ATROPHIE DE LA PAPILLE DU NERF OPTIQUE

§ I. — Atrophie progressive de la papille.

(Fig. n° 5, planche coloriée.)

L'atrophie de la papille est cet état dans lequel l'extrémité intraoculaire du nerf optique se transforme lentement et progressivement en un disque blanc nacré ou blanc grisâtre. La nutrition capillaire du nerf optique a complètement cessé, ce qui explique la disparition de cette teinte rosée caractéristique qui dénote la vie de la substance nerveuse.

Avec l'oblitération des vaisseaux capillaires dans le nerf, les fonctions de ce dernier ne peuvent plus s'accomplir; les fibres nerveuses, se transformant en tissu graisseux ou cellulaire, ne peuvent plus transporter les impressions lumineuses au sensorium commune; la vue s'affaiblit de plus en plus, et bientôt une cécité complète se déclare. C'est V amaarose cérébrale ou la goulte sereine des anciens, schwarze staar des Allemands, cécité nerveuse ou anésthésie optique de Romberg.

Le point de départ de cette terrible affection est toujours éloigné dans le cerveau, le cervelet ou la moelle épinière; elle marche de proche en proche, d'une fibre à l'autre, et ne s'arrête que lorsqu'elle a complètement détruit l'appareil sensible de la vision.

Voici à quels signes ophthalmoscopiques et fonctionnels on peut reconnaître cette maladie :

a. Coloration de la papille atrophiée. — Un des changements les plus caractéristiques que subit la papille atrophiée consiste dans la

coloration blanche, nacrée, crayeuse, réfléchissant fortement la lumière. Quand l'atrophie est complète, cette coloration blanche est uniforme, quelquefois tirant sur le bleu ou le gris. Le réseau de la lame criblée qui, à l'état normal, se voit ordinairement au centre de la papille, disparaît totalement (fig. 5 de la planche Coloriée).

Si l'on observe l'atrophie à son origine, alors qu'une moitié seulement de la papille est atteinte, on remarque un contraste frappant entre la couleur de la moitié qui correspond à la partie atrophiée et celle de la partie encore saine, rosée et vasculaire.

b. Les contours de la papille atrophiée se montrent fortement tranchés sur le fond rouge de l'œil ; ses limites sont nettement accusées, et ses bords se détachent franchement : on ne remarque pas à sa circonférence ces demi-tons d'un blanc rougeâtre que l'on constate dans l'état normal. Quelquefois on observe près du bord externe (image droite) un second contour formant une zone semi-circulaire, qui dépend delà limite choroïdienne du trou à travers lequel passe le nerf optique. Ce contour peut devenir un peu plus distinct et s'étendre davantage, mais ce n'est pas un fait constant. On le rencontre le plus souvent chez les sujets âgés, où la choroïde, en s'atrophiant, laisse entrevoir une plus grande surface de la sclérotique.

c. La [orme de la papille n'accuse aucun changement pathologique; elle s'atrophie en conservant en général sa configuration normale. Ainsi, dans la majorité des cas, elle est ovale comme la papille physiologique, le grand diamètre se trouvant disposé verticalement. Si elle était ronde avant la maladie, elle conservera cette même configuration dans une atrophie. Souvent on remarque sur la circonférence de la papille atrophiée des échancrures à bords bien tranchés attribuées par quelques observateurs à l'affection atrophique du nerf. Nous sommes d'un avis contraire et nous pouvons affirmer que les échancrures, lorsqu'on les rencontre dans une papille atrophiée, existaient à coup sûr avant la maladie et constituaient une sorte d'anomalie \ Une atrophie simple de la papille

1. Nous avons observé les yeux d'un malade atteint d'atrophie de la papille droite d'abord; dans l'espace de deux semaines, la papille gauche, qui était saine auparavant et présentait une échancrure bien marquée à sa circonférence, s'est aussi atrophiée en conservant cette échancrure.

ne présente pas d'échancrure, à moins qu'elle ne soit due à une névrite optique, et alors elle a d'autres caractères, que nous exposerons plus loin.

d. Grandeur de la papille atrophiée. — Nous avons indiqué à l'aide de quels moyens il est possible de déterminer la grandeur de la papille.

