DES PERFORATIONS DU MATRICE

contre lequel l'organe luttait jusqu'à se rompre était placé ailleurs, soit dans le bassin rétréci, soit dans le volume de la tète du fœtus; tandis que, dans d'autres cas, c'est contre le col fermé et rigide avec un bassin bien conformé et un fœtus normalement développé que venaient échouer les contractions désordonnées de la matrice.

J'en citerai deux exemples abrégés qui feront bien comprendre à quel ordre de faits s'appliquent les observations qui précèdent.

Il s'agit d'une femme qui accouchait pour la troisième fois. La dilatation était presque complète; mais le bassin rétréci ne permettait pas l'engagement de la tête. M. le professeur P. Dubois termina l'accouchement par une version opérée sans beaucoup d'efforts. La femme succombait le lendemain, et à l'autopsie on trouvait une large ouverture irrégulière comprenant une partie de la face antérieure du vagin, toute la longueur de la face antérieure du col, puis une portion de la partie gauche du corps de l'utérus. Nous reviendrons sur les circonstances dans lesquelles s'est opérée la rupture pour en préciser l'époque exacte (i).

Le second fait est relatif à un accouchement rendu laborieux par le volume excessif de la tête d'un fœtus hydrocéphale, et qui, malgré une dilatation du col régulière et complète, ne put être terminé par M. le professeur Nélaton qu'au moyen de la ponction du crâne et de la version. Une rupture presque longitudinale s'était faite au bord gauche de l'utérus, longue de plus de 20 centimètres, à peu près linéaire, à bords un peu déchirés, commençant à 1 centimètre au-dessous du hgament rond, presque au niveau de l'insertion du vagin sur le col (2) .

Je n'ai pas besoin de faire remarquer combien ces faits diffèrent de ceux qui j'ai cités à la fin de ce mémoire, dans lesquels la dilatation étant facile et complète et le bassin bien conformé, rien ne s'opposait à la libre sortie d'un fœtus de dimensions normales par les voies régulières, et qui ont présenté néanmoins des perforations et des déchirures de la matrice qu'il était impossible de rapporter à des contractions trop

(1) Observation recueillie par M. Tauv'm.l Bulletin de la Société an atomique, i. XVIII, p. 63.)

(2) Observation recueillie par M. E. ArchambauU. (Vnd., Va ris, 18.^0, t. XXY, p.390.) ^

70 ÉTUDE MÉDICO-LÉGALE SUR l'avORTEMENï.

énergiques et de ne pas considérer comme l'effet de violences criminelles.

Je n'ignore pas que, si l'accusé appartient à la profession médicale, il rejettera sa faute sur le résultat funeste d'une opération obstétricale que la nécessité justifiait. Mais c'est précisément cette nécessité qu'il y aurait à justifier et dont les indications recherchées attentivement par l'expert feront absolument défaut dans les conditions où se présentent le plus ordinairement les accusations d'avortement. S'il s'agit d'une personne étrangère à l'art, les violences dentelle s'est rendue coupable apparaissent sans motif comme sans excuse et ne peuvent embarrasser l'expert.

Il est un dernier mot à ajouter sur les prétendues ruptures spontanées, invoquées par les individus hvrés à la honteuse pratique des avortements ; ils se retranchent avec un cynisme sans égal derrière leur triste renom d'habileté qui ne serait guère compatible avec la grossière maladresse que révèle hi perforation de la matrice. Mais il ne faut pas s'y méprendre, ces perforations s'opèrent plus facilement qu'on ne le pense, et ne sont pas toujours l'mdice d'une extrême maladresse ; un instrument introduit dans l'intérieur de la cavité utérine pour en détacher des fongosités, manié par la main la plus exercée, a pu, je le tiens de l'un des premiers chirurgiens de ce tem|)s, traverser toute l'épaisseur de l'utérus sans qu'on en ait été averti autrement que par la saillie de Textrémité de la curette sous la paroi abdominale. A plus forte raison, l'opération de l'avortement pratiquée sur une matrice rendue plus vasculaire par la gestation peut plus facilement encore dépasser la limite, d'ailleurs mal connue et mal mesurée, et faire pénétrer l'instrument abortif à travers le tissu moins consistant de l'utérus.

De la marche et de la terminaison des accidents produits par la perforation de la matrice et par les rujitures sjwntanées. — Il n'est pas sans intérêt, même au point de vue de l'ex-

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pertise médico-légale, de bien connaître les symptômes des ruptures spontanées ; et plus d'une question relative à la poursuite de l'avortement ne peut être résolue que par une étude attentive de la marche et de la terminaison des accidents qu'amène la rupture de l'utérus, comparés avec les effets immédiats ou secondaires des perforations, suites de manœuvres abortives. Il suffira de rappeler, à l'appui de cette remarque, l'importance qu'a acquise, aux débats de la cour d'assises de l'Aisne, la détermination du moment précis où s'était opérée la déchirure de la matrice et des signes qui pouvaient servir à la fixer : c'est seulement par ce côté que je crois utile d'envisager la symptomatologie comparée des ruptures et des perforations de la matrice.

