Gazette des hôpitaux, 1862, n

malades ne distinguent que les gros caractères, et ils peuvent se conduire facilement. L’affection une fois enrayée, ils ne voient ni éclairs, ni feux de couleur et d’intensité diverses, contrairement à ce qui arrive dans une atrophie progressive. Nous ne parlons point ici des atrophies consécutives aux tumeurs cérébrales, où l’atrophie et la désorganisation de l’appareil nerveux visuel progressent toujours et amènent par conséquent de temps à autres des symptômes de photopsies de plus en plus accentués. Le champ visuel est ordinairement rétréci. Les couleurs sont presque toujours facilement distinguées, toutes les fois que l’acuité de la vision est conservée. Les pupilles restent souvent très— dilatées et ne se contractent pas facilement sous l’impression de la lumière.

§ 111. — Atrophie de la papille excavée dans les affections cérébrales.

Les vaisseaux centraux, avons-nous dit, conservent le volume et la disposition normales dans une atrophie progressive de la papille; les artères et les veines se répandent régulièrement en haut et en bas et se bifurquent comme dans l’état physiologique. Le processus atrophique n’a par conséquent aucune influence visible sur les vaisseaux centraux. La même chose doit nécessairement avoir lieu dans le cas où l’atrophie progressive est sur le point de se déclarer dans un nerf optique dont la papille présente une excavation physiologique. Dans cette dernière anomalie, la veine et l’artère centrales forment des crochets en descendant dans l’excavation.

L’atrophie progressive peut se déclarer dans ces papilles excavées; et comme ce processus morbide ne produit point de changement dans la direction des vaisseaux, il s’ensuit naturellement que la papille conservera, durant toute la marche de l’atrophie, sa forme excavée. Nous aurons alors une forme particulière d’atrophie excavée de la papille, que l’on pourrait facilement confondre avec une excavation glaucomateuse. Mais l’absence du bord aigu de l’excavation, ainsi que celle de l’image de la lame criblée au fond rendra le diagnostic plus facile, surtout si l’on ne peut produire la pulsation artérielle à l’aide d’une pression légère sur le globe de l’œil.

Cette forme est, comme on voit, une simple variété de l’atrophie progressive et ne présente, à part les signes ophthalmoscopiques indiqués, rien d’anormal.

Telles sont les trois différentes formes d’atrophie de la papille que l’on observe dans les affections cérébrales; mais elles peuvent se rencontrer dans les maladies purement oculaires; de même qu’il y a des formes particulières d’atrophie du nerf optique qui ne se montrent point dans les affections cérébrales, et que nous devons pourtant étudier, dans le but de faciliter le diagnostic différentiel.

§ IV. — Atrophie et excavation glaucomateuse de la papille.

Sous l’influence de la pression interne qu’exerçent les milieux de l’ceil augmentés de volume, le nerf optique est fortement refoulé en arrière; il en résulte une excavation de la papille avec atrophie consécutive de ses fibres.

Les caractères de cette excavation sont très-manifestes ; on peut les résumer de la manière suivante :

a. La papille du nerf optique est d’un blanc nacré, souvent avec un cercle grisâtre au milieu, qui provient de l’ombre projetée par les bords de l’excavation.

b. On remarque toujours les doubles contours de la papille. Le contour extérieur correspond à la limite sclérotico-choroïdienne du nerf optique, et le contour intérieur aux bords de l’excavation.

c. La disposition des vaisseaux est très-caractéristique ; deux branches veineuses en haut et autant en bas arrivent sans modification jusqu’au contour intérieur de la papille ; en s’enfonçant dans l’excavation, elles forment des crochets et disparaissent sur une certaine étendue, puis reparaissent dans un autre point plus rapproché du bord interne et du centre. L’artère centrale suit la môme marche ; mais on la distingue plus facilement à la surface de la papille, précisément à cause de sa position plus superficielle.

d. La pulsation artificielle ou spontanée s’observe dans la partie de l’artère centrale qui traverse la papille.

e. La lame criblée est très-distendue et refoulée; elle se présente assez distinctement sur le fond excavé de la papille.

f. Près du bord externe de la papille, on remarque ordinairement une atrophie choroïdienne qui se perd insensiblement sur le fond rouge de l’œil. Elle pourrait être facilement confondue avec le staphylôme postérieur. Mais, dans ce dernier, les bords de la partie atrophiée tranchent nettement sur le tissu choroïdien normal, tandis que dans un glaucome les bords de la tache atrophique se perdent insensiblement.

g. L’existence d’autres signes de glaucome, tels que arcs-enciel autour d’une flamme de bougie, névralgies ciliaires, dureté de l’œil, dilatation et immobilité de la pupille, etc., peut compléter le diagnostic.

