I. — ANTISEPSIE GASTRO-INTESTINALE

Dans tout l’exposé de notre traitement, nous nous servirons des remarquables leçons que notre maître M. le Dr Dujardin-Beaumetz a faites à l’hôpital Cochin. C’est ce traitement que, sous sa direction, nous avons appliqué à de nombreux malades, présentant en même temps que tous les troubles bien connus et déjà cités de la dilatation de l’estomac, une foule de symptômes nerveux sous la dépendance de cette dernière affection.

« Je place, dit notre savant maître, en première ligne, dans le traitement de la dilatation de l’estomac l’antisepsie intestinale ; partisan des doctrines de Bouchard, je considère cette antisepsie intestinale comme le point capital dans l’ensemble des moyens thérapeutiques à employer chez les dilatés.

Cette antisepsie intestinale comprend plusieurs actes ; dans l’un nous pouvons intervenir par des moyens pharmaceutiques ; dans l’autre nous pouvons hâter l’issue des matières septiques au dehors ; dans le troisième on intervient directement en lavant l’estomac ou l’intestin ; enfin, dans le dernier, c’est grâce aune hygiène alimentaire spéciale que nous abaissons au minimum la quantité de ptomaïnes rétablies dans l'intestin. »

L’antisepsie intestinale que l’on doit pratiquer chez tout dilaté qui présente des phénomènes d’auto-intoxication, est donc résumée, par notre savant maître, dans les quatre indications qui précèdent et que nous allons maintenant développer.

Trousseau, avec le sous-nitrate de bismuth, Paterson, avec son mélange de magnésie et de bismuth, Belloc, avec sa poudre de charbon avaient déjà mis en usage l’action antifermentescible de ces différentes substances et nous nous expliquons très bien, maintenant, pourquoi, la thérapeutique de ces auteurs eut tant de vogue et de succès. Par elle, les fonctions de Testomac étaient régularisées et les fermentations anormales qui pouvaient naître dans cet organe, étaient arrêtées. Aujourd’hui, bien qu’en reconnaissant faction antiputride des substances citées plus haut, nous ne les emploierons pas, la découverte du salicylate de bismuth, celle plus récente du naphtol, nous permettant d’agir plus sûrement et plus efficacement pour assurer l’antisepsie intestinale.

Le salicylate de bismuth a, en effet, une action antiseptique par l’acide salicylique qu’il contient. Il ne joue pas simplement, comme le bismuth, le rôle de poudre inerte, et absorbante ; car à cette dernière action, il joint celle de tout antiseptique, c’est-à-dire, qu’il arrête les fermentations et la décomposition des matières organiques. On le donnera mélangé à la magnésie anglaise et au bicarbonate de soude, dans les cas de dilatation peu considérable et où la putridité stomacale et intestinale n’est pas exagérée. On use, par exemple de la formule suivante :

Salicylate de bismuth j

Magnésie anglaise » ââ 10 gr.

Bicarbonate de soude j

Faire trente cachets médicamenteux ; en prendre un avant le repas.

Nous admettons, avec M. le professeur Bouchard, que l’acide salicylique, à dose suffisante pour être antiseptique, peut provoquer des troubles nerveux ; sans doute, le salicylate de bismuth, moins soluble, est aussi moins actif, c’est pourquoi nous le conseillons seulement dans les cas où la putridité stomacale et intestinale n’est pas considérable, dans le cas contraire, nous donnons la première place aunaphtol.

Le naphtol a un pouvoir antiseptique que M. le professeur Bouchard a le premier déterminé et mesuré.

Dans une note, lue à l’Académie des sciences en 1888, cet auteur montra que le naphtol, grâce à sa très faible solubilité, peut être soustrait à l'absorption et rester partout présent dans toute la longueur du tube digestif où il rendra impossible toute fermentation. Mais M. Bouchard ne s’occupait alors que du naphtol (3 dont les propriétés antiseptiques sont moins grandes que celles du naphtol a qui a été étudié depuis, dans le laboratoire même de M. Bouchard par M. Maximovitch. Ce dernier, comparant ses résultats à ceux que M. Bouchard avait obtenus pour le naphtol (3, arrive à cette conclusion que le naphtol |3, par sa toxicité plus grande et ses propriétés antiseptiques plus faibles est inférieur au naphtol a.

Dans les cas donc où la maladie est plus avancée, où l’on a besoin pour arrêter les accidents d’auto-intoxication d’une antisepsie plus rigoureuse et plus puissante, ou aura recours au naphtol a et l’on pourra user du mélange suivant recommandé par M. Dujardin-Beaumetz :

Salicylate de bismuth \

Naphtol * ^ âà 10 gr.

Charbon )

En trente cachets médicamenteux ; en prendre un au

déjeuner et au dîner.

Nous devons faire observer que, comme l’iodoforme, le naphtol échoue très souvent parce qu’il entrave l’appétit ; dans ce cas, il est prudent de le supprimer et de revenir à la première formule.

On pourrait également, dans ce cas, prendre comme antiseptique, le salol qui parcourt presque sans être altéré, toute la partie supérieure de l’appareil gastrointestinal. Ce n’est qu’arrivé dans le duodénum, où il rencontre le suc pancréatique, que ce corps se décompose, pour donner naissance à ses principes actifs : acide salicylique et acide phénique. La faible toxicité de cette substance a été mise en lumière, dans la thèse intéressante de M. Lombard, faite au laboratoire de l’hôpital Cochin, c’est là qu’on trouvera les principales indications thérapeutiques de ce médicament.

