DES PERFORATIONS T\E LA JIATRICE

facilement. Cette déchirure commence à 0,025 au-dessus de rouvcrlure vaginale du col, et se prolonge jusqu'à 0,04 de rattache utérine de la trompe gauche : elle est située à 0,04 en dehors de la ligne médiane, et elle est un peu oblique de bas en haut et de dedans en dehors; les lèvres en sont grenues, irrégulières, tapissées de petits lambeaux gangreneux noirs et fétides. Cependant le tissu utérin tout autour de la déchirure est sain; les parois utérines, épaisses de 0,025, sont fermes, résistantes; nulle part il n"y a amincissement ni eschare. La déchirure s est opérée au milieu même de la surface d insertion du placenta; aussi doit-on s'étonner que rhémorrhagie n'ait pas été plus abondante. La cavité utérine contient environ 50 grammes du liquide noir, fétide, indiqué précédemment; elle ne contient pas de caillots. Nous n'avons pas trouvé de pus dans les vaisseaux. Le bassin est large et bien conformé. La déchirure de l'utérus s'est produite ici pendant le travail de l'accouchement, par le fait d'une présentation anormale du fœtus ; les manœuvres obstétricales ont pu agrandi la déchirure, mais il ne parait pas probable qu'elles l'aient déterminée. Aucun signe particulier n'a d'ailleurs indiqué le moment précis où s'esl opérée la rupture.

Je n'insisterai pas davantage sur les symptômes des perforations et des ruptures, sur leur apparition, leur marche, leur durée et leur terminaison : je crois en avoir dit assez pour faire comprendre leur valeur dans la solution des questions qui nous occupent, et notamment comme signe de 1 époque précise à laquelle ont eu lieu les ruptures et les perforations.

Des caractères anatomïques des ruptures spontanées et des perforations de la matrice. — En l'absence de donnéo.s relatives aux conditions de production et aux phénomènes particuhers des ruptures et des perforations de la matrice, il serait encore permis de les distinguer à des caractères suffisamment certains tirés du siège, de l'étendue et de la forme de la lésion qui existe à l'utérus. Il nous reste à les exposer succinctement.

Le siège des ruptures spontanées, quoique variable, est cependant assez circonscrit dans les différentes espèces qui se présentent, pour que l'on en puisse déduire quelques considérations utiles. Celles qui sont produites par des violences extérieures se font dans le point même où a agi la

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cause vuliiérante dont la trace se prolongera presque certainement dans les organes voisins et n'échappera pas à l'examen attentif de l'expert. Les ruptures d'une autre espèce, qui accompagneraient une fausse couche à une époque encore peu avancée de la grossesse, n'offrent d'ailleurs, en raison de leur rareté, rien de particulier, eu égard à leur siège. Celles, au contraire, qui s'opèrent pendant l'accouchement occupent le plus souvent l'un des côtés du corps de la matrice, l'un de ses bords, le gauche surtout, se prolongeant depuis l'un des angles supérieurs jusqu'à l'insertion du vagin sur le col (1), ou la naissance même du col ; on les a vues exceptionnellement s'étendre d'une trompe à l'autre sous forme d'une large déchirure. Il convient d'ajouter que si quelque point des parois de l'utérus présente une altération de texture, c'est là que s'opérera la rupture spontanée.

Les perforations produites par des manœuvres abortives n'affectent pas de siège particulier : elles peuvent se montrer, quelle que soit l'époque de la grossesse, sur toutes les parties de l'organe, et si elles existent plus souvent sur le col, il n'est pas rare de les voir traverser de part en part, soit le fond, soit la paroi postérieure de la matrice. J'ai constaté une déchirure qui occupait l'orifice interne du col, une autre qui intéressait à la fois le col et le fond de l'utérus. Enfin je rappelle que deux des faits rapportés à la fin de cette étude nous ont montré des perforations siégeant au fond de la matrice, qui a été considéré à tort comme hors de la portée de l'instrument employé aux pratiques abortives. Ces faits sont d'ailleurs analogues à celui que Dance (2) avait rapporté, et que M. P. Dubois, dans son excellent article (5), lui emprunte, non sans étonnement. Quant aux