Les dimensions d'une papille atrophiée sont les mêmes qu'à l'état normal ; ou, s'il y a quelque différence, elle est si peu marquée, qu'il n'y a pas besoin de s'en occuper. On comprend facilement que le trou sclérotical ne pouvant pas se réduire, il faut que les fibres nerveuses saines, atrophiées ou modifiées par une dégénérescence quelconque, le remplissent complètement.

e. Vaisseaux de la papille. — L'état du système vasculaire de la papille peut aider considérablement au diagnostic de la maladie qui nous occupe. Si elle existe, il y a atrophie et disparition de tous les capillaires, notamment de tous ceux qui établissent une communication intime entre le système circulatoire du cerveau et de la rétine, vaisseaux que nous avons appelés vaisseaux cérébraux de la papille. C'est ce réseau fin et presque microscopique qui donne une teinte rosée à la papille, et sa disparition coïncide avec le ton blanc nacré du nerf optique. L'artère et la veine centrales, au contraire, conservent dans cet état le même volume et la même direction qu'à l'état normal; les branches latérales de la papille sont en grande partie atrophiées et il n'en reste que deux ou trois, comme l'indique la fig. n° 5.

Ce que nous venons de dire suffit pour montrer qu'il n'est pas nécessaire de chercher l'explication de l'atrophie progressive dans la diminution des vaisseaux centraux qui restent, quoi qu'on en ait dit, complètement intacts. L'absence des vaisseaux capillaires indique seule, d'une manière certaine, l'existence de l'affection. Si l'on veut bien se reporter à la fig. 5 de notre planche coloriée, on pourra y voir la conservation des vaisseaux centraux et de quelques branches horizontale coïncidant avec la disparition des vaisseaux capillaires; c'est pourquoi la papille apparaît si blanche.

Le même état de la papille se rencontre dans les deux yeux, toutes les fois que l'atrophie est due à une cause cérébrale. Toute-

fois, l'affection peut so déclarer dans les deux yeux à des époques souvent très-éloignées, et il arrive morne qu'un nerf est pris d'atrophie progressive, tandis que l'autre est atteint beaucoup plus tard

et subitement, par suite d'une névrite optique. Nous citerons le fait suivant :

Observation Pe. — Un malade de la salle Sainte-Marthe à l'Hôtel-Dieu (service de M. Laugier) perdit l'œil droit au commencement de l'année courante ; il avait une atrophie de la papille; l'œil gauche, au contraire, s'est perdu subitement quatre mois plus tard, et nous avons pu constater, en présence de M. Guyon, suppléant de M. Laugier, une névrite optique des plus caractéristiques, que nous attribuons à une tumeur de la base du crâne.

La papille du nerf optique est la seule partie du fond de l'œil qui présente des désordres marqués; la rétine conserve son aspect normal, malgré la part considérable qu'elle prend à cet état morbide. Elle s'atrophie aussi sans rien perdre de sa transparence. La choroïde et les milieux réfringents restent ordinairement sans aucun changement.

f. Les signes fonctionnels de l'atrophie de la papille sont ceux de l'amblyopie et de l'amaurose cérébrale. La démarche du malade a quelque chose de caractéristique. Il tient la tête haute et les yeux dirigés vers le ciel, comme s'il y cherchait la lumière qui lui fait défaut. Le regard est vague, ce qui vient de ce qu'il ne fixe aucun objet et dirige ses yeux en face de lui comme pour regarder au loin. Quelquefois, il y a un nystagmus, principalement si l'affection a mis beaucoup de temps à se développer.

g. La pupille présente des changements très-variés qui, bien qu'en rapport avec l'état du nerf optique, n'ont pourtant de valeur que dans des cas particuliers Ainsi, le plus souvent elle est peu mobile et irrégulière, mais de la largeur normale; dans d'autres cas, elle est fortement contractée et constitue ce qu'on appelle le myosis, fréquent dans l'ataxie locomotrice. La dilatation de la pupille n'est pas fréquente dans une atrophie progressive simple ; nous ne l'avons constatée que deux fois sur cent, mais elle est au contraire trèscommune dans une excavation glaucomateuse, une névrite optique ou une atrophie consécutive.

h. Le début de l'affection est ordinairement lent, et le malade s'aperçoit que sa vue s'affaiblit petit à petit, et baisse progressivement pendant des mois et des années.

