Archiv f. Ophth., v. Graefe, B. VI, A. n, p

veut des taches blanches, à contours irréguliers frangés ; on les voit. en grande quantité dans les apoplexies albuminuriques et plus rarement dans celles qui reconnaissent une autre cause. Dans les apo- t plexies de la macula, nous avons vu souvent les infiltrations vétà'-Je-fe^à JH'Cn»oor» s'étendre depuis le point apoplectique jusqu'à la papille. Ce sont des exsudations séreuses ou plastiques qui disparaissent dans le courant de la maladie, bien avant la résorption du sang.

Dans les vaisseaux qui se trouvent au voisinage de l'apoplexie, on remarque quelques changements : Il y a une interruption dans le trajet du vaisseau injecté, ses parois sont aplaties, principalement à son extrémité centrale qui se rend à la papille. Il y a des cas clans lesquels la papille est parsemée de petites taches rouges microscopiques, qui donnent un aspect maculé à cette partie du nerf optique, et que M. Follin compare à ce qu'on a appelé dans les maladies cérébrales le sablé hémorrhagiqae.

En examinant attentivement ces taches sanguines par le procédé de l'image droite, on reconnaît l'endroit du vaisseau rompu; dans ce point, il est ordinairement aplati et se laisse difficilement reconnaître sur une certaine étendue, puis il reparaît de nouveau, mais plus pâle et plus fin. Quelquefois, la partie des vaisseaux se trouvant au delà de l'apoplexie s'atrophie et se présente comme un vaisseau 'blanc, se ramifiant régulièrement jusqu'à X'ora serrala. Les artères seules subissent cette transformation dans les cas où elles se vident par suite d'un processus athéromateux ou d'une rupture d'un anévrisme.

Nous avons publié (Gaz. des hop., 1861, n° 68) un cas de ce genre. Nous croyons utile de reproduire, en l'abrégeant, la description que nous avons donnée : La papille du nerf optique était atrophiée, blanche, avec le centre un peu grisâtre. Les vaisseaux centraux étaient sensiblement diminués de volume. Dans la partie supérieure et externe (image renversée), on voyait un épanchement de sang A, figure ci-contre, sur le trajet de l'artère, et une tache exsudative à côté. A partir de cette tache apparaissait un vaisseau blanc B qui avait la forme, la direction et le volume d'une artère ramifiée; c'était une artère atrophiée.

L'atlas de M. Liebreich contient quelques exemples du même

genre. Quelquefois les vaisseaux qui sont rompus se trouvent bordés par des exsudations blanches oblongues.

Les épanchements peuvent occuper les différentes parties de la rétine ; ils peuvent être disséminés sur une grande partie de cette membrane, mais rarement ils atteignent., l'ora serrata. Quant au

point d'élection, nous pouvons dire que la macula est sujette aux apoplexies vingt fois sur cent, et la papille dix fois. Les recherches statistiques établissent aussi que sur 100 malades, il y en a au moins 50 dont les deux yeux sont frappés d'apoplexie. Sur ce nombre, on compte 20 albuminuriques, 10 cas d'affections cérébrales ; les autres se rapportent aux maladies du cœur ou autres causes générales. Les épanchements sanguins qui dépendent des affections cérébrales, cardiaques ou de l'albuminurie, sont trèsgraves ; de même, les apoplexies de la macula sont plus dangereuses que les autres, à cause des désordres qu'elles produisent dans la couche des cellules ganglionnaires et des bâtonnets; il résulte de là que sur un nombre donné d'apoplexies rétiniennes, deux tiers des cas ont plus ou moins de gravité. En faisant le pronostic, il faudra donc se tenir sur la réserve et chercher avant tout à déterminer soigneusement le siège et la cause de la maladie.

Les signes fonctionnels ne sont jamais constants et n'ont à eux seuls qu'une valeur relative; mais ils peuvent contribuer au diagnostic différentiel dans les cas douteux. Le malade perd subite-

Galezowski. 5

ment la vue sans aucun symptôme précurseur. Cette perte n'est jamais complète, tantôt la vision centrale seule est abolie quand l'apoplexie est dans la macula-, tantôt il n'y a qu'un affaiblissement général de la vue, tous les objets se présentent voilés par un brouillard gris épais ; souvent ils paraissent rouges, bruns ou violets. Le trouble n'est d'habitude que partiel et limité à une seule partie du champ visuel, mais cette abolition n'est pas semblable à celle qui se produit dans un décollement, ce qui permet de faire le diagnostic sans ophthalmoscope. La présence des quatre phosphènes est aussi un signe quipermetde distinguer une apoplexie d'un décollement ; car, dans cette dernière affection, le phosphène correspondant à la partie décollée de la rétine manque.

Causes. — Les apoplexies se développent ordinairement sous l'influence des maladies du cœur, de la suppression ou des irrégularités des menstrues, d'une suppression d'écoulement hémorrhoïdal , quelquefois d'efforts pour soulever un fardeau, de coups reçus à la tête, etc. Dans tous ces cas, la maladie est presque toujours uni-oculaire.

Parmi les affections générales de l'organisme, nous devons signaler, comme cause des apoplexies de la rétine, l'albuminurie, les maladies du cœur et celles du cerveau, et enfin quelquefois la polyurie et l'hémorrhaphylie; alors l'apoplexie est binoculaire.