( 1 ) Observation citée par M. Dcpaul. {Bulletin de la Société matomique, Paris, \m, t. XVI, p. 206.) (2) Archives générales de médecine, promifro série, t. XXII, p. 207. (")) Uiclionmiire de médecine, t. XXX.

i)i:.s riiiiKOHATioiss ni: la matiuci;. 77

dccliirures par aiTacliemeiil, analogues aux effets de manœuvres obstétricales mal dirigées, elles siègent presque exclusivement, ou du moins ont toujours leur point de départ, à la partie inférieure et principalement à la réunion du col avec le corps de la matrice.

L'étendue des ruptures spontanées est toujours de beaucoup supérieure à celle des perforations faites par un instrument vulnérant plus ou moins aigu qui en reproduisent, en général, les dimensions en même temps que la forme. Cependant il importe de tenir grand compte des modifications qui ont pu se produire dans l'étendue de la lésion et de l'agrandissement de la plaie sous l'influence du travail inflammatoire, pour peu que la mort se soit fait attendre pendant quelques jours. Les déchirures et ruptures spontanées sont ordinairement assez larges pour permettre le passage du fœtus dans la cavité du ventre. Elles atteignent parfois des dimensions vraiment considérables en rapport avec les diamètres du fœtus lui-même. Les perforations peuvent d'ailleurs, comme les ruptures, être complètes ou incomplètes et ne pas traverser toute l'épaisseur des parois de l'utérus.

Quant à la forme de la solution de continuité, elle n'est pas moins décisive en général, lorsque Ton compare la rupture spontanée avec la perforation faite par l'instrument abortif. Celle-ci, pour peu qu'elle n'ait pas été altérée par le travail morbide consécutif, est assez nette et marquée par un épanchemcnt de sang coagulé qui suit le trajet de la blessure. Toujours, au contraire, la rupture spontanée est irrégulière, à bords déchiquetés, plus ou moins contus et désorganisés, léduits souvent à une sorte de frange membraneuse trèslaince; circonstance qui ne se présente jamais au même degré, même dans les plaies par arrachement de la matrice qui n'ont cependant pas la régularité des bords de la perforation simple déterminée par l'opération aborlive. Lorsque la mort n'a pas suivi de près la blessure de l'utérus, la forme

78 ÉTUUI'; MÉDlCO-l.ÉGAl.E SUIS i/a VOUTEMEKT.

de la solution de continuité change ; en même temps (ju'elic s'élargit, les bords s'inliltrent de pus et se détruisent par place comme par une sorte de travail d'ulcération ; ou même par la gangrène du tissu qui a été traversé par l'instrument vulnérant. On ne confondra pas ces caractères évidemment secondaires avec ces cas de ramollissement gangréneux dans lesquels une ouverture à bords irréguliers, ramollis, fait communiquer la cavité utérine avec un foyer purulent (] ).

Résumé comparatif des signes des perforations et des ruptures spontanées de la matrice. — Si nous cherchons à résumer en une sorte de parallèle les caractères et les signes comparatifs des deux espèces de lésions, nous croyons pouvoir avancer les propositions suivantes :

1° Les perforations par manœuvres abortives se produisent, comme d'ailleurs toute espèce d'avortement, à une époque peu avancée de la grossesse, époque à laquelle précisément les ruptures spontanées sont, sinon absolument impossibles, au moins d'une excessive rareté.

2° Si les déchirures de la matrice par manœuvre abortive ont lieu au moment du travail de la délivrance, au ter me ou à une époque voisine du terme, elles se présentent dans des conditions de bonne conformation du bassin, d'intégrité du tissu de l'utérus, de liberté des voies que doit parcourir le produit de la conception, de présentation régulière et de dimensions normales de l'enfant, qui excluent la possibilité des ruptures spontanées.

3° La perforation criminelle ne s'accompagne jamais des désordres extérieurs qui caractérisent les lésions utérines consécutives à des coups, à des chutes, à des blessures accidentelles ou autres qui peuvent atteindre la matrice à travers les parois abdominales.