î. Le malade cesse d'abord de distinguer les caractères fins; plus tard il éprouve de la difficulté pour lire les grosses lettres ; puis il perd la faculté de se conduire, enfin toute perception lumineuse disparaît. Nous avons remarqué que les malades atteints d'une atrophie de la papille cessent dès le début de distinguer les caractères n° 15 de l'échelle de Jaeger.

k. Au début, leur champ visuel n'est point diminué, dans la majorité des cas ; avec le progrès de la maladie, le champ périphérique se rétrécit dans un sens seulement ou en totalité. Ordinairement, c'est le champ supérieur et interne qui se perd le premier.

I. Nous avons souvent observé que, tandis que l'atrophie de la papille d'un œil était très-avancée, l'autre œil pouvait lire pendant plusieurs mois les caractères les plus fins, malgré la diminution du champ visuel périphérique. Les signes d'hémiopie se rencontrent plus souvent dans les cas d'amblyopies brusques et sans désordres matériels apparents. H y a alors ou une atrophie commençante sans caractères bien positifs ; ou bien, c'est une affection dont le siège est très-éloigné, dans les tubercules quadrijumeaux, le cervelet ou d'autres parties.

m. Parmi les symptômes physiologiques de l'atrophie de la papille, nous devons signaler diverses impressions fausses que reçoivent les malades. Ce sont des photopsi.es ou sensations lumineuses en forme d'éclairs, d'étincelles, d'étoiles brillantes et un scintillement pareil à celui produit par des flocons de neige ou des paillettes d'or; souvent même ce sont des feux de différentes couleurs, comparables à des feux d'artifice; des chrupsies qui font voiries objets entourés d'auréoles colorées de diverses façons; des scotômes ou mouches fixes, noires ou grises; un brouillard ordinairement blanc ou gris qui masque les objets; la cécité des couleurs, phénomène très-fréquent dans les atrophies de la papille : le plus souvent, ce sont le rouge, le violet, le bleu qui disparaissent les premiers. La perception du jaune se maintient le plus longtemps. La nijclalopie à un degré plus ou moins prononcé s'observe aussi dans l'atrophie

de la papille progressive. Enfin, la marche do la maladie plus ou moins lente, les antécédents de l'affection cérébrale on spinale, les douleurs de tête ou des extrémités, des crampes, des convulsions, des paralysies, tous ces signes peuvent contribuer à éclairer le diagnostic.

§ II. —Atrophie de la papille consécutive à la névrite optique.

(Fig. n° 6, planche coloriée.)

Une autre forme d'atrophie de la papille, tout à fait distincte de la précédente, est celle qui est caractérisée par les contours irréguliers, frangés, mal limités, du disque optique et accusant en même temps une coloration blanche plus marquée. C'est une atrophie de la papille avec sclérose des fibres nerveuses et du tissu cellulaire intertitiel.

Cet état ne se déclare jamais primitivement ; il est ordinairement consécutif à une infiltration œdémateuse du nerf optique occasionnée par une tumeur cérébrale de la base du crâne comprimant le chiasma ou les bandelettes optiques; ou bien à la méningite ou méningo-cérébrite basilaire.

La teinte de la papille infiltrée et œdémateuse est rouge jaumàtre ou d'un blanc sale; ses contours sont complètement cachés sous l'exsudation, les vaisseaux sont variqueux. Peu à peu, l'exsudation se résorbe, le nerf devient de plus en plus blanc ; ses capillaires s'atrophient; les vaisseaux centraux eux-mêmes s'amincissent, tout en conservant leur trajet tortueux ; l'atrophie de la papille est évidente. Les contours du disque optique, au lieu d'être bien tranchés, comme dans une atrophie simple, sont irréguliers et couverts en grande partie par l'exsudation organisée. Le trouble des bords de la papille a pour cause principale la dégénérescence et l'hypertrophie morbide de plusieurs fibres nerveuses, qui rendent les parties correspondantes tout à fait opaques. La papille n'a jamais une forme régulière; elle est le plus souvent ronde et plus grande qu'à l'état normal. Souvent, à côté d'elle, et au voisinage de la macula, on rencontre des exsudations blanches organisées, qui indiquent l'in-

flammation de la rétine existant à cette place concurremment avec la névrite optique. L'observation que nous avons publiée il y a quelques années dans les Annales d' oculistique en offre un exemple remarquable1. Quelquefois, ces exsudations se forment le long des vaisseaux (fig. 3, planche coloriée) et font croire à l'existence d'une rétinite albuminurique , principalement quand cette affection se montre dans les deux yeux et s'il y a quelques apoplexies. L'ensemble des symptômes et l'examen des urines peuvent seuls dissiper le doute.

