MOYENS DE RECONNAÎTRE QUE

l’enfant EST NÉ VIVANT.

du fait qu’il a si bien établi de la nature purement physique et nullement vitale de la dessiccation du cordon. J’ai été assez heureux en effet pour rencontrer un cas d’infanticide dans lequel le cordon a présenté des caractères tout à fait décisifs.

Le fait s’est produit aux Batignolles il y a quelques années. Une jeune personne placée dans de bonnes conditions de famille était devenue mère, et avec la complicité présumée des parents, l’enfant avait été étouffé immédiatement après sa naissance, puis enveloppé et enfermé dans une boite hermétiquement close que l’on avait placée dans un placard confinant au tuyau d’un calorifère par conséquent dans un endroit chaud et sec. Au bout de huit jours la boîte avait été emportée et enfouie dans un champ. C’est là que dès le lendemain la justice informée retrouvait le cadavre. Chargé d’en faire l’examen, je trouvai le cordon coupé très-près du placenta, et par conséquent dans presque toute sa longueur, Il était desséché et formait un ruban aplati, parcheminé, rayé de noir par les vaisseaux ombilicaux que la transparence du tissu laissait voir. Mais vers le milieu de la longueur une portion du cordon, 5 à 6 centimètres environ, qui s’était trouvée engagée sous quelque partie du corps, avait échappé à la dessiccation et se trouvait dans les conditions les plus opposées, c’est-à-dire gonflée, ramollie, de couleur verdâtre, en voie de décomposition putride.

Ainsi sur le même enfant, le cordon ombilical en partie desséché, en partie mou et putréfié : est-il une preuve plus convaincante de l’erreur de Billard, et ce seul fait n’eûtil pas suffi pour le détromper lui-même? Il demeure désormais constant que les changements qui s’opèrent dans le cordon chez le nouveau-né ne sont à aucun degré la conséquence d’un acte vital et dépendent uniquement des conditions physiques de température et d’humidité dans lesquelles

le corps se sera trouvé placé. L’expérience et l’observation ne laissent subsister à cet égard aucun cloute.

Mais il est un autre phénomène d'une bien autre valeur et qui, lui,, est bien réellement vital ; c’est le travail d’élimination qui aboutit à la chute du cordon, et qui, commençant peu de temps après la naissance, dure plusieurs jours et peut être facilement suivi. Personne ne conteste que ce soit là l’un des meilleurs indices sur lesquels l’expert puisse se fonder pour établir qu’un enfant a survécu pendant un certain temps au moment où il est né. Aussi n’y a-t-il absolument aucun compte à tenir du fait fort difficile à comprendre et à admettre que M. Devergie dit avoir vu, à savoiig la plilegmasie du pourtour du cordon chez un mort-né. 11 y a là très-certainement une erreur d’observation, ou tout au moins d’interprétation, car si à la rigueur quelque maladie du fœtus, une péritonite par exemple, peut avoir amené l’inflammation de la partie abdominale aux environs du cordon, cette lésion n’a rien de comparable avec l’inflammation éliminatrice du cordon.

C’est bien en réalité par un travail inflammatoire qui s’établit au niveau de l’anneau cutané qui entoure le cordon à son insertion abdominale que s’opère l’élimination et la chute de cet appendice fœtal inutile au nouveau-né. Cette inflammation est plus ou moins vive, elle forme une aréole rouge plus ou moins étendue et un sillon plus ou moins profond autour du cordon, détermine un suintement séropurulent plus ou moins abondant, et finit par amener la chute du cordon. L’époque à laquelle tombe le cordon n’est pas absolument fixe. La plupart des auteurs la placent du quatrième au cinquième jour, et les observations les plus récentes consignées dans une bonne thèse de M. le docteur Théas (1), qui a puisé ses observations à la cli-

(1) A. Théas, De quelques considérations sur le cordon ombilical, thèse île Paris, 1864, n° 138.

nique et dans les leçons de M. le professeur Depaul, confirment cette donnée. En réunissant aux chiffres contenus dans ce travail, ceux que M. Bouchaud (1) a recueillis de son côté avec le concours de madame Alliot, sage-femme en chef de la Maternité de Paris, en tenant compte de l’heure de la naissance et de l’heure à laquelle est tombé le cordon, je réunis un total de 153 cas dans lesquels la chute du cordon a eu lieu.

Le 2e jour dans 5 cas.

Le 3e — 22 —

Le 4e — 36 —

Le 5e — 47 —

Le 6e — 31 —

Le 7e jour dans 9 cas.