11 y a quelques années, nous avons pu examiner, grâce à l'obligeance de M. le professeur Trousseau, un malade de son service atteint d'une hémorrhaphylie avec perte de connaissance, coma et autres symptômes cérébraux. L'exploration ophthalmoscopique, faite en présence de M. le docteur Dumontpallier, chef de clinique, nous a dévoilé l'existence de larges taches rouges apoplectiques sur les deux papilles et la rétine. Dans un cas de polyurie très-avancée, nous avons trouvé aussi des apoplexies ; mais elles étaient moins nombreuses que dans les autres affections générales.

M. Follin a observé les hémorrhagies rétiniennes dans la cachexie cancéreuse, principalement vers sa fin; toutefois, il n'a pu découvrir concurremment des productions cancéreuses dans la rétine1. Nous avons rencontré des apoplexies dans des rétinites

1. Mémoires et comptes rendus de la Société biologique, 1862, IVe Vol., 3e série.

syphilitiques et dans des tumeurs fibro-plastiques du nerf optique.

Diagnostic différentiel. — La difficulté du diagnostic d'une apoplexie rétinienne peut dépendre d'un trouble du corps vitré. Nous recommandons dans ces cas de faire l'examen le matin, avant que le malade soit levé et avant que le corps vitré se soit troublé par suite des mouvements de l'œil.

Les taches apoplectiques de la rétine ne pourraient être confondues avec celles de la choroïde : ces dernières sont toujours et presque exclusivement situées vers Yora serrala et elles ont une direction transversale; celles de la rétine sont, au contraire, situées de préférence près de la papille, et conservent une direction analogue à celle des vaisseaux rétiniens. Dans les affections rétiniennes, la papille est ordinairement trouble ou congestionnée, tandis que cela n'a pas lieu dans les affections choroïdiennes.

Les différences entre l'hémorrhagie albuminurique et celle qui accompagne les affections cérébrales sont parfois difficiles à saisir, et, pour le praticien, il est important de savoir les définir.

Yoici en quelques mots les signes qui caractérisent ces deux formes :

1° L'apoplexie albuminurique existe ordinairement dans les deux yeux à la fois et elle se déclare lentement; dans une affection cérébrale, les deux yeux sont aussi le plus souvent pris, mais la maladie de la rétine se déclare toujours brusquement;

2° A l'origine de l'affection albuminurique, la papille n'est pas sensiblement troublée, et toute l'affection se trouve disséminée autour d'elle; dans une affection cérébrale, les plus grands désordres existent dans le nerf optique et dans les parties avoisinantes; le reste de la rétine est sain ;

o° Dans l'albuminurie, les vaisseaux de la papille et ceux de la rétine ne sont pas sensiblement engorgés; ils sont, au contraire, variqueux, tortueux et fortement injectés dans des affections cérébrales ;

!x° Les épanchements sanguins sont d'une forme irrégulière, quand ils sont dus aux affections cérébrales, tandis que les taches albuminuriques sont le plus souvent linéaires, striées ;

5° L'absence des taches graisseuses est excessivement rare dans la rétinite albuminurique ; tandis que c'est à peine si nous les avons trouvées deux fois sur 100 dans les affections cérébrales.

Marche et terminaison. — Débutant en général brusquement, cette maladie cède ordinairement assez lentement, comme toutes les autres apoplexies. Sa durée est très-variable; rarement inférieure à deux mois, elle se prolonge communément pendant six ou huit mois, jusqu'à un an et au delà, surtout s'il y a en même temps des flocons dans le corps vitré. Les apoplexies albuminuriques disparaissent plus difficilement, et sont remplacées par des taches exsudatives qui les masquent. Dans les affections cérébrales , les apoplexies ne sont que symptomatiques d'une autre affection et ne peuvent par conséquent disparaître, tant que subsiste la cause qui les a produites. Lorsque la maladie est due à une dysménorrhée, à des hémorrhoïdes ou à d'autres causes accidentelles, elle peut guérir; mais il restera pendant très-longtemps une prédisposition aux récidives.

Le pronostic dépend donc tout à fait de la nature de l'affection et aussi en partie de la position et de l'étendue de l'hémorrhagie. M. Desmarres père1 a dit avec raison que l'épanchement sanguin est plus dangereux dans la macula que dans toute autre partie de la rétine; là, en effet, un petit épancheraient peut abolir à jamais la vision centrale, tandis que des collections sanguines très-abondantes ailleurs l'affaiblissent souvent à peine. Cette terminaison fatale des apoplexies de la macula est due aux destructions que subissent les couches ganglionnaires et celle des bâtonnets, destruction qui se produit presque invariablement à cause de la ténuité considérable de la rétine dans cet endroit.

Les apoplexies de la papille n'ont par elles-mêmes aucune influence sur la vision, à moins de complications inflammatoires du nerf optique dans des affections cérébrales.

Traitement. — Les émissions sanguines locales sont inefficaces dans les apoplexies simples et idiopathiques. C'est plutôt aux applications de compresses d'eau froide et de glace sur les yeux, qu'on devra avoir recours. En outre, il faudra rechercher la cause de l'af-