L'atrophie de la papille consécutive à une névrite n'est pas toujours complète ; très-souvent, au contraire, nous avons vu des malades, complètement aveugles pendant la période aiguë, recouvrer jusqu'à un certain degré leurs fonctions visuelles et les conserver, quoique affaiblies, pendant tout le reste de leur vie. Les cas d'amélioration, et même de guéiïson, se sont présentés à notre observation dix fois sur trente ; quelques-uus de ces cas ont été publiés par nous dans la Gazette des hôpitaux 2.

On voit, d'après cette étude, que l'atrophie de la papille, consécutive à une névrite optique, diffère essentiellement de l'atrophie progressive. Son début et sa marche, les contours irréguliers de la papille et ses vaisseaux tortueux quoique amincis sont des signes presque constants qui permettent de faire le diagnostic de la maladie occasionnelle et par conséquent de juger si l'état morbide est enrayé ou en progression,

Signes fonctionnels. — En parlant de la névrite optique, nous nous sommes longuement étendu sur les symptômes fonctionnels de cette maladie; comme elle amène presque invariablement la forme d'atrophie que nous étudions, il est naturel que certains de ses symptômes se retrouvent ici, il arrive, en effet, d'observer que les malades ont la vue tout à fait perdue ; quelquefois pourtant ils la recouvrent plus ou moins. Nous avons une seule fois obtenu une guérison complète à l'aide du traitement antiphlogïstique, à ce point que le malade pouvait lire les caractères d'imprimerie très-fins, malgré la coloration blanche de la papille. Dans d'autres cas, les

] . Annales d'ocul. Bruxelles, t. XLIX, 1863, mars et avril, p. 119. ii. Gazette des hôpitaux, 1862, n° 147.

maiades ne distinguent que les gros caractères, el ils peuvent se conduire facilement. L'affection une fois enrayée, ils ne voient ni

éclairs, ni feux de couleur et d'intensité diverses, contrairement à ce qui arrive dans une atrophie progressive. Nous ne parlons point ici des atrophies consécutives aux tumeurs cérébrales, où l'atrophie et la désorganisation de l'appareil nerveux visuel progressent toujours et amènent par conséquent de temps à autres des symptômes de photopsies de plus en plus accentués. Le champ visuel est ordinairement rétréci. Les couleurs sont presque toujours facilement distinguées, toutes les fois que l'acuité de la vision est conservée. Les pupilles restent souvent très-dilatées et ne se contractent pas facilement sous l'impression de la lumière.

§ 111. — Atrophie de la papille excavée dans les affections cérébrales.

Les vaisseaux centraux, avons-nous dit, conservent le volume et la disposition normales dans une atrophie progressive de la papille ; les artères et les veines se répandent régulièrement en haut et en bas et se bifurquent comme dans l'état physiologique. Le processus atrophique n'a par conséquent aucune influence visible sur les vaisseaux centraux. La même chose doit nécessairement avoir lieu dans le cas où l'atrophie progressive est sur le point de se déclarer dans un nerf optique dont la papille présente une excavation physiologique. Dans cette dernière anomalie, la veine et l'artère centrales forment des crochets en descendant dans l'excavation.

L'atrophie progressive peut se déclarer dans ces papilles excavées; et comme ce processus morbide ne produit point de changement dans la direction des vaisseaux, il s'ensuit naturellement que la papille conservera, durant toute la marche de l'atrophie, sa forme excavée. Nous aurons alors une forme particulière d'atrophie excavée de la papille, que l'on pourrait facilement confondre avec une excavation gîaucomateuse. Mais l'absence du bord aigu de l'excavation, ainsi que celle de l'image de la lame criblée au fond rendra le diagnostic plus facile, surtout si l'on ne peut produire la pulsation artérielle à l'aide d'une pression légère sur le globe de l'œil.

