rares, on tendait à rejeter, ou du moins à n'admettre que dans un très petit nombre de cas la nature tuberculeuse de la tumeur blanche. Cependant, la réaction contre ces idées se produisit rapidement : Bazin et Rokitanski décrivirentiun produit déposé parfois en grande abondance à la surface des synoviales fongueuses et qu'ils considérèrent comme étant de nature tuberculeuse, mais sans en donner la preuve. Ce fut Koster, en 1869, qui montra, dans les fongosités d’une tumeur. blanche, des nodules tuberculeux à cellules géantes. En 1870, Cornil trouva les mêmes tubercules élémentaires

dans les mêmes fongosités, et montra au microscope l’ana- =) ,

logie absolue des granulations miliaires articulaires avec celles qu’on trouvait dans les poumons des phtisiques.

Il était donc démontré que les tubercules élémentaires peuvent se développer dans les articulations. Les travaux de Brissaud, de Kiener et Poulet, de Lannelongue, de Ollier confirmèrent ces constatations en montrant qu'on retrouvait toujours dans les tumeurs blanches le follicule tuberculeux, le nodule de Friedlander. Et Volkmann, en 1879, affirmait que la fongosité est tuberculeuse, qu’elle se propage en inoculant les tissus voisins et qu'elle peut, en fin de compte, donner naissance à l'infection métastatique : il faut donc la poursuivre comme on ferait d’une tumeur maligne dont on redoute la pullulation.

Mais, en 1878, Laulanie et H. Martin montrèrent que le

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follicule tuberculeux lui-même n’a rien de spécifique : il n’est qu'un mode de réaction des tissus envers un corps étranger variable : poudre inerte, débris organiques quelconques. La réponse à cette objection ne se fit pas attendre et la nature tuberculeuse de la tumeur blanche, un instant ébranlée, se retrouva bien vite démontrée par les inoculations suivant la méthode de Villemin. D'ailleurs, avant d’avoir par les expériences décisives de Villemin la démonstration absolument nette de la nature tubereuleuse de la tumeur blanche, Max Schuller, en 1878, obtint des arthrites fongueuses expérimentales en contusionnant les articulations d'animaux préalablement tuberculisés par l'ingestion de fragments de poumons de phtisiques. Et Riedel, l’année suivante, montra que les produits tuberculeux injectés dans une articulation entraînent l’apparition de l’arthrite spécifique, tandis que le sang normal y est rapidement résorbé. Kænig, en 1879, effectua une expérience absolument décisive en produisant chez un lapin la tuberculose généralisée par l’inoculation de fugosités tuberculeuses d’une tumeur blanche. Volkmann, ‘observant que les fongosités synoviales se reproduisent de proche en proche par l'extension progressive des colonies reliées au foyer initial, trouva dans ce fait une preuve de l’auto-inoculation des produits articulaires. Enfin, les expériences de Hueter, en 1879, puis celles de Max Schuller, en 1880, répétées par Lannelongue, montrèrent d’une façon absolument indéniable la specificité des fongosités articulaires : elles sont tuberculeuses (Schuller) et inoculables (Hueter).

L'agent nocif est le bacille tuberculeux, mis en évi-

dence par Koch, en 1882 : cet auteur le retrouve dans la moitié, Cornil et Babés dans un tiers des cas de tumeur blanche examinés. Mais sa rareté relative ne prouve pas que les arthrites fongueuses ne soient pas toutes tuberculeuses : 1l faut simplement reconnaître que le bacille de Koch ne résume pas en lui seul toutes les propriétés infectieuses : le pouvoir infectieux réside tantôt dans le bacille tuberculeux tantôt dans les zooglées que Malassez et Vignal ont trouvé dans des cas-types de granulie, tantôt dans les coccus que Toussaint a rencontrés dans des inoculations sériées manifestement tubereuleuses. Le fait à retenir, et qui doit entrainer la conviction, c'est l’inoculation de la fongosité articulaire, sa spécificité, sa nature infectieuse.

Les recherches modernes n’ont fait que confirmer, par de nouvelles observations, les travaux des Bonnet, des Lannelongue, des Max Schüller, et à l’heure actuelle, en raison des nombreuses controverses, des discussions ardentes dont elle a été l'objet, la tumeur blanche est l’une des affections chirurgicales les mieux connues dans sa pathogénie, son anatomie pathologique et son évolution.

La résection des extrémités osseuses articulaires est également une conquête de la chirurgie moderne. Nous avons vu, il est vrai, au début de ce chapitre que les auteurs anciens en parlaient en des termes assez explicites : mais, sauf le cas de Galien, rien ne prouve qu'ils aient jamais mis en action ces préceptes. D'ailleurs, ces idées furent totalement oubliées jusqu’à la fin du xvin° siècle, et jusqu’à cette époque, les chirurgiens ne pratiquèrent que

des évidements, des ablations de parties osseuses nécrosées par le fait du traumatisme ou de l'inflammation. Cependant Duhamel, en cinq mémoires à l’Académie royale des Sciences, de 1739 à 1743, établissait la doctrine de la formation de l'os par le périoste. Mais son œuvre n'eut aucune portée et Fougeroux, en 1760, étudiant cette doctrine, ne trouve à signaler aucune tentative chirurgicale inspirée par la théorie de Duhamel:et n’en soupçonne lui-même aucune conséquence opératoire. Ce fut seulement quarante ans plus tard que les premières résections furent pratiquées et plus d’un siècle s’écoula avant qu'elles retirassent des importantes observations de Duhamel un bénéfice appréciable. C'est en 1762 que Filkin de Northwich pratiqua pour la première fois la résection du genou, opération qui resta isolée et dont son ‘auteur ne tira aucune conséquence : elle ne fut même pas publiée. En 1781, le 2 juillet, Park de Liverpool, ignorant d'ailleurs le fait de Filkin, exécuta la même opération chez un matelot pour une tumeur blanche du genou et conclut du fait qu'il venait d'observer à la généralisation de la résection à toutes les articulations, même à la hanche IL avait obtenu un résultat magnifique pour l'époque : son malade, après des accidents primitifs graves, guérit et obtint un membre assez solide pour pouvoir marcher sans aucune aide; malgré un raccourcissement de plusieurs pouces et une notable déviation de la jambe en dehors, ce matelot put reprendre et continuer pendant plusieurs années son rude métier à la satisfaction des armateurs qui l’employaient : il fit deux fois naufrage et finit par se noyer, ce qui n'arrive, disent les gens de

