CHAPITRE PREMIER

EXPLORATION DE L'ŒIL A L'AIDE DES OPHTHALMOSCOPES A L'IMAGE DROITE ET RENVERSÉE.

Parmi les divers moyens d'exploration de la rétine et du nerf optique, le plus ingénieux et le plus rationnel est incontestablement celui qui nous permet de voir et d'apprécier de visu l'état dans lequel se trouve l'émergence du nerf optique dans l'œil.

L'examen des symptômes physiologiques accusés par le malade, de l'acuité de la vision, du champ visuel périphérique, etc., est aussi d'une grande utilité. Cet examen est même indispensable dans un diagnostic sérieux, et si on ne veut pas être induit en erreur par l'aspect souvent anormal du fond de l'œil. Mais , en général, l'exploration à l'ophthalmoscope de la papille et de l'ensemble du fond de l'œil suffit seule pour diagnostiquer tout état morbide qui se déclarerait de ce côté-là, et occasionnerait une amblyopie ou une amaurose.

Les rapports intimes qui existent entre le cerveau et la rétine devaient préparer un rôle beaucoup plus important à l'ophthalmoscope. On comprend maintenant combien cet instrument peut rendre de services pour le diagnostic des maladies cérébrales. Cet important problème est aujourd'hui en grande partie résolu , et nous nous proposons d'étudier l'ophthalmoscopie à ce point de vue , en indiquant les rapports anatomiques , physio-

Galezowski. 1

logiques et pathologiques qui relient entre eux la papille du nerf optique et le cerveau.

Notre but, dans ce chapitre, n'est pas d'étudier spécialement l'ophthalmoscopie, ni de passer en revue tous les procédés d'examen à l'aide de l'instrument désigné sous le nom d' ophthalmoscope ; nous nous proposons seulement d'indiquer quelques règles générales indispensables pour sa bonne application. Et, comme il est nécessaire d'examiner la rétine et la papille à différents grossissements, nous exposerons le procédé d'examen à l'image renversée, soit avec le réflecteur mobile simple , soit avec notre ophthalmoscope à tube, et le procédé à l'image droite,

$ I. — Examen à l'image renversée.

C'est à l'aide de F examen à l'image renversée que se font ordinairement toutes les investigations de la rétine ; il donne des résultats presque toujours satisfaisants. Il consiste dans l'emploi d'une lentille biconvexe, objective, tenue devant l'œil observé, et d'un miroir concave, placé devant l'œil de l'observateur.

La lentille convexe doit avoir un foyer de 2 l//j. pouces; elle est saisie entre le pouce et l'index de la main gauche et approchée de l'œil observé à la distance du foyer (2 1/4 pouces), en appuyant le petit doigt sur son bord orbital, et en élevant en même temps la paupière supérieure avec le quatrième doigt. Le verre est ainsi maintenu perpendiculairement à l'axe de l'œil examiné, à la distance ci-dessus indiquée, ou à peu près, en laissant pourtant une liberté absolue aux mouvements de cette main ainsi qu'à la lentille, qui devra être tantôt rapprochée, tantôt éloignée de l'œil, souvent inclinée du côté du nez, quelquefois abaissée, etc.

Le réflecteur le plus simple est le miroir concave en verre étamé, ou un miroir métallique en argent ou en acier, avec un petit trou de h millimètres de diamètre au centre. L'expérience nous a démontré que le meilleur est celui dont le foyer est de 15 centimètres. Derrière ce miroir est une petite fourche mobile, destinée à porter une lentille biconvexe, pour un observateur hypermétrope, ou bien un verre cancave 5 ou 8, pour l'examen à l'image droite.

Au lieu d'un réflecteur simple, on peut employer avec avantage l'oplithalrnoscope binoculaire de M. Giraud-Teulon, qui permet de se servir, dans ces investigations, des deux yeux à la fois.