Le 8e ' — 3 —

Le 9e — 2 —

Le 10e — 2 —

Ce tableau donne comme on le voit, comme le terme le plus habituel auquel se détache le cordon le cinquième jour, puis dans l’ordre de fréquence le quatrième, le sixième et le troisième, ce qui ne permet pas d'admettre, au moins pour notre pays, la proposition de l’Allemand Winckel (2) qui prétend que chez la moitié des enfants la chute du cordon a lieu le troisième jour, chez un quart le quatrième. Il est vrai que Gasper donne le même chiffre que les observateurs français et fixe la chute du cordon du quatrième au sixième jour après la naissance.

Quant aux causes qui font varier l’époque où elle a lieu, M. Théas a établi d’une manière positive que la chute du cordon est d’autant plus prompte que l’enfant est plus gros, plus pesant et plus vigoureux, elle est au contraire retardée quand l’enfant est petit, grêle et faible. En effet, dans l’un des cas consignés au tableau qui précède et où le cordon ne s’est détaché que le dixième jour, époque exceptionnellement tardive, il s’agissait d’un enfant pris à l’infirmerie

(1) Boucliaud, thèse citée , p. 29.

(2) Union médicale, 1863.

de la Maternité, né avant terme, faible et mal alimenté. M. le professeur Depaul, qui a comparé la rapidité de la chute du cordon avec le poids des nouveau-nés, a constaté que le temps écoulé entre la naissance et la chute du cordon est en général plus considérable chez les enfants qui pèsent seulement de 2 à 3 kilogrammes, que chez ceux qui pèsent de 3 à k kilogrammes. M. Théas nous donne pour les premiers une moyenne de six jours et deux heures, et pour les seconds une moyenne de quatre jours et deux heures.

Le cordon ombilical en se détachant laisse une petite plaie qui présente pendant quelques jours une suppuration ou un léger suintement et qui tarde plus ou moins longtemps à se fermer et dont la cicatrisation n’est ordinairement complète qu’à la fin de la seconde semaine. Il n’est pas inutile de signaler à l’attention de l’expert une cause d’erreur qui n’a pas toujours été évitée et dont j’ai vu pour ma part plus d’un exemple. Dans certains cas, le cordon a été violemment arraché ou s’est détaché par le fait de la putréfaction, précisément [au niveau de son insertion abdominale; et au premier abord l’absence du cordon, la perte de substance et la dépression au niveau de l’ombilic pourraient faire croire à la chute naturelle du cordon, et par conséquent à une prolongation de la vie, alors que l’on n’a sous les yeux qu’un enfant tué immédiatement après sa naissance ou meme mort-né. L’examen attentif de la perte de substance permettra le plus souvent d’éviter toute confusion, car on ne retrouvera pas, .dans le cas d’arrachement, la suppuration qui accompagne et suit la chute du cordon. Mais la putréfaction peut rendre la chose moins claire et laisser subsister des doutes. Le plus sûr est de poursuivre ses recherches jusque dans les vaisseaux ombilicaux qui présentent, plusieurs jours après la naissance, des modifications que l’on ne trouvera pas dans le cas d’arrachement immédiat.

En effet, je ne me suis occupé jusqu’ici que de la portion extra-abdominale de l’appareil ombilical, mais des changements non moins importants s’observent dans la portion intra-abdominale. Très-nettement indiqués par M. le docteur Lorain (1), ils ont fait l’objet d’une étude fort intéressante et très-complète de la part de M. le professeur Ch. Robin. Je cite textuellement la partie qui se rapporte à ce que l’on peut appeler la première phase des métamorphoses de l’appareil ombilical, la seule qui intéresse notre sujet.

a II se passe, après la chute du cordon, un phénomène qui porte sur les artères, sur la veine ombilicale, ainsi que sur l’ouraque, et dont la connaissance domine l’interprétation des dispositions anatomiques qui lui succèdent. Ce phénomène est la rétraction des conduits qui aboutissent à l’ombilic après que la portion extra-abdominale, ayant cessé de vivre, s’est détachée de la portion intra-abdominale, au niveau même de l’anneau ombilical. Elle s’opère de haut en bas pour les deux artères et le cordon de l’ouraque, de bas en haut pour la veine. Cette rétraction est telle que le bout des artères primitivement engagé dans l’ombilic, et décrit comme y restant attaché, se voit plus tard sur les côtés de la vessie, plus haut ou plus bas que son sommet, au-dessous, au-dessus ou au niveau de l’arcade pubienne, à une distance de l’ombilic qui varie, suivant les sujets et suivant les âges, de 5 à là centimètres.

a Parmi les nombreux auteurs que j’ai consultés, le seul qui ait observé quelques-uns de ces faits chez les jeunes enfants est M. P. Lorain. Sa remarquable thèse, que son importance a fait passer entre les mains de tous les savants, renferme en effet les passages suivants qui

(1) P. Lorain, thèse citée, p. 62.