Cette forme est, comme on voit, une simple variété de l'atrophie agressive et ne présente, à part les signes ophthalmoscopiques

pro

indiqués, rien d'anormal.

Telles sont les trois différentes formes d'atrophie de la papille que Ton observe dans les affections cérébrales ; mais elles peuvent se rencontrer dans les maladies purement oculaires; de même qu'il y a des formes particulières d'atrophie du nerf optique qui ne se montrent point dans les affections cérébrales, et que nous devons pourtant étudier, dans le but de faciliter le diagnostic différentiel.

§ IV. — Atrophie et excavation glaucomateuse de la papille.

Sous l'influence de la pression interne qu'exercent les milieux de l'œil augmentés de volume, le nerf optique est fortement refoulé en arrière; il en résulte une excavation de la papille avec atrophie consécutive de ses fibres.

Les caractères de cette excavation sont très-manifestes ; on peut les résumer de la manière suivante :

a. La papille du nerf optique est d'un blanc nacré, souvent' avec un cercle grisâtre au milieu, qui provient de l'ombre projetée par les bords de l'excavation.

b. On remarque toujours les doubles contours de la papille. Le contour extérieur correspond à la limite sclérotico-choruïdienne du nerf optique, et le contour intérieur aux bords de l'excavation.

c. La disposition des vaisseaux est très-caractéristique ; deux branches veineuses en haut et autant en bas arrivent sans modification jusqu'au contour intérieur de la papille ; en s' enfonçant dans l'excavation, elles forment des crochets et disparaissent sur une certaine étendue, puis reparaissent dans un autre point plus rapproché du bord interne et du centre. L'artère centrale suit la même marche ; mais on la distingue plus facilement à la surface de la papille, précisément à cause de sa position plus superficielle.

d. La pulsation artificielle ou spontanée s'observe dans la partie de l'artère centrale qui traverse la papille.

e. La lame criblée est très-distendue et refoulée; elle se présente assez distinctement sur le fond excavé de la papille.

f. Près du bord externe de la papille, on remarque ordinairement une atrophie choroïdienne qui se perd insensiblement sur le fond rouge de l'œil. Elle pourrait être facilement confondue avec le slaphylôme postérieur. Mais, dans ce dernier, les bords de la partie atrophiée tranchent nettement sur le tissu choroïdien normal, tandis que dans un glaucome les bords de la tache atrophique se perdent insensiblement.

g. L'existence d'autres signes de glaucome, tels que arcs-enciel autour d'une flamme de bougie, névralgies ciliaires, dureté de l'œil, dilatation et immobilité de la pupille, etc., peut compléter le diagnostic.

Cette excavation amène à la longue une atrophie complète des fibres nerveuses et une amaurose. Très-souvent pourtant, il y a diminution notable et rétrécissement du champ visuel périphérique avec conservation de la vision centrale, au point que les malades peuvent lire les nos 3 ou 4 de l'échelle de Jaeger. A la clinique de M. Desmarres père, nous avons vu une malade atteinte d'une excavation glaucomateuse chronique ; son champ visuel était rétréci à tel point qu'il ne s'étendait que sur un espace de o centimètres de large sur 7 cent, de long. Elle lisait pourtant n° l\ Jaeger, mais il lui était impossible de se conduire toute seule.

En général, l'excavation de la papille pathologique se montrera toutes les fois qu'il y aura une pression intra -oculaire exagérée, par exemple dans un glaucome ou une hydrophthalmie ; dans ces cas, la sclérotique, au lieu de se distendre, opposera une trop grande résistance, et toute la pression sera concentrée sur le nerf optique. Une papille atrophiée primitivement par une cause quelconque peut devenir excavée par suite d'une pression interne exagérée. C'est ainsi que nous avons observé une excavation glaucomateuse des plus prononcées dans les yeux d'un malade atteint depuis l'enfance d'une rétinite pigmentaire et d'une atrophie de la papille. Dans ces conditions, l'excision de l'iris a fait disparaître l'excavation

et a ramené l'œil à son état antérieur1. Ce fait prouve suffisamment que l'excavation glaucomateuse, ainsi que l'atrophie de la papille qui s'ensuit, est simplement le résultat d'une pression interne de l'œil considérablement augmentée, et qu'elle ne dépend point d'un processus morbide quelconque inhérent au nerf optique lui-même, opinion soutenue pendant longtemps par Wenzel, Weller, Walther et, il y a quelques années encore, par M. Stellwag von Carion.