Dans l’antisepsie intestinale, entre l’emploi des purgatifs; chez les dilatés, la constipation est très fréquente et tous les laxatifs peuvent être employés. Leur utilité incontestable c’est d’éliminer au dehors les toxines qui se sont produites dans toute la longueur du tube digestif et qui finissent par être absorbées.

M. le D1' Dujardin-Beaumetz a consacré à l’étude de cette constipation une leçon tout entière, dans ses cliniques thérapeutiques. Notre maître recommande, en

particulier, pour lutter contre la constipation des dilatés, d’user des eaux purgatives naturelles, de Yilla-Cabras ou de Rubinat, à la dose d’un verre à liqueur le matin, à jeun, soit de la poudre laxative suivante, dont le malade prend une cuillerée à dessert dans un demi-verre d’eau, le soir, entre 9 et 10 heures :

Follicules de séné passés à l’alcool, en 1

poudre > ââ 6 gr.

Soufre sublimé j

Anis étoilé en poudre ) AA ~

„ ^ [ aa 3 gr.

Crème de tartre pulvérisée 2 gr.

Réglisse en poudre 8 gr.

Sucre en poudre 25 gr.

Comme le fait remarquer M. Dujardin-Beaumetz (Nouvelles médications, 3e conférence), si la majeure partie des dilatés sont constipés, il en est d’autres chez qui il existe une tendance manifeste à la diarrhée.

C’est dans ces cas que notre maître conseille de se servir de la composition suivante, qu’il préfère de beaucoup à l’eau sulfo-carbonée, dont il se servait pour l’antisepsie intestinale avant l'introduction du naphtol dans la thérapeutique médicale.

Salicylate de bismuth \

Naphtol a /

Craie préparée j cU ^ ^1‘

Phosphate de chaux )

Faire quarante cachets médicamenteux dont le malade

prendra un avant chaque repas.

Enfin, pour compléter toutceque nous venons de dire, au sujet de la façon de pratiquer l’antisepsie intestinale, nous reproduirons sur le lavage de l’estomac et de l’intestin l’opinion de Dujardin Beaumetz que nous trouvons consignée dans sa 3e conférence, déjà citée, des Nouvelles médications.

L’opinion de cet auteur est absolument conforme à celle que M. le professeur Bouchard émet, page 198 de ses leçons sur les auto-intoxications, où il dit : « Le lavage est une méthode de nécessité, dans certaines circonstances. On doit poser en principe qu’il ne faut jamais introduire un repas nouveau sur un repas précédent non dirigé.

Or cinq heures après l’ingestion, la présence des aliments dans l’estomac est déjà pathologique. A partir de la sixième heure, dans cette masse alimentaire se fera surtout une fermentation anormale. Au delà de la septième heure, le résidu alimentaire subira exclusivement des fermentations acides ou putrides.

Lors donc que des signes rationnels ou un cathétérisme explorateur auront fait constater la stagnation du résidu alimentaire dans l’estomac, il sera indiqué formellement de l’évacuer. Puis on laissera l’estomac se reposer deux heures, se recueillir pour ainsi dire ; les malades soumis au lavage ne devront donc faire que deux repas par jour. »

M. Dujardin-Beaumetz emploie leseaux alcalines pour ces lavages ; lorsqu’il y a de la putridité, il recommande d’user des solutions antiseptiques, soit à l’aide de l’acide borique à 10 pour 1000, soit à l’aide du naphtol à 1 pour

« Quant aux lavages de l’intestin, dit notre savant maître, ils sont indiqués dans deux circonstances : quand il existe de la diarrhée putride, ou bien une dilatation du gros intestin, avec accumulation de gaz et de matières. Cantani a donné à cette méthode thérapeutique le nom d’entéroclysme ; le meilleur moyen de pratiquer cet entéroclysme consiste à se servir du tube de Debovemuni de son entonnoir. Vous introduisez le plus haut possible, la partie semi-rigide de ce tube, dans le rectum; vous remplissez l’entonnoir avec la solution médicamenteuse, et selon sa hauteur, vous augmentez la force et la vitesse de pénétration du liquide introduit dans le gros intestin.

A défaut de siphon stomacal, on pourra se servir d'un grand irrigateur, muni d’une longue canule rectale. Je dis un grand irrigateur, car il faut que la quantité de liquide ne soit pas inférieure à 1 litre ; quant à la solution à employer, vous pouvez vous servir d’eau dégourdie, ou bien, quand les matières ont une odeur très putride, vous pourrez vous servir d’eau naphtolée ou boriquée. Pour le naphtol, on fait dissoudre l gr. de naphtol dansunlitre ; pour l’acide boriqueon peutuser d’une solution à 10 ou 20 gr. pour 1000 de cette substance. Chaque matin, le malade pratique une irrigation de son gros intestin » (3e conférence. Des neurasthéniques gastriques (déséquilibrés du ventre) et de leur traitement, page 47. Nouvelles médications).

Après nous être occupé de ce que nous appellerons l’antisepsie directe et chimique du tube