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Bernarp, chez les enfants vivant en contact avec leurs parents tuberculeux, la morbidité est de 60 % et la mortalité de 4o %.

La consultation de nourrissons sans service social donnerait une mortalité de 7,6 %.

Il reste en présence au bas de la liste deux sortes d’institutions qui obtiennent des résultats équivalents quoiqu'elles emploient deux formules d’action entièrement différentes. Nous voulons parler du dispensaire d'hygiène sociale (du genre de ceux de l'Ecole de Puériculture) et du centre de placement familial surveillé. Le premier laisse l'enfant dans son milieu social plus ou moins défavorable, mais étend sur lui l’action tutélaire de ses médecins et de son service social. Le second soustrait l’enfant à son ambiance de misère et substitue aux soins, plus ou moins compétents d’une mère ignorante, un élevage scientifique, mais artificiel.

Chacune de ces institutions présente des avantages particuliers que nous devons examiner.

Le centre de placement familial est ainsi appelé parce que les enfants sont confiés à des familles situées à proximité d’un dispensaire d'hygiène sociale pourvu d'une infirmière-visiteuse et fonctionnant parfois comme consultation de nourrissons. La nourriture (lait ou bouillie) est préparée au dispensaire, suivant les préceptes de l'hygiène et distribuée aux éleveurs qui n’ont plus qu'à la donner aux bébés. Ceux-ci sont journellement surveillés par l'infirmière et examinés à intervalles rapprochés par le médecin. Ils sont en outre placés dans des

conditions de lieu, de climat et d'habitation qu'on ne

saurait trouver en ville. Cet incontestable avantage et. la surveillance compensent en partie les dangers de a séparation et de l'élevage artificiel. Il n'est pas contestable que, lorsque des nécessités sociales obligent une mère à s'éloigner de son enfant, c’est vers le placement familial qu'il faut aiguillonner ce dernier, Mais les résultats de ce mode d'élevage ne doivent pas être appréciés uniquement d'après le taux brut de mortalité. Les centres ne prennent pas les enfants dès la naissance, (les dangers seraient alors beaucoup plus grands pour le bébé), mais seulement sous certaines conditions d'âge et de santé fixées à l’avance, de telle sorte que le taux brut publié répond simplement à un certain mode de fonctionnement. On ne saurait dire, d’après les statistiques, | que le placement familial abaisse la mortalité à 3 ou 4 % ou du moins, il reste à le démontrer. Quand les enfants sont pris sans sélection et à n'importe quel âge, comme c'est le cas des enfants assistés (enfants abandonnés par leur mère à l’Assistance publique) l’action conjuguée de la pouponnière, nécessaire pour mettre en train l’allaitement artificiel, et du centre de placement laisse encore un déchet de 9.22 % (Louis Mourier).

Aussi le dispensaire d'hygiène sociale, secondé par des œuvres de secours, nous semble être la réalisation la plus souhaitable pour lutter contre la mortalité infantile.

Nous avons parlé dans le chapître précédent du fonctionnement d’une pareille institution.

Quel est le rendement réel de l’action médico-sociale qu'elle déploie ? Nous avions dit plus haut que les dis-

pensaires de l'Ecole de Puériculture ont obtenu, en 1926,

un cœæfficient de mortalité de 4,4 % pour les enfants de première année et de 2,92 % pour les enfants de o à 3 ans.

Malheureusement ce taux brut est peu significatif à cause des difficultés insurmontables que l’on rencontre pour établir des statistiques correctes, dans une institution qui enregistre un mouvement constant d'enfants de conditions très variées. Les dispensaires d'hygiène, en effet, accueillent tous les enfants qui se présentent, jusqu’à une limite d'âge qui est de trois ans. Ces enfants sont d’abord de constitution très inégale ; sous le rapport de l’âge, ils peuvent aussi être très divers : les uns viennent dès la première année, les autres dans la 2°, la 3 année ; ceux qui sont du même âge s'inscrivent à une époque plus ou moins éloignée de la naissance ; ceux qui présentent les mêmes conditions d'inscription sont dans la suite plus ou moins assidus à la visite et par conséquent suivis de façon très différente. Les statistiques d'ensemble englobent nécessairement tous ces éléments disparates, et malgré la rectification qui consiste à sérier les enfants en groupes d’âges, elles n’ont pas de signification précise, en raison des nombreux facteurs variables qu'il serait d’ailleurs difficile d'éliminer. Les mêmes difficultés se retrouvent quand ïl s’agit d'établir les statistiques de décès. Le taux brut de mortalité calculé d’après ces documents n’a, par suite, que peu de valeur, parce qu'il est impossible de dire à quelle catégorie d'enfants il s'applique.