§ V. — Atrophie de la papille consécutive à une rétinite pigmentaire.

Larétinite pigmentaire est une affection caractérisée par l'apparition de taches pigmentaires noires dans l'épaisseur de la rétine, depuis Yora serrala où débute ce processus jusqu'au pourtour du nerf optique. On trouve ordinairement près de la partie équatoriale du fond de l'œil des taches irrégulières, souvent filiformes, longeant les vaisseaux et se réunissant les unes aux autres pour former un véritable filet noir. Ces taches se développent de plus en plus, s'avancent vers la papille, toujours en longeant les vaisseaux, et apparaissent quelquefois sur la papille elle-même.

En même temps que cette transgression (qu'on nous permette cette expression) du pigment de la choroïde dans la rétine et le long des vaisseaux, il se déclare une atrophie des vaisseaux et principalement des artères, dont les parois s'épaississent et dont le calibre se rétrécit singulièrement. Cette altération des vaisseaux est principalement appréciable sur la papille du nerf optique, qui s'atrophie progressivement et prend un cachet tout particulier qu'on ne peut confondre avec aucune autre forme d'atrophie.

a. Vue à l'ophthalmoscope, cette papille est ordinairement blanche, atrophiée; mais elle conserve très-souvent une teinte rosée bien marquée. Cette teinte rosée tient à ce que les vaisseaux capillaires cérébraux du nerf optique ne sont pas atrophiés.

b. Les vaisseaux centraux, tout au contraire, sont sensiblement diminués de volume, et ne se présentent que comme de petites raies rosées excessivement minces, souvent ne dépassant pas le volume

1. Annales d'ocul., tome XLVIII, novembre et décembre 1662, p. 269.

d'un cheveu. Leurs branches collatérales subissent les mêmes altérations.

c. Les contours do la papille ne sont jamais bien tranchés; un léger voile blanchâtre est étendu sur ses bords et sur une certaine surface de la partie voisine de la rétine.

d. MM. Donders et Liebrefch ont observé des taches pigmentaires sur la papille elle-même. On trouve fréquemment du pigment au voisinage du nerf optique.

e. M. Donders1 admet le développement spontané du pigment dans la membrane nerveuse, ce qui nous paraît très-peu probable. Nos recherches personnelles, ainsi que celles de MM. Mùller et Schwaigger, nous permettent d'attribuer ce processus à un ramollissement chronique de la rétine amenant l'infiltration du pigment choroïdien désorganisé.

§ VI. — Atrophie de la papille dans les irido-choroïdites.

Les irido-choroïdites peuvent se déclarer sous l'influence de diverses causes : tantôt un traumatisme dans le cercle ciliaire ; tantôt un abaissement du cristallin, occasionnent une inflammation de la membrane vasculaire de l'œil et la perte de la vue ; souvent cette affection est consécutive à un décollement rétinien; ou bien, enfin, elle se développe sous l'influence de causes constitutionnelles, rhumatismales, scrofuleuses, etc.

Dans toutes ces diverses formes d'irido-choroïdite, il peut se déclarer une atrophie de la papille et de la rétine ; mais cette atrophie a les mêmes caractères que les autres atrophies, si ce n'est que les vaisseaux centraux sont diminués de volume. Ainsi, en 1862, autorisé par le chirurgien en chef de l'Hôtel des Invalides à examiner les yeux des aveugles, nous en avons rencontré beaucoup qui avaient perdu la vue à la suite d'un abaissement de la cataracte. Nous avons toujours constaté une atrophie de la papille avec diminution des vaisseaux centraux ; le pigment était aussi très-souvent infiltré dans diverses parties de la rétine. Quelquefois,, on trouvait en outre quel-

1. Archiv v. Graefe u Donders. Bd. I, A. n, p. 107 et Bd. III, A. i p. 139.

ques exsudations blanches. Chez un malade opéré par abaissement, il y a vingt-trois ans, nous avons trouvé une atrophie de la papille avec une tumeur d'un blanc grisâtre, située derrière et en bas de l'iris ; ce n'était évidemment autre chose que le cristallin déprimé et adhérent.