On s'accorde généralement à signaler comme marquant l'instant où se produit la déchirure de l'utérus pendant le travail d'un accouchement difficile, une douleur très-vive accompagnée ou précédée d'une sensation de déchirement et d'un bruit particulier. Le visage pâlit, se décompose; des hoquets, des nausées, des vomissements, des Upothymies, le refroidissement des extrémités, l'affaiblissement rapide et considérable du pouls annoncent une mort prochaine qui survient quelquefois après quelques heures. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, même pour les ruptures qui surviennent pendant un accouchement à terme. L'un des faits que je viens do rapporter a fourni à cet égard à M. P. Dubois le sujet d'observations très-dignes d'intérêt. Le moment où se produit la déchirure était difficile à préciser. La malade n'a éprouvé aucun phénomène caractéristique; ni craquement interne, ni ce sentiment particulier de déchirure, ni syncope, ni trouble nerveux, 3]ais elle a eu des hémorrhagies abondantes en nappe avant que la version fût opérée : elle a ressenti une douleur vive, continue, dans le ventre, coïncidant avec une inertie utérine complète et une altération profonde de l'organisme. M. P. Dubois pense que la rupture s'est opérée d'une manière

lente, insensible, sourde, il exclut l'idée de toute violence extérieure ; rien n'a été tenté au dehors de l'hôpital, car le col n'était pas dilaté ; les contractions utérines ont continué avec régularité jusqu'au moment de la dilatation complète du col, puis elles ont cessé tout à coup : la rupture se serait donc produite au moment de la dilatation complète.

Cette interruption soudaine du travail est en réalité un signe excellent et tout à fait frappant du moment où se produit la rupture ou la perforation, car ici les effets de l'une et de l'autre se confondent. On verra que, chez lafiUeP..., sujet de l'une de nos observations, la tête, dont la présence au détroit inférieur avait été parfaitement constatée, était complètement remontée lorsque les accidents caractéristiques de la déchirure ont été reconnus par la sage-femme quelque temps avant la mort. Duparcque cite aussi, d'après Schneider, l'histoire suivante (1) :

Une femme, mère de douze enfants, au moment du dernier accouchement, la tête étant déjà dans la cavité du petit bassin, et prête à franchir le passage, se jeta à terre en se frappant le ventre. Des douleurs vives, une hémonhagie survinrent, la tête était remontée. Une rupture s'était faite au côté droit et à la partie postérieure de la matrice, commençant à 2 centimètres de l'orifice du col et s'étendant en haut dans la longueur de 15 centimètres. La texture des lèvres de la déchirure n'était point altérée.

Tout ce qui vient d'être dit se rapporte à peu près exclusivement aux ruptures qui surviennent pendant le travail et auxquelles on ne peut comparer que les déchirures faites par des personnes étrangères à l'art, qui voudraient, par des violences criminelles, terminer brusquement un accouchement au risque de mutiler à la fois la mère et l'enfant. Mais les ruptures beaucoup plus rares qui se font à une époque éloignée du terme ne se manifestent pas d'une manière si tranchée et ne donnent pas lieu instantanément aux phénomènes

(1) Loc. cit., obs. XI.

niîS PKUFORATIONS DE LA MATRICR. 75

de suspension du travail et d'ascension de la tête qui ont lanl (le valeur. Ils ne sont guère caractérisés que parles symptômes cîénéraux d'angoisse et de douleur que nous avons cités, et, plus tard, par l'inflammation de la matrice et du péritoine qui en est la conséquence inévitable et qui n'amène la mort qu'au bout de plusieurs jours, suivant l'acuité plus ou moins vive de la métro-péritonite. Il est d'ailleurs possible d'apprécier d'une manière assez sûre l'époque à laquelle a été opérée la déchirure d'après l'examen des organes et d'après les progrès qu'ont fait déjà les désordres inflammatoires : c'est ainsi que pour l'alfaire de Saint-Quentin nous avons cru pouvoir fixer à quatre jours à peu près avant la mort la perforation de la matrice constatée chez la dame C...

Je citerai comme offrant avec ce fait plus d'une analogie intéressante l'observation suivante qu'a bien voulu me communiquer M. le docteur P. Lorain.

Catherine M..., âgée de vingt-deux ans et demie, est accouchée à la Maternité de Paris le 27 août 1855 et y est morte le 51 août.