On prend de la main droite le manche de l'ophthalmoscope, et on l'approche de son œil droit, en appliquant le miroir exactement au bord orbital ; puis on le dirige un peu obliquement vers la lampe, placée à côté du malade, sa flamme étant disposée au même niveau que l'œil examiné. Une fois la lumière de la lampe sur le miroir, elle se réfléchira sur le visage du malade, et, à l'aide de quelques tâtonnements, on parviendra à la projeter sur la lentille que l'on tient devant l'œil examiné, et de là sur la papille. A ce moment-là, l'œil de l'observateur verra à travers le trou du miroir l'image du fond rouge de l'œil. S'il ne l'a distingue pas, il devra s'assurer si le disque lumineux passant par la lentille tombe sur la cornée ; si ce disque se trouve sur la paupière, la sclérotique ou ailleurs, on déplace légèrement la lentille du côté du nez ou dans un autre sens, mais en la maintenant toujours à la distance de son foyer, qui est selon nous presque invariable pour tous les yeux myopes ou hypermétropes.

Position du malade. — Dans cet examen, deux positions peuvent être données au malade : ou bien on le fait asseoir en face et un peu au-dessous de soi; — ou bien, comme le conseille M. Desmarres père, on le fait placer dans un fauteuil, et, dans ce cas, on peut se servir d'une simple bougie, que le malade tient de la main droite sur son épaule gauche. L'observateur se place debout devant lui et un peu à sa droite.

Pour que l'examen soit plus facile, il faut absolument que le malade ait la tête dirigée directement en face, et que l'œil examiné soit tourné en dedans et un peu en haut. C'est dans cette direction qu'on trouvera plus facilement la papille du nerf optique.

État de la papille. — Dans l'examen à l'image renversée, le plus souvent il n'est pas nécessaire de dilater la pupille ; d'habitude, elle est suffisamment large pour qu'on puisse faire le diagnostic. Mais, lorsque le sujet est âgé, et que sa pupille est très-resserrée, quand il y a un myosis ou une tache centrale de la cornée ou du cristallin, l'examen complet ne pourra être fait qu'en dilatant préalable-

ment la pupille à l'aide d'une solution de sulfate neutre d'atropine (1 centigramme pour 10 grammes d'eau).

Chambre noire. — Une des conditions les plus essentielles de l'examen fait à l'aide de l'ophthalmoscope à main est de se placer dans une chambre obscure. Si l'on ne prend pas cette précaution, l'image paraîtra très-faible, et il y aura tant de reflets divers sur la cornée et la lentille objective, qu'on aura toutes les peines du monde à faire le diagnostic.

§ 11.— Examen à l'image renversée à l'aide de rophthalmoscope de l'auteur.

Dans le but de faciliter l'examen ophthalmoscopique dans les services des hôpitaux et de rendre possible son application au lit des malades , nous avons fait construire un instrument dans lequel

la distance entre l'œil examiné et la lentille est fixe, et auquel nous avons fait adapter une chambre noire. Ces modifications ont rendu

possible l'examen des yeux en plein jour et sans qu'il soit né saire de transporter les malades dans une chambre obscure, comme cela se faisait habituellement. Cet ophthalmoscope nous rend tous les jours de grands services; il nous permet de faire facilement dans les hôpitaux des démonstrations que l'obligeance denosmaîtres, MM. Grisolle, Trousseau, Gosselin, Laugier, Maisonneuve, a bien voulu autoriser. Ils daigneront nous permettre de saisir cette occasion pour leur témoigner toute notre gratitude.

TNotre ophthalmoscope est composé de tubes rentrants comme ceux d'une lunette d'approche , dont une extrémité est garnie d'un bourrelet élastique ; il renferme une lentille biconvexe C, placée dans l'intérieur du tube à une distance définie d'avance. L'autre extrémité du tube porte une échancrure ovale, au bout de laquelle se trouve un miroir concave et mobile B, lequel, au moyen d'un mouvement double, peut être tourné du côté de la lampe A, concentrer la lumière et la projeter ensuite dans l'intérieur sur la lentille qui s'y trouve fixée. Un verre convexe n° 12 est placé derrière le miroir pour rendre l'image plus distincte. Un observateur presbyte pourra ainsi voir à l'aide de ce verre beaucoup plus nettement; pour un myope, l'image de la rétine apparaîtra non moins claire, lorsqu'on réduira un peu la longueur du tube.

D'après l'avis de M. le professeur Broca, nous avons fait ajouter à l'instrument une tige articulée D, terminée par une boule luisante; on la dirige vers le point que le malade doit fixer. Pour se servir de notre instrument, on doit suivre les indications suivantes :

a. Dilatation de la pupille. — Pour les yeux dont les pupilles sont très-rétrécies, l'examen du fond de l'œil ne peut se faire que lorsqu'on a préalablement dilaté la pupille. Il est absolument nécessaire que les personnes qui n'ont pas une grande habitude de l'examen ophthalmoscopique commencent par la dilater.

b. Position du malade. — Deux positions peuvent être données au malade : il doit être assis ou couché.

