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d'elle sur la partie inférieure de la jambe. Les mouvements de la marche sont assez peu douloureux.

L'arthrite antérieure au contraire, est vite douloureuse. Isolée, d’ailleurs, elle n’existe pas, mais il y a toujours association d’arthrite astragalo-scaphoïdienne, et par conséquent médiotarsienne. Il y a aplatissement de la voûte du pied avec tendance au varus et à la marche sur le bord extérne.

Presqüe toujours les articulations antérieures et postérieures sont prises en même temps et, avec elles, - la médiotarsienne.

À cette période, comme pour l'arthrite antérieure. la détermination précise de l'atteinte sous-astragalienne est d'intérêt clinique médiocre ? on est à peu près sûr qu'elle existe en avant s’il y a arthrite médiotarsienne, et qu'elle ne tardera guère à passer en arrière.

Mais l'exploration minutieuse des mouvements et des points douloureux révélateurs est importante en cas d’ostéite du calcanéum. Et alors, c’est par l’articulation postérieure que cela commence.

Au cours d’une arthrite tibio-tarsienne, la prise secondaire de la sous-astragalienne n’est pas rare et doit être surveillée avec soin.

Ostéo-arthrite tibio-tarsienne

Les phénomènes fonctionnels iniliaux sont les mêmes que dans Îes cas précédents.

L'examen physique doit commencer par la oue postérieure du sujet debout, l'effacement des gout-

tières rétro-malléolaires et des bords du tendon d'Achille étant un phénomène précoce. On voit en même temps l’atrophie du mollet. Cela ressemble donc à l’ostéite du calcanéum, mais le talon n'est pas élargi. Par inspection en avant et sur les faces latérales, on voit le début du gonflement articulaire

Fig. 29.

Tumeur blanche tibio-tarsienne.

proprement dit, ayant pour lieu d'élection, sous forme de petite bosselure, le méplat situé en avant des malléoles, quelquefois, au début, en avant d'une seule. Lorsque le gonflement de la synoviale est devenu général, à une période avancée par conséquent, il est d'aspect caractéristique : il occupe les méplats normaux situés en avant et en ar-

rière des malléoles. Cest l'articulation à quadruple saillie. Cet aspect est facile à expliquer.

On sait que la synoviale est bridée en avant par les tendons extenseurs du pied, en arrière par le tendon d'Achille, sur les côtés par les malléoles. Les culs de sac fongueux ne pourront donc manifester leur augmentation de volume que dans l'intervalle de ces obstacles; plus tard tout se trouve empâté. Mais le dos du pied proprement dit reste assez longtemps sec par opposition à ce que nous avons dit pour l’arthrite médio-tarsienne.

Mais c’est avant cela, lorsqu'il y a un peu d’effacement des gouttières postérieures, une ou deux peti-

Fig. 30

Limitation des mouvements (flexion) dans la tumeur blanche

tibio-tarsienne.

es bosselures prémalléolaires qu’il importe de vérifier avec un soin extrême les mouvements communiqués de flexion et d'extension. De très bonne heure ils sont limités et douloureux, tandis que les torsions en

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varus een valgus (médiotarsienne) sont indolents et d'amplitude normale. C’est à une période avancée setlement qu'on peut provoquer des mouvements anormaux (d'avant en arrière et de latéralité) de l’astragale dans la mortaise. Par la pression localisée. on constate que le début par l’astragale est la règle.

Tumeur blanche tibio-tarsienne d'après une photographie prise dans le service de M. Broca

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- Elle doit se faire sur le dos du pied et en extension :

maxima.

.L'appui du pied, immobile ou en marche se fait

en équinisme. Cette position, souvent avec un peu

de varus, est exactement d’ailleurs presque toujours

celle de l’immobilisation du sujet couché. C'est celle

où se met normalement au repos le sujet couché sur

WF.