4" La perforation de la matrice par un instrument intr/oduit

(1) Observation recueillie par llussoii. {Bulletin de la Société anatomiqne, l. M, p. 45.)

DES l'KItFOUATlONS DE LA MATiUCE. 70

pour provoquer ravorteuiciit, si elle révèle lu violeucc, n'implique pas toujours l'inipéritie d'une main non exercée ; la texture de l'organe, niodiliée par la gestation, pouvant favoriser la pénétration de l'instrument à travers les parois de l'utérus.

5" Le moment précis oii a lieu la perforation est moins facile à déterminer que celui où se fait la rupture spontanée, surtout quand il s'agit d'un avortement pratiqué dans les premiers mois de la grossesse , les effets immédiats de la blessure de la matrice pouvant se réduire à la douleur, à une hémorrhagie peu abondante, et les effets secondaires, c'est-à-dire l'inflammation de la matrice et du péritoine qui se terminera par la mort, pouvant durer plus ou moins longtemps, c'està-dire de deux à trois ou huit jours.

6° Les déchirures qui résultent d'un arrachement criminel, opéré à la fin de la grossesse et pendant le travail, pourront se révéler, au contraire, de la même manière que la rupture spontanée, par l'acuïté poignante de la douleur, la syncope, la décomposition des traits, l'hémorrhagie foudroyante et la mort rapide. Mais tous ces signes pourront faire défaut : on en trouverait un plus constant et non moins caractéristique dans l'interruption du travail commencé et dans l'ascension brusque de la tête du fœtus déjà engagée, qui, du détroit inférieur, peut remonter jusqu'au-dessus du détroit supérieur ou même disparaître tout à fait, si, comme on le voit souvent, l'enfant a passé dans la cavité du ventre par la déchirure de la matrice.

T Les perforations criminelles n'affectent pas, eu égard à leur siège, la constance des ruptures spontanées qui s'observent surtout vers les angles et sur les bords de la matrice; ou à l'insertion du vagin vers le col : elles peuvent traverser les parois de l'ulérus presque dans tous les points et en atteindre même le fond.

8" L'étendue et les dimensions des perforations produites

80 ÉTUUH MÉUICO-LKGAJ.K SUlî lAvvoUTKMliM'.

par les manœuvres abortives n'atteignent pas ordinairement celles qu'offrent les ruptures spontanées ; elles ne présentent pas non plus la même irrégularité de contour, à moins qu'elles ne constituent des déchirures et des mutilations par arrachement. Elles reproduisent en général assez exactement la forme et les dimensions de l'instrument à l'aide duquel elles ont été faites ; il faut seulement tenir compte de l'agrandissement et de la déformation qu'elles peuvent subir sous l'influence du travail inflammatoire et de la suppuration ulcéreuse qui se développe dans le point où le tissu utérin a été traversé ou déchiré.

X. Des constatations médico-légales qui ont pour objet le produit de la conception.

Tous les auteurs sont unanimes à proclamer l'importance des recherches qui doivent porter sur le produit de la conception dans les affaires d'avortement. Mais la plupart donnent à ces recherches une très-fausse direction et n'en précisent ni le sens ni les limites. J'ai signalé déjà au commencement de ce mémoire, la doctrine erronée dans laquelle se rencontrent à la fois Orfila, Devergie, Briand et Chaudé. Je ne puis comprendre que l'on conseille de procéder, à l'égard du fœtus expulsé par le fait d'un avortement, de la même manière que pour le nouveau-né qui meurt victime d'un infanticide. En quoi la justice a-t-elle besoin de savoir si les blessures qui, dans les opérations abortives, ont pu atteindre le fœtus l'ont atteint vivant ou mort? Et dans quel but l'expert ira-t-il audevant d'une semblable question en soumettant les poumons du fœtus à des expériences docimasiques? Quelque étrange que m'ait paru cette doctrine, professée par des autorités si compétentes, elle m'a longtemps arrêté; mais plus j'y ai réfléchi, plus je me suis affermi dans la conviction qu'il n'y avait là (ju'une confusion tout à fait inexplicable entre des faits d'un