Cette excavation amène à la longue une atrophie complète des fibres nerveuses et une amaurose. Très-souvent pourtant, il y a diminution notable et rétrécissement du champ visuel périphérique avec conservation de la vision centrale, au point que les malades peuvent lire les nos 3 ou k de l’échelle de Jaeger. A la clinique de M. Desmarres père, nous avons vu une malade atteinte d’une excavation glaucomateuse chronique ; son champ visuel était rétréci à tel point qu’il ne s’étendait que sur un espace de 3 centimètres de large sur 7 cent, de long. Elle lisait pourtant n° h Jaeger, mais il lui était impossible de se conduire toute seule.

En général, l’excavation de la papille pathologique se montrera toutes les fois qu’il y aura une pression intra oculaire exagérée, par exemple dans un glaucome ou une hydrophthalmie ; dans ces cas, la sclérotique, au lieu de se distendre, opposera une trop grande résistance, et toute la pression sera concentrée sur le nerf optique. Une papille atrophiée primitivement par une cause quelconque peut devenir excavée par suite d’une pression interne exagérée. C’est ainsi que nous avons observé une excavation glaucomateuse des plus prononcées dans les yeux d’un malade atteint depuis l’enfance d’une rétinite pigmentaire et d’une atrophie de la papille. Dansces conditions, l’excision de l’iris a fait disparaître l’excavation

el a ramené l’œil à son état antérieur1. Ce fait prouve suffisamment que l’excavation glaucomateuse, ainsi que l’atrophie de la papille qui s’ensuit, est simplement le résultat d’une pression interne de l’œil considérablement augmentée, et qu’elle ne dépend point d’un processus morbide quelconque inhérent au nerf optique lui-même, opinion soutenue pendant longtemps par Wenzel, Weller, Walther et, il y a quelques années encore, par M. Stellwag von Carion.

§ V. — Atrophie de la papille consécutive à une rétinite pigmentaire.

Larétinite pigmentaire est une affection caractérisée par l’apparition de taches pigmentaires noires dans l’épaisseur de la rétine, depuis l’ora serrala où débute ce processus jusqu’au pourtour du nerf optique. On trouve ordinairement près de la partie équatoriale du fond de l’œil des taches irrégulières, souvent filiformes, longeant les vaisseaux et se réunissant les unes aux autres pour former un véritable tilet noir. Ces taches se développent de plus en plus, s’avancent vers la papille, toujours en longeant les vaisseaux, et apparaissent quelquefois sur la papille elle-même.

En même temps que cette transgression (qu’on nous permette cette expression) du pigment de la choroïde dans la rétine et le long des vaisseaux, il se déclare une atrophie des vaisseaux et principalement des artères, dont les parois s’épaississent et dont le calibre se rétrécit singulièrement. Cette altération des vaisseaux est principalement appréciable sur la papille du nerf optique, qui s’atrophie progressivement et prend un cachet tout particulier qu’on ne peut confondre avec aucune autre forme d’atrophie.

o. Vue à l’ophthalmoscope, cette papille est ordinairement blanche, atrophiée; mais elle conserve très-souvent une teinte rosée bien marquée. Cette teinte rosée tient à ce que les vaisseaux capillaires cérébraux du nerf optique ne sont pas atrophiés.

b. Les vaisseaux centraux, tout au contraire, sont sensiblement diminués de volume, et ne se présentent que comme de petites raies rosées excessivement minces, souvent ne dépassant pas le volume

1. Annales d’ocul., tome XLVIII, novembre et décembre 1862, p. 269.

d’un cheveu. Leurs branches collatérales subissent les mêmes altérations .

c. Les contours de la papille ne sont jamais bien tranchés; un léger voile blanchâtre est étendu sur ses bords et sur une certaine surface de la partie voisine de la rétine.

d. MM. Donders et Liebreich ont observé des taches pigmentaires sur la papille elle-même. On trouve fréquemment du pigment au voisinage du nerf optique.

e. M. Donders1 admet le développement spontané du pigment dans la membrane nerveuse, ce qui nous paraît très-peu probable. Nos recherches personnelles, ainsi que celles de MM. Millier et Schwaigger, nous permettent d’attribuer ce processus à un ramollissement chronique de la rétine amenant l’infiltration du pigment choroïdien désorganisé.

§ VI. — Atrophie de la papille dans les irido-choroïdites.

Les irido-choroïdites peuvent se déclarer sous l’influence de diverses causes : tantôt un traumatisme dans le cercle ciliaire; tantôt un abaissement du cristallin, occasionnent une inflammation de la membrane vasculaire de l’œil et la perte de la vue ; souvent cette affection est consécutive à un décollement rétinien; ou bien, enfin, elle se développe sous l’influence de causes constitutionnelles, rhumatismales, scrofuleuses, etc.