(2) Ch. Robin, Mémoire sur la rétraction des vaisseaux ombilicaux et sur l'appareil ligamenteux gui leur succède ( Mémoires de V Académie de médecine. Paris, 1858).

semblent se rapporter surtout aux artères, et qui ont passé inaperçus, ce semble, jusqu’à présent: « Bientôt on les voit (les vaisseaux ombilicaux) se détacher par une sorte d’ulcération de cet anneau fibreux, puis ils descendent et glissent dans leur gaine, qui seule les maintiendra désormais en rapport avec l’anneau ombilical. Leur extrémité déchirée se roule en forme de tube effilé fermé à la lampe. Ainsi clos, absolument bouché par des caillots qui deviennent de plus en plus denses, petits, filiformes, et dont ils suivent la rétraction, ils finissent par devenir des ligaments incapables de donner passage au sang. Ce n’est guère qu’au bout de quinze jours ou de trois semaines que les vaisseaux abandonnent ainsi l’anneau ombilical, quelquefois plus tard ; mais toute trace du travail réparateur n’a absolument disparu qu’au bout de douze ou de quinze mois. »

» En examinant la veine ombilicale, on voit que son extrémité se trouve dans le ligament péritonéal dit suspenseur du foie, à une distance de l’ombilic qui varie de 3 à 10 centimètres chez l’adulte.

» La rétraction commence de cinq à dix jours, quelquefois vingt jours, après la chute du cordon; elle est généralement terminée à la fin de la première année de la vie ; mais il n’est pas rare de trouver les artères au niveau du sommet de la vessie dès la fin du deuxième mois. La valeur de ces dates n’est valable qu'à quelques jours près, car je n’ai pu étudier que les sujets apportés à l’École pratique ; mais j’ai observé toutes les phases du phénomène depuis 5 millimètres de rétraction jusqu’à 1, 2, 3, à, 5 centimètres successivement et au delà.

» La rétraction s’opère avant que le bout des artères et de la veine soit cicatrisé et le canal des vaisseaux oblitéré. Les lèvres de l’extrémité de ces conduits sont rapprochées l’une de l’autre, de sorte que le bout des vaisseaux en voie de rétraction est mousse, sans rétrécissement ni gonflement

9à MOYENS DE RECONNAÎTRE QUE L’ENFANT EST NÉ VIVANT.

notables. Les artères surtout (et la veine également, mais moins) sont contractées de manière à rendre leur canal filiforme. On y trouve le plus souvent un peu de sang tant que la cicatrisation n’est pas opérée, ainsi qu’un petit caillot effilé aux deux bouts, près de l’extrémité coupée du vaisseau; caillot qui devient gris, noirâtre, bleuâtre, à mesure qu'il s’atrophie. La cicatrisation oblitérante du bout de la veine est achevée avant la fin du premier mois, et même parfois au bout de quinze jours ou de trois semaines. Celle des artères lui est postérieure de huit à dix jours environ. »

Signes tirés de l'oblitération des ouvertures fœtales. — - La disposition des organes de la circulation propre à la vie fœtale se modifie nécessairement après la naissance pour se mettre en harmonie avec la (nouvelle direction que le changement de milieu et la respiration impriment au cours du sang. Le canal veineux, le canal artériel, le trou dé Dotal, s’oblitèrent en effet successivement du dixième au quinzième jour. 11 ne faut pas toutefois s'attacher trop étroitement à cette limite. Ces ouvertures et ces voies de communication persistent quelquefois beaucoup plus longtemps et même jusque dans l’âge adulte. Ce sont là d’ailleurs des recherches trop minutieuses et trop longues, et les résultats n’en sont pas assez certains pour qu’il y ait lieu de les introduire dans la pratique.