Chez une jeune fille atteinte d'une irido-choroïdite et dont la maladie peut être attribuée à une aménorrhée, nous avons trouvé la papille atrophiée et le champ visuel rétréci ; mais ce qui est trèsremarquable, c'est qu'une seule branche, fortement dilatée, arrive sur la papille; toutes les autres s'arrêtent à différents points sur la rétine; une, entre autres, est fortement engorgée et s'arrête brusquement à un diamètre de la papille. Évidemment, il y a là une interruption de la circulation sanguine de retour, interruption causée par des coagulums qui bouchent le calibre des veines; de là, la stase sanguine, l'irido-choroïdite et l'atrophie consécutive de la papille.

§ Vil. — Atrophie de la papille dans des staphylômes postérieurs.

Il arrive quelquefois que la vue se perd progressivement chez les personnes myopes, dont les yeux sont atteints d'un fort degré de staphylôme postérieur; c'est l'atrophie de la papille qui survient. (Voir l'atlas de M. Liebreich, tabl. 111, fig. 7.)

Dans ces cas, qui ne sont pourtant pas fréquents, la papille et le staphylômepostérieur se confondent, à tel point qu'il est très-difficile de retrouver leurs limites réciproques. Une tache blanche, plus ou moins grande, se présente au milieu du fond de l'œil ; elle est trèsirrégulière, mais à contours ordinairement bien tranchés. Cette tache, d'un blanc nacré, luisante et réfléchissant fortement la lumière, s'observe dans l'endroit d'où partent les vaisseaux rétiniens. La tache blanche est due au staphylôme postérieur et à l'atrophie de la choroïde. Quant à la sclérotique^ son épaisseur, au lieu d'avoir diminué, s'est au contraire augmentée, par suite de la longue durée de l'inflammation. 11 y a alors une véritable sclérite avec épaississement considérable de la membrane fibreuse de l'œil ; ce processus amène

une rétraction du tissu fibreux au pourtour du nerf optique, comprime ce dernier et produit consécutivement son atrophie. A en juger par le passage suivant, ce phénomène a déjà été signalé ou plutôt prévu par Guérin : « La sclérotique peut, par son « épaississeinent, inflammatoire ou séreux., placé dans la partie « qui entoure le nerf optique, le comprimer et le paralyser en « « toutou en partie1. » L'ophthalmoscope a confirmé cette assertion de l'oculiste lyonnais.

La blancheur remarquable de la papille, dont on ne distingue que les vaisseaux, et le staphylôme qui l'entoure, permettent de différencier facilement cette forme d'atrophie.

g Vlll. — Atrophie congénitale et héréditaire de la papille.

Les auteurs anciens et modernes ont signalé l'existence de l'amaurose congénitale et héréditaire. Dans l'une et l'autre forme, l'ophthalmoscope permet de constater diverses modifications.

I! arrive que des enfants viennent au monde avec une vue faible ou complètement nulle. On s'aperçoit de cette infirmité, lorsqu'on remarque que l'enfant ne fait aucune attention à la lumière et ne s'en amuse point, contrairement à ce qui a lieu pour tous ceux qui ont de bons yeux. Mackenzie2 dit que ces enfants recouvrent la vue assez rapidement , même avant la fin de la première année. Dans les cas rapportés par cet habile praticien, il y avait probablement une anesthésie rétinienne sans aucun changement apparent dans la rétine ni dans le nerf optique, comme il nous est arrivé d'en observer un exemple; cette anesthésie revient avec l'âge par suite de l'action de la lumière sur la rétine; mais nous avouons que ces cas sont excessivement rares. Il est plus fréquent d'observer des amauroses congénitales avec désordres apparents dans le nerf optique. Ce sont les atrophies de la papille qu'on y remarque le plus communément. Elles sont de deux formes : ou progressives, à contours tranchés, dans les hydrocéphales par exemple ; ou à con-

1. Guérin, Traité sur les maladies des yeux. Lyon, 1 769: p. 25?.