Pour examiner l'œil du malade assis, il faut que sa tète soit

appuyée et en même temps, autant que possible, renversée en arrière, ce qu'il est facile d'obtenir en le faisant asseoir sur une chaise longue ou un fauteuil (voir la figure). La lampe est disposée de façon à ce que la flamme se trouve au niveau de l'œil et aussi rapprochée que possible de l'instrument.

L'application de l'ophthalmoscope, quand le malade est couché, est plus facile encore. Le malade doit être étendu sur son lit , la tête ne reposant que sur un oreiller. Il se rapprochera du bord droit du lit lorsqu'on examinera l'œil gauche , et vice versa.

Une fois ces dispositions prises , on prend de la main droite l'extrémité objective du tube pour examiner l'œil gauche, et de la main gauche pour l'appliquer sur l'œil droit, puis on approche cette extrémité de l'œil en appuyant légèrement la partie bourreletée sur l'orbite. Le bord échancré du tube est placé du côté du nez. A ce moment, on présente le réflecteur vers la lampe d'abord un peu à droite; et, en tournant le petit bouton, on s'assure si la lumière tombe sur l'œil. Si elle n'y arrive pas, on tourne le tube de droite à gauche du côté de la lampe, et on essaye de diriger le reflet lumineux sur la cornée, résultat dont on s'assure en regardant dans l'échancrure carrée qui se trouve près de l'extrémité objective du tube.

En maintenant alors l'ophthalmoscope d'une manière fixe et sur la même place, l'observateur verra parfaitement bien la rétine et la choroïde à travers le trou central du miroir.

Au début des recherches ophthalmoscopiques, il est utile que, pendant que l'examinateur regarde à travers le trou du miroir dans l'œil, un aide veille à ce que le foyer lumineux reste sur la cornée et la pupille.

c. Direction de l'œil examiné. — Pour que l'observateur puisse trouver la papille du nerf optique, le malade doit regarder toujours en dedans, c'est-à-dire du côté de son nez, à peu près à la distance de 8 à 10 centimètres de l'extrémité antérieure du tube; résultat que Ton obtient très-facilement en plaçant à cette distance la boule dont il a été parlé plus haut. Si l'on ne tombe pas du premier coup sur la papille, on imprime à la tige des mouvements divers en

l'approchant ou l'éloignant de l'instrument, et on recommande au malade de suivre du regard et de fixer la boule. Après quelques tâtonnements, on arrivera à voir la papille.

Le grossissement de l'image rétinienne obtenue à l'aide des ophthalmoscopes à l'image renversée est toujours en raison directe de la distance focale de la lentille objective; ainsi, plus la distance focale d'une lentille sera grande et le numéro du verre fort, plus grande sera l'image du fond de l'œil, et vice versa. Dans notre ophthalmoscope, l'image de la papille du nerf optique est ordinairement sept ou huit fois amplifiée.

Cet examen offre quelques difficultés, qui dépendent, les unes du manque d'exercice, et les autres des reflets secondaires de la lumière sur la cornée et la lentille, de sorte qu'il est souvent trèsdifficile de distinguer nettement l'image rétinienne. Les premières sont vaincues par l'exercice et l'habitude; quant aux secondes, on peut les surmonter en reportant ce reflet sur le côté du champ visuel; ce qu'on obtient en imprimant des petits mouvements latéraux au miroir, au moment même où l'on examine la papille du nerf optique.

§ 111. — Examen à l'image droite.

L'examen à l'image droite se fait au moyen d'un simple réflecteur, muni d'un verre concave n° 5 ou 8 , ajusté derrière le trou central, ou bien à l'aide de l'ophthalmoscope de Coccius ou de celui de Zehender. La connaissance de ce mode d'examen est indispensable^ car il donne un grossissement de l'image rétinienne beaucoup plus considérable (15 à 20 fois) ; il permet, par conséquent, d'étudier avec plus d'exactitude, même les plus légers désordres de la rétine et du nerf optique , désordres qui pourraient rester inaperçus si l'on se bornait à l'examen à l'image renversée.