Dans toutes ces diverses formes d’irido-choroïdite, il peut se déclarer une atrophie de la papille et de la rétine ; mais cette atrophie a les mêmes caractères que les autres atrophies, si ce n’est que les vaisseaux centraux sont diminués de volume. Ainsi, en 1862, autorisé par le chirurgien en chef de l’Hôtel des Invalides à examiner les yeux des aveugles, nous en avons rencontré beaucoup qui avaient perdu la vue à la suite d’un abaissement de la cataracte. Nous avons toujours constaté une atrophie de la papille avec diminution des vaisseaux. centraux ; le pigment était aussi très-souvent infiltré dans diverses parties de la rétine. Quelquefois, on trouvait en outre quel-

1. Archiv y. Graefe u Donders. Bd. I, A. i r, p. 107 et Bd. III, A. i p. 139.

ques exsudations blanches. Chez un malade opéré par abaissement, il y a vingt-trois ans, nous avons trouvé une atrophie de la papille avec une tumeur d’un blanc grisâtre, située derrière et en bas de l’iris; ce n’était évidemment autre chose que le cristallin déprimé et adhérent.

Chez une jeune fille atteinte d’une irido-choroïdite et dont la maladie peut être attribuée à une aménorrhée, nous avons trouvé la papille atrophiée et le champ visuel rétréci ; mais ce qui est trèsremarquable, c’est qu’une seule branche, fortement dilatée, arrive sur la papille; toutes les autres s’arrêtent à différents points sur la rétine; une, entre autres, est fortement engorgée et s’arrête brusquement à un diamètre de la papille. Évidemment, il y a là une interruption de la circulation sanguine de retour, interruption causée par des coagulums qui bouchent le calibre des veines; de là, la stase sanguine, l’irido-choroïdite et l’atrophie consécutive de la papille.

§ Vil. — Atrophie de la papille dans des staphylômes postérieurs.

Il arrive quelquefois que la vue se perd progressivement chez les personnes myopes, dont les yeux sont atteints d’un fort degré de staphylôme postérieur; c’est l’atrophie de la papille qui survient. (Voir l’atlas de M. Liebreich, tabl. III, flg. 7.)

Dans ces cas, qui ne sont pourtant pas fréquents, la papille et le staphylôme postérieur se confondent, à tel point qu’il est très-difficile de retrouver leurs limites réciproques. Une tache blanche, plus ou moins grande, se présente au milieu du fond de l’œil; elle esttrèsirrégulière, mais à contours ordinairement bien tranchés. Cette tache, d’un blanc nacré, luisante et réfléchissant fortement la lumière, s’observe dans l’endroit d’où partent les vaisseaux rétiniens. La tache blanche est due au staphylôme postérieur et à l’atrophie de la choroïde. Quant à la sclérotique^, son épaisseur, au lieu d’avoir diminué, s’est au contraire augmentée, par suite de la longue durée de l’inflammation. 11 y a alors une véritable sclérite avec épaississement considérable de la membrane fibreuse de l’œil ; ce processus amène

une rétraction du tissu fibreux au pourtour du nerf optique, comprime ce dernier et produit consécutivement son atrophie. A en juger par le passage suivant, ce phénomène a déjà été signalé ou plutôt prévu par Guérin : « La sclérotique peut, par son « épaississement, inflammatoire ou séreux, placé dans la partie « qui entoure le nerf optique, le comprimer et le paralyser en « toutou en partie1. » L’ophthalmoscope a confirmé cette assertion de l’oculiste lyonnais.

La blancheur remarquable de la papille, dont on ne distingue que les vaisseaux, et le staphylôme qui l’entoure, permettent de différencier facilement cette forme d’atrophie.

§ Vlll. — Atrophie congénitale et héréditaire de la papille

Les auteurs anciens et modernes ont signalé l’existence de l’amaurose congénitale et héréditaire. Dans l’une et l’autre forme, l’ophthalmoscope permet de constater diverses modifications.

I! arrive que des enfants viennent au monde avec une vue faible ou complètement nulle. On s’aperçoit, de cette infirmité, lorsqu’on remarque que l’enfant ne fait aucune attention à la lumière et ne s’en amuse point, contrairement à ce qui a lieu pour tous ceux qui ont de bons yeux. Mackenzie2 dit que ces enfants recouvrent la vue assez rapidement , même avant la fin de la première année. Dans les cas rapportés par cet habile praticien, il y avait probablement une anesthésie rétinienne sans aucun changement apparent dans la rétine ni dans le nerf optique, comme il nous est arrivé d’en observer un exemple; celte anesthésie revient avec l’àge par suite de l’action de la lumière sur la rétine; mais nous avouons que ces cas sont excessivement rares. Il est plus fréquent d’observer des amauroses congénitales avec désordres apparents dans le nerf optique. Ce sont les atrophies de la papille qu’on y remarque le plus communément. Elles sont de deux formes : ou progressives, à contours tranchés, dans les hydrocéphales par exemple ; ou à con-

1. Guérin, Traité sur les maladies des yeux. Lyon, 1769, p. 255.