Signes tirés de V évacuation du méconium. — J’en dirai autant de l’évacuation du méconium qui est tout à fait considérée comme ne s’opérant qu’après la naissance et ne se terminant que vers le quatrième jour. Si les choses se passent ainsi le plus ordinairement, il s’en faut qu’elles soient assez constantes pour servir à prouver que l’enfant a vécu un certain temps après être venu au monde et à déterminer ce temps d’une façon quelque peu précise. J’ai déjà eu l’occasion de citer l’observation très-positive à cet égard de M. le docteur Bineau, de Saumur, qui a trouvé le gros

intestin absolument vide chez un nouveau-né à terme, étouffé presque aussitôt après sa naissance ; et je m’avais pas hésité en répondant à l’avis que ce confrère distingué mie faisait l’honneur de me demander, à déclarer ce signe trèsmauvais et très-incertain. Les raisons du reste en sont faciles à donner. D’une part, en effet, la quantité de méconium qui se forme pendant la vie intra-utérine est très-variahle et peut être trop peu considérable pour que l’évacuation en soit constatée et se prolonge durant quelques jours. D’un

autre côté, le méconium peut être rendu en grande partie avant la naissance et souiller par son mélange le liquide amniotique. Enfin diverses causes mécaniques ou autres peuvent accélérer l’évacuation du méconium et enlever toute signification à la limite qu'on assigne d’ordinaire à sa présence.

Signes tirés des progrès de V ossification. — Nous retrouvons des signes plus importants et d’une valeur réelle pour la solution de la question qui nous occupe dans les progrès de l’ossification durant les premiers temps qui suivent la naissance.

C’est surtout le point osseux épiphysaire des fémurs qui nous a déjà si utilement servi à déterminer le fait de la naissance à terme, et qui par son accroissement rapide et régulier permet encore de mesurer aussi exactement le temps qui s’est écoulé depuis le terme des neuf mois de vie intra-utérine. Ollivier d’Angers a donné les dimensions exactes de ce point osseux relevées sur cinquante enfants depuis le premier jour jusqu’à un an .

A terme. . . de 1 à 2 et A millimètres sur 5 millimètres.

De 13 à 20 jours. . . .

sur 5

Au delà de 20 jours . .

sur 5

— 8 mois. .

sur 5

— 9 mois. .

sur 12

— 11 mois. .

sur 13

11 ne faut pas prendre à la lettre ces indications, car les

dimensions du point osseux de l’extrémité inférieure du fémur varient suivant la constitution du nouveau-né et suivant la forme des os. Mais ce qui est certain c'est que ce noyau osseux va en s’accroissant, et que lorsqu’il dépasse dans son plus grand diamètre 5 ou 6 millimètres, on est en droit de conclure que l’enfant né à terme a vécu plusieurs jours après sa naissance. C’est la conclusion à laquelle est arrivé de son côté Casper qui a fait des recherches spéciales et fort étendues sur ce point. Pour les questions d’infanticide, il n’est d’ailleurs pas besoin de suivre les progrès du point osseux au delà de 7 à 8 millimètres.

Résumé des signes propres à établir combien de temps un enfant nouveau-né a vécu après sa naissance. • — Si nous résumons les signes qui viennent d’ètre passés en revue et si nous cherchons à en donner une sorte d’échelle d'après leur ordre de succession, nous pouvons mesurer assez exactement le temps qui s’est écoulé depuis la naissance du nouveau-né, c’est-à-dire la durée de la vie extra-utérine. Je ne me sers pour dresser le tableau suivant que des signes auxquels j'ai reconnu quelque valeur.

De quelques minutes à

quelques heures Déplétion de l’estomac par un liquide spu-

meux et formation d’un caillot dans les vaisseaux du cordon.

Après six heures Oblitération des artères ombilicales.

Après le 1er jour Commencement du travail d’élimination

du cordon.

Après le 2e jour Commencement de l’exfoliation de l’épi-

derme.

Après le 4e jour Chute du cordon.

Du 6° au 10e jour Oblitération des ouvertures fœtales.

Après le 1 0e jour Accroissement des dimensions du point

osseux épiphysaire des fémurs au delà de 5 à 6 millimètres de diamètre.

Nous avons atteint et même dépassé la limite au delà de laquelle l’enfant cessera certainement d’être considéré comme nouveau-né, et les signes qui viennent d'être indi-

qués suffisent et au delà à fournir la solution des questions que soulève l’infanticide.

A ce point de vue, on me permettra d’insister de nouveau en terminant sur l’importance capitale que j’attache à l’examen de l'estomac et à celui des vaisseaux ombilicaux. Ce sont les signes qui s’y rapportent que l’on aura lieu de mettre le plus souvent à profit, car ils appartiennent à la période durant laquelle s’accomplit le plus souvent le meurtre du nouveau-né, celle qui suit de plus près la naissance.

A. TARDIEU. — Infanticide.