Fig. 32 Tumeur blanche tibio-tarsienne avec fistule Service de M, Broca.

le côté malade, genou fléchi, le pied reposant sur le bord externe. Elle est fixée par la contracture musculaire. Par exception, l’immobilisation est en talus, plus rarement encore avec un peu de valgus. Le début de ces attitudes est précoce et va de pair avec ce fait que la limitation du mouvement se manifeste d'abord dans le sens de la flexion.

Les abcès et Jistules sontplus fréquents en arrière

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qu'en avant des malléoles; près de la malléole ex-

‘terne plus souvent que de Ja malléole interne.

Tumeur blanche tibio-tarsienne avec fistule

Service de M. Broca

Le diagnostic est à établir :

1° Avec les ostéites tuberculeuses des malléoles : ou plutôt aux diverses périodes du mal (gonflement, abcès, fistule) on recherchera avec grand soin si une osteite de ce siège se propage ou non à la tibio-tarsienne (pression localisée, mouvements communiqués).

20 Les synovitles tuberculeuses primitives des tendons péritarsiens, quoique rares chez l'enfant peuvent s observer, Toules les gaines tendineuses peuvent être envahies, mais surtout celle €es péroniers.

On les distinguera à la forme de la tuméfaction allon-

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gée suivant la direction du tendon et remontant sur la jambe beaucoup plus haut que les bosselures de larthrite tibio-tarsienne. Un déplacement minime, mais facile à percevoir accompagne les mouvements du tendon. Par contre, les mouvements provoqués dans le tarse sont libres et indolents. On déterminera par la pression localisée si aucun point douloureux n'est suspect sur le calcanéum ou sur une malléole. Tuberculose simultanée de l’astragale

et du calcaréum

Elle a coutume de débuter par le calcanéum., A la période d'état, le gonflement porte à la fois sur le talon et le cou de pied, tous deux douloureux à la pression ; l'attitude est en équin avec un peu de varus, la limitation des mouvements s’observe d’abord dans la sous-astragalienne, puis à peu près ensembie dans la tibio et la médiotarsienne, avec douleur à la pression, limitée au début en dehors sur la malléole péronière, en dedans sous la tête de l’astragale.

Nous répèterons en terminant, que, quand une jointure est prise, il est de règle qu’assez vile les deux autres soient, sinon malades, du moins menacées. Clef de voûte entre les trois, l'astragale, s'il n’est pas primitivement atteint, se tuberculise à un moment donné, et sert ensuite de voie de propagation.

Aussi, est-il de règle constante pour établir un diagnostic précis, de toujours explorer avec un soin extrême les deux autres jointures, même quand au

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premier coup d'œil on est certain que l’autre est le siège principal du mal. C'est ainsi que l'on dépiste le début de l'envahissement. Il en est de même quand on a diagnostiqué avec cerlilude une ostéile de calcanéum en particulier. La crainte de propagation est moindre pour larthrite tibio-tarsienne que pour la médiolarsienne.

Si le sujet est mal soigné la diffusion est grande, tous les os, toutes les synoviales sont pris.

Mais ces atteintes secondaires, pour fréquentes qu'elles soient, sont la plupart Au temps assez bénignes si, dès le début, le sujet est soigné par une immobilisation rigoureuse et suflisamment prolongée ; et de là résulte l'utilité de pratiquer un examen méthodique, par les manœuvres, classiques d’ailleurs, dont nous avons cherché à fixer le souvenir, par le dessin, dans la mémoire du praticien.

Nous ne dirons qu'un mot des ostéo-arthrites tuberculeuses larso-métatarsiennes, métalarso-phalangiennes, ces affections étant beaucoup moins importantes que celles que nous venons de décrire.

Dans l'ordre de fréquence, d'atteinte tuberculeuse, le premier métatarsien arrive après le einquième métatarsien.

Quand le métatarsien est alteint, les ligaments sont envahis : des abcès, des fistules se développent. La jointure est tuméliée, l'os est épaissi. Rappelons que c'est sur le dos du métatarse que l’on observe le plus souvent des ulcères tubereuleux. \Ollier).