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mer, qu'aux excellents nageurs. Moreau père, en 1792, fut moins heureux et perdit son malade : malgré cet insuccès, c'est à Park et à Moreau que les résections doivent leur existence comme méthode chirurgicale.

Moreau fils relate deux faits de résection du genou : dans le premier, le malade succomba trois mois après l'opération à une dysenterie épidémique : le membre était complètement consolidé. Dans le second, Ie malade, opéré en 1811, fut revu en 1813 : à ce moment le fémur et le tibia, immobiles l’un sur l’autre, se rencontraient bout à bout sans être soudés : l'extrémité inférieure du fémur était très élargie et plus saillante en dehors ; le raccourcissement était de cinq pouces ; le malade marchait avec peine, aidé de deux béquilles et portait un soulier à semelle surélevée ; il n'eut ensuite besoin que d'un bâton ou d'une béquille pour assurer sa marche quand le sol était inégal. Roux, en 1812, perdit un réséqué du genou le dix-neuvième jour après l'opération, à la suite d’accidents septicémiques à forme ataxo-adynamique : à aucun moment il n'avait pu maintenir la cuisse et la jambe dans le même axe, bien qu'il les eût enveloppés avec le plus grand soin dans un appareil solide.

Simultanément, sous l'influence des publications des deux Moreau, les résections articulaires entraient dans la pratique de la chirurgie d'armée. Vigarous, dès 1788, écrivait : « C’est pendant les sièges et après les batailles que les occasions de pratiquer cette amputation partelle se présentent en foule, Elle n'a pas, je crois, encore été pratiquée dans les cas de fractures par armes à feu ; il est probable, j'oserai même dire certain, qu'elle serait suivie

des mêmes succès. » Percy et Larrey, accompagnant les armées qui se dirigeaient vers le Rhin, se rencontrèrent à Bar-le-Duc avee Moreau : celui-ci leur montra ses opérés et les convertit à ses idées, White, à Manchester, Le Cat, à Rouen, Champion, à Bar-le-Duc, Delpech, Dupuytren, à Paris, faisaient des résections du coude, de l'épaule et même du genou. Anthony White, de Westminster, en 1821, pratiquait la première résection de la hanche. Cependant, il s'en fallait de beaucoup que le mouve-

ment fût général : les résections étaient décrites partout,

mais en somme on les pratiquait peu, même en Angleterre où elles étaient nées. Samuel Cooper, en 1895, rejetait la résection des grandes articulations : « Ce moyen est presque entièrement abandonné dans notre pays ; mais on dit qu'on y a encore recours à Paris.» Syme, en Angleterre, propagea cette opération dont il publia des faits nombreux et des résultats encourageants dans son Traité des résections, paru en 1831. En Allemagne, Textor, en 1821, à la clinique de Wurtzbourg, et surtout Michel Jaeger, entrainèrent les convictions. En Amérique, Rhea Barton, en 1835, réalisant ce que Malgaigne appelait une hasardeuse conception, pratiqua la première résection cunéiforme sur un jeune médecin dont le genou était ankylosé à angle droit. En France, Nélaton, Chassaignac, Maisonneuve, Sédillot pratiquaient couramment les résections de l'épaule, du coude et des petites articulations : mais les résections du genou et de la hanche, en raison de leur mortalité élevée par scepticémie et pyohémie, en raison de leurs nombreux insuccès orthopédiques, restaient des opérations exceptionnellement pratiquées ; quel-

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ques-uns même en repoussaient le principe, et à cette époque on aurait eu de la peine à recueillir cinquante observations de résection du genou.

William Fergusson, vers 1849, les remit en honneur et entraina à sa suite les chirurgiens anglais, allemands et américains, convaincus par les brillants succès opératoires de ce chirurgien. Cependant Fergusson réséquait, sans réserves, sans ménagement du cartilage de conjugaison les arthrites suppurés de l'enfance, ce qui était une exagération. En France, l'engouement fut infiniment moindre. Bonnet venait d'inventer les bandages inamovibles et faisait faire ainsi un grand pas à la thérapeutique des maladies articulaires, en même temps que l'étude plus précise de leur anatomie pathologique et de leur évolution rendait plus logique la méthode d’expectation. D'un autre côté, la pyohémie emportait un nombre si considérable d'opérés dans les grands hôpitaux de Paris, surtout après les résections de la hanche et du genou, que les maitres de la chirurgie n’osaient multiplier ces opérations et imprimaient cette tendance à leur enseignement, Le Fort, qui suivit pendant plusieurs mois la pratique de Fergusson à Londres, s’appuya sur les faits qu'il y avait observés et vérifiés pour réagir vigoureusement, dans ses communications à la Société de chirurgie, en 1859, et à l’Académie de Médecine, en 1860, contre l’abstention des chirurgiens français.

Jusqu'à cette époque, tout le but des chirurgiens était celui-ci : enlever les extrémités osseuses malades pour, arrêter les progrès du mal et éviter l’amputation : l’ankylose en bonne position était leur idéal et la résection