Cette femme, lorsqu'elle se présenta à la Maternité, était en mal d'enfant, les membranes étaient rompues et elle éprouvait de légères douleurs. On reconnut que la partie fœtale était haute, et que le col n'était point dilaté. Au bout de trente-six heures, les douleurs étaient devenues très-vives, pressantes, l'utérus se contractait énergiquement; une main du fœtus faisait procidence (présentation de l'épaule droite, deuxième position). On pouvait, tant qu'au volume du ventre qu'à celui de la main du fœtus, juger que la grossesse n'était arrivée qu'au septième mois. A ce moment, on n'entendait plus les battements du cœur du fœtus. L'orifice était peu dilaté : on attendit. On pouvait espérer que l'évolution spontanée serait possible; en tout cas, il n'y avait pas d'accidents imminents, et l'orifice, d'ailleurs, ne pei^ettait guère l'introduction de la main. Cependant cette femme perdait ses forces, elle s'affaissait, elle pâlissait, elle accusait dans le ventre des douleurs singulièrement pénibles et d'une espèce particulière, elle avait vomi plusieurs fois, son pouls éhit rapide, sa peau chaude, elle semblait inquiète. Cette femme fut mise au bain.

Quelques heures après, mademoiselle X., aide sage-femme, opéra la version, qui n'offrit pas de très-grandes difficultés. Au dire des assistants, la malade nepanit pas ressentir de douleurs excessives pendant ni aussitôt

ÉTUDE MÉDlCO-LliGALE SUK l'avORTEMENT.

après raccouchemcnl ; seulement elle perdit beaucoup de sang, et on lui administra du seigle ergoté.

La faiblesse allait en augmentant, et il y avait une profonde altération des traits; les organes génitaux avaient été explorés avec précaution, et de l'ensemble des signes passés et présents résultait pour nous l'opinion qu'il y avait peut-être chez cette femme une rupture de l'utérus. Notre principale préoccupation avait été de calmer les souffrances de la malade ; aussi le traitement avait-il consisté exclusivement dans l'emploi des calmants et surtout des préparations opiacées. La mort, qui était prévue, eut lieu le 31 août, quatrième jour après l'accouchement.

A l'autopsie, le ventre est un peu mctéorisé. La vulve béante, d'une couleur brune, laisse suinter un liquide noirâtre.

Les intestins sont distendus par des gaz, mais ils n'ont pas un volume extraordinaire, et en cela ce cadavre diffère de ceux du plus grand nombre des femmes mortes à la suite d'une péritonite puerpérale. 11 n'y a pas non plus ce flot de liquide séro-purulent qui s'échappe d'ordinaire au moment où l'on ouvre ral)domen. Les intestms sont tachés de sang, et, en plusieurs points, à leur surface, sont étalées des membranes rouges ou noires, minces, transparentes, résistantes, assez adhérentes, qui sont le produit d'une hémorrhagie et non le résultat d'une sécrétion plastique inflammatoire. Ces fausses membranes offrent beaucoup de rapport avec celles que l'on rencontre dans les hémorrhagies méningées chez les enfants. Une péritonite, avec sécrétion de pus et de fausses membranes, a eu lieu consécutivement, sans doute, à l'hémnrrhagie, et, en soulevant les intestins, on aperçoit le bassin en partie rempli par des masses albuniino-fibrineuses adhérentes au corps et aux annexes de l'utérus : ces fausses membranes sont molles, peu transparentes, jaunes ou blanches, rugueuses : il n'y a pas d'épanchement séreux ni séro-purulent. Quelques anses intestinales ont contracté, avec l'utérus, des adhérences qui offrent déjà une certaine résistance. La couleur du péritoine est partout ardoisée ou noirâtre, et, en quelques points, on y remarque des taches de sang.

L'utérus occupe toute l excavation pelvienne : il est appuyé en arrière; il a les apparences et les dimensions que l'on trouve chez les femmes accouchées h terme depuis cinq ou six jours ; il n'offre, en avant, aucune lésion, mais si on le fait basculer en avant on voit une large déchirure, en arrière, à gauche : cetle déchirure est complète. Il n'y a pas eu décollement du péritoine; nulle part, ni dans l'abdomen ni dans le bassin, il n'y a d'infiltration sous-péritonéale; il y a eu déchirure totale probablement d'emblée, et ouverture de la cavité utérine dans la cavité abdominale. Cette ouverture est telle, qu'on peut y introduire toute la main.

La vulve et le vagin n'offrent aucune lésion particulière; on n'y voit ni solution de continuité ni point gangrené ou ulcéré.

La solution de continuité est à gauche verticale, d'une longueur de 0,15 à 0,16, d'une largeur en haut de 0,01, en bas de 0,04. Si I on écarte les lèvres de la déchirure, on obtient une ouverture où le poing s'introduit