Aussi, cherchant à établir des statistiques correctes,

avons-nous renoncé à considérer l’ensemble des enfants

qui sont inscrits dans nos dispensaires. Nous n'avons retenu qu'un petit nombre d’entre eux, ceux qui ont été vus peu de temps après leur naissance et qui ont été suivis jusqu'à leur décès ou pendant toute la durée de leur âge réel. Ceux-là seuls sont comparables entre eux et ont subi pleinement l’action du dispensaire. Le cœfficient de décès qu’on obtient parmi eux caractérise, par suite, le rendement réel de l’œuvre considérée. Etudiant ce rendement pour les dispensaires de l'Ecole de Puériculture en 1926, nous avons été amené à éliminer tous les enfants, tant vivants que décédés, ne répondant pas aux conditions que nous venons d’énoncer.

Sur les 70 décès, nous n'avons retenu que

12 décès de o à 1 11 décès de 1 à 3 ans

soit au total : 23 décès de o à 3 Parmi les vivants contemporains des précédents, nous n'avons retenu que ceux qui, inscrits dès la naissance (ou plutôt à 15 jours de la naissance) ont encore été

suivis au 31 décembre 1926.

Sur les 1025 inscrits en 1924, nous avons retenu 145 (enfants de 2 à 3 ans).

Sur les 1063 inscrits en 1925, nous avons retenu 280 (enfants de 1 à 2 ans).

Sur les 987 inscrits en 1926, nous avons retenu 313 (enfants de o à 1 an).

Soit au total 738 (enfants de o à 3 ans).

Pour calculer le taux de décès, nous avons appliqué la

formule employée pour la détermination, dans un pays,

du taux de mortalité de 1° année par rapport aux nais-

sances vivantes, à savoir

Décès de moins d’un an x 1.000

= taux pour mille Naissances de l’année

Nous l’appliquons de la façon suivante pour la mortalité

de 1° année :

Décès de moins d’un an x 100 12 x 100 mn nm SD 0,0 0.

Inscrits nés dans l’année 313

Pour les décès des trois premières années

Décès de 0 à 3 ans x 100 23 x 100 nm SOI 0, 0, Inscrits de 0 à 3 ans (au 81 décembre) 758

Le déchet réel d'une action médico-sociale, telle que celle déployée par les dispensaires de l'Ecole de Puériculture est donc représenté par une mortalité de 3,6 % pour la première année et 3,12 % pour les trois premières années. Or cette action s'exerce sur des enfants pris sans sélection préalable, avec les tares et les hérédités qu'ils peuvent présenter. On a réalisé des conditions pour ainsi dire expériméntales, telles que les enfants surveillés sont absolument comparables, comme état initial et conditions d’existence, aux enfants du même milieu social mais non surveillés. On a donc dans les taux moyens de la mortalité infantile publiés dans les statistiques officielles des termes de comparaison indiscutables pour juger de l'effet de la surveillance. En ce qui concerne la première année, les dispensaires de l'Ecole

de Puériculture ont obtenu en 1926, une mortalité de

3,6 %. Dans la même année, la mortalité infantile moyenne est de 9,75 % pour toute la France ou 13,3 % pour la Seine (1). Il ressort clairement par le rapprochement des chiffres que la mortalité des enfants surveillés

Ant 3,6 ou les 9,79 13,3

ou le 1/4 de la mortalité des enfants non surveillés. L’es-

n'est plus que les soit globalement le 1/3

timation est plutôt faible, car on sait que la mortalité des milieux pauvres dépasse, d’après les statistiques antérieures, à l'extension des œuvres sociales, 20 % (voir plus haut la mortalité des agglomérations industrielles et des centres urbains). On peut donc affirmer que la protection réalisée par un dispensaire d'hygiène sociale, agissant de concert avec des œuvres de secours, réduit au

moins les 3/4 des décès d’enfants.

D. — Déductions tirées de l’étude des facteurs

médico-sociaux de la mortalité infantile

L'étude analytique des cas de décès nous a appris que les facteurs sociaux jouent un rôle considérable dans la mortalité infantile des classes pauvres de la société. Ces

25 1/ facteurs figurent en effet pour — en 1926 et — en 1927

70 43 des décès d'enfants médicalement surveillés et même so-

(1) La mortalité infantile de Paris en 1926 est de 97,8, mais elle est faussée en ce sens que beaucoup d’enfants sont envoyés en nourrice.