EXAMEN DU TUODUIT EXPULSÉ. 8i

ordre tout dilTérent. N'arrive-t-il pas, en effet, dans le plus m-and nombre des affaires d'avortement que l'avorton n'est pas retrouvé; et voit-on pour cela que les poursuites perdent leur caractère et les recherches médico-légales leur but? L'examen du fœtus peut fournir un élément de plus à la découverte de la vérité, mais il n'en est pas ici comme de l'infanticide où l'absence du corps de l'enfant annule toute possibihté de recherche et de poursuite. Je n'hésite donc pas à repousser formellement cette assimilation et à dire, contrairement à la proposition d'Orfila et aux préceptes de M. Devergic, qu'il n'y a pas heu de faire sur l'avorton les mêmes recherches que sur le nouveau-né qui périt par infanticide.

La chose capitale, dans l'examen du produit de conception expulsé prématurément par suite de manœuvres criminelles, est de rechercher, après la constatation de la nature de ce produit, si son corps ou ses débris portent des traces appréciables de ces manœuvres. Il n'est jamais utile de savoir s'il était vivant au moment où a été pratiquée l'opération. Si dans certains cas il peut être bon de constater l'état de vie même après l'expulsion, c'est tout à fait secondairement et dans le but par exemple d'étabhr, comme l'a fait très-heureusement Ollivier d'Angers dans la consultation que j'ai déjà citée, que la persistance de la vie chez un fœtus pendant six heures après son expulsion, excluait l'idée d'une action lente et progressive de la cause abortive, et se conciliait, au contraire, très -bien avec l'idée d'une provocation directe par simple rupture des membranes sans lésion du fœtus. La recherche de l'âge du produit expulsé sur laquelle insistent longuement les auteurs, n'a pas une utilité plus directe, car elle ne peut fournir qu'une notion accessoire sinon tout à fait insignifiante. Si l'on admet, en effet, comme je ne balance pas à penser qu'on doit le faire, que le crime d'avortement est constitué par l'expulsion provoquée prématurément du produit de la conception, on doit comprendre combien peu il importe

TAKDIEU, AVORT. 6

que celui-ci soit plus ou moins développé. Tout au plus verrat-on dans ce fait un caractère qui pourra servir à contrôler certains points de l'enquête ou certaines allégations de la femme. Ce qui offrira, au contraire, beaucoup plus d'intérêt, c'est de fixer autant que possible, comme on doit d'ailleurs toujours le faire dans tous les cas de mort violente, l'époque à laquelle remonte la mort du fœtus ; ce qui ne veut pas dire qu'il faille rechercher s'il était mort quand il a été atteint par des instruments vulnérants , mais ce qui peut servir à combattre des assertions qui tendraient à attribuer la mort et l'expulsion à des causes autres que les manœuvres abortives, ainsi que j'en ai cité un exemple. Tels sont, à mon sens, les principes qui doivent guider l'expert dans les constatations qui portent sur le produit de la conception.

On a vu que l'œuf n'était pas toujours intéressé dans les opérations qui ont pour but de provoquer l'avortement. Aussi peut-il arriver qu'on le retrouve intact dans la matrice, même lorsque celle-ci est blessée. D'autrefois les membranes seront plus ou moins largement ouvertes, et on pourra les trouver décollées dans une étendue plus ou moins considérable, circonstance, qui, si elle coïncidait avec une faible dilatation du col utérin, conduirait, suivant une observation fort judicieuse de M. Devergie, à exclure l'idée d'un travail spontané d'expulsion du fœtus , et s'expliquerait au contraire très-facilement par l'introduction d'un agent mécanique dans l'intérieur de la matrice. Lorsque les manœuvres ont été moins mesurées, on peut ne trouver dans l'utérus que des débris de fœtus en partie dilacérés , mais dont la présence est la plus sûre preuve des violences abortives.

Si le fœtus a été expulsé complètement ^t retrouvé, on doit, ainsi que je l'ai dit, rechercher s'il porte des traces de blessures, et à quelle époque peut remonter sa mort. Il est beaucoup plus rare de trouver des lésions sur le corps du fœtus que sur la matrice. Cependant, dans quelques cas, on découvre