Cette exploration se fait en rapprochant le miroir à 3 ou h centimètres de l'œil examiné; et, dans ce cas, il est le plus souvent indispensable de dilater la pupille pour pouvoir embrasser d'un seul coup un champ visuel aussi large que possible.

Le meilleur ophthalmoscope pour l'examen à l'image droite est,

selon nous, celui de Zehender. 11 est composé d'un miroir convexe associé à une lentille convexe n° 2, qui se place entre la lumière et le miroir et concentre sur ce dernier une grande quantité des rayons lumineux. Derrière le trou central du miroir est fixé un verre concave n° 10.

On se sert de cet instrument de la manière suivante : La lampe étant approchée tout près de l'œil à explorer, on tourne le miroir obliquement du côté de la lumière et à la distance un peu moindre que celle du foyer de la lentille; on place cette dernière entre la lampe et le miroir. De cette manière, la lumière de la lampe est concentrée au moyen de la lentille et projetée ensuite sur l'œil. Pour que l'éclairage de la rétine se fasse bien exactement, il faut que la lumière réfléchie forme un disque rond, régulier, bien clair, avec une petite ombre au centre. Alors seulement, en l'approchant de l'œil, dont la pupille a été préalablement dilatée, à la distance de 5 ou 6 centimètres et en regardant fixement et dans l'intérieur de la pupille, on apercevra les vaisseaux de la rétine et le fond de l'œil, considérablement amplifiés. On pourra voir non-seulement la surface de cette membrane, mais toute son épaisseur, et découvrir les moindres désordres qui pourraient y exister.

Ici, on ne voit plus l'image aérienne de la rétine, qui est ordinairement renversée, mais la rétine explorée directement et dans sa disposition naturelle, c'est-à-dire droite.

Chez les personnes hypermétropes, on peut voir le fond de l'œil très-distinctement par le seul éclairage du réflecteur, que l'on a soin de rapprocher autant que possible de l'œil observé. Dans ce cas aussi l'image est droite.

§ IV.— Instructions pratiques pour l'exploration de la papille.

Pour trouver plus facilement la papille du nerf optique , on devra suivre les règles suivantes :

1° Il faut se convaincre que la cornée et le cristallin sont transparents, ce dont on s'assurera à l'aide de l'éclairage oblique et de l'éclairage direct avec le réflecteur;

2° On doit examiner d'avance l'état de la pupille, voir si elle

est suffisamment largo, sans quoi la dilatation artificielle sera indiquée ;

3° L'observateur doit connaître la distance focale de la lentille et du miroir, afin qu'il lui soit possible de déterminer à quel point l'un et l'autre doivent être placés ;

II" Le malade relèvera suffisamment la tête, et regardera en face ;

5° Pendant l'examen, il est essentiel que le malade dirige l'œil examiné en dedans et un peu en haut, et qu'il le laisse immobile;

6° Dès qu'on aperçoit le fond rouge de l'œil, on arrête tout mouvement de l'instrument et on s'assure si l'on distingue des vaisseaux. Dans le cas contraire, on éloigne la lentille,, jusqu'à ce que ces vaisseaux deviennent visibles;

7° Avec un peu d'attention, on distingue une bifurcation d'un vaisseau formant un angle aigu ; cet angle est toujours dirigé du côté de la papille;

8° Une fois qu'on connaît de quel côté se trouve la papille, on se déplace avec le miroir très-légèrement du côté où on la suppose, en maintenant toujours la lumière sur l'œil ; ou bien on déplace légèrement la lentille vers le côté opposé. De cette manière, on trouve à coup sûr le nerf optique ;

9° Dans l'examen à l'image droite, c'est dans le sens opposé que l'on doit se déplacer avec le miroir pour arriver d'un angle des vaisseaux à la papille ;

10° Lorsqu'on veut examiner la macula, on doit commencer par trouver la papille. On se porte ensuite un peu en haut et en dedans avec le miroir, et la partie qui se trouve éloignée d'un diamètre de la papille correspondra à la macula ;

11° Dans l'examen de la macula, on est presque toujours gêné par le reflet central de la cornée. Pour l'éviter plus facilement, on peut se servir, au lieu d'une lentille convexe -sphérique, d'un verre prismatique à 20°, dont chacune des surfaces présente une convexité de 2 1/4 pouces. Ces lentilles prismatiques nous ont été très-utiles.