Une statistique rectifiée a remené à peu près le taux de Paris à celui de la Seine,

cialement assistés. D'autres méthodes statistiques ont abouti aux mêmes constatations. Ces méthodes consistent à sérier les enfants en différentes catégories : enfants de la classe pauvre, enfants de la classe aisée, enfants dont les parents travaillent, enfants séparés, abandonnés, enfants nourris au biberon etc... On fait abstraction de toutes les causes de mort pour n’en retenir qu’une seule ; on cherche en un mot le « taux spécifique » de décès par rapport à cette cause. L'élévation constante de ce taux, quand apparaît un facteur social défavorable, démontre évident l'influence du milieu et des conditions d’existence sur la mortalité infantile. Mais dans toute mortalité, il y a des facteurs pathologiques inévitables. Comment dès lors apprécier le rôle exact des facteurs sociaux ? Nous avons cherché à le faire par une étude analytique, mais la comparaison des statistiques peut aussi donner certaines indications à cet égard, à la condition toutefois d’avoir des statistiques comparables entre elles. Nous prendrons les chiffres donnés par chaque auteur : ComBE (voir plus haut) indique que sur 100 enfants des classes intellectuelles, il en meurt 11, et sur 100 des classes ouvrières, il y a 20 décès. Supposons que les 11 décès de la classe supérieure soient tous inévitables, ce qui n'est pas très loin de la vérité, les 100 enfants pauvres, placés dans les mêmes conditions hygièniques ne devraient pas donner davantage de déchet. Les 9 décès qu'ils présentent en plus pourraient donc être attribués à la pau-

vreté. Les facteurs sociaux causent dont les — des décès

d’après les statistiques de Comge. D’après d’autres auteurs

(RoBERTSON), il représenteraient les — de la mortalité.

Nous ne voulons pas donner aux statistiques plus de précisions qu'elles n'en comportent. Les facteurs morbides ou sociaux varient d’un moment à l’autre même pour une seule catégorie d'enfants. L'étude des moyennes, tirées d’un grand nombre de statistiques peut seule donner quelques probabilités. Nous pouvons néanmoins tirer, du rapprochement que nous avons fait des chiffres, cette conclusion, à savoir que dans les milieux pauvres, la misère et l'ignorance causent autant, sinon plus, de décès que les causes pathologiques. La lutte, pour être efficace, doit s'organiser en conséquence. C'est la raison d'être de l’action médico-sociale des dispensaires, dont nous avons trouvé le type à l'Ecole de Puériculture de la

Faculté de médecine de Paris.

L'action conjuguée de cette institution, des diverses œuvres de secours et des mesures législatives a-t-elle diminué dans toute la mesure du possible la mortalité infantile ? Il suffit de voir les tableaux (voir Chap. 1°) que nous avons dressés pour se rendre compte que même chez les enfants régulièrement surveillés, il subsiste des facteurs « évitables » de décès. Les conditions défavorables d'existence des enfants peuvent et doivent être améliorées par la réalisation intégrale d’un programme déjà tracé : lutte contre le taudis, amélioration de l'hygiène générale et surtout urbaine, extension de la prévoyance et de l'assistance sociales, de façon à

assurer à la femme son droit au repos pendant la matér-

Mean

nité, à l'enfant son droit au sein et aux soins maternels ; développement de l'instruction et de l'éducation hygiénique de la mère. Toutes ces mesures, appliquées dans une humanité meilleure, doivent faire disparaître ces facteurs navrants de déchéance que constituent la misère et l'ignorance. Les causes anténatales, et au premier plan la syphilis, seront aussi efficacement combattues par les mêmes moyens et par la lutte antivénérienne. Quand il sera possible, ainsi que le réclame le Pr. Couvelaire, de placer toutes les femmes dans les conditions normales de vie hygiénique, de surveillance médicale et d'assistance obstétricale, nous ne devrions plus voir naître, en si grand nombre, ces êtres fragiles, « inaptes à la vie » qui chargent encore si lourdement nos statistiques. Contre la tuberculose qui provoque — des victimes parmi nos enfants, nous avons les espoirs peut-être bien fondés de la vaccination par le B. C. G. et les œuvres de prophylaxie qui ont déjà fourni leurs preuves, telle que l’œuvre de placement familial des tout-petits tuberculeux du Pr. Léon Bernard. Les possibilités d'avenir sont grandes quand on songe que ces trois ordres de causes éminemment réductibles figurent dans nos statistiques pour les — des décès, sans compter d’autres facteurs que ue | l'on peut également combattre efficacement. Nous estimons que par une action médico-sociale élargie, énergi-

que et persévérante, la mortalité observée dans les dis-

ONE +: ee

pensaires (3,6 %) peut-être diminuée de moitié, c’est-àdire ramenée à 1 ou 2 %.

En conclusion de ce chapitre, nous dirons que le dispensaire d'hygiène sociale du type de ceux de l'Ecole de Puériculture, abaisse la mortalité de première année

à 3,6 % et qu'il est susceptible de l’abaisser à 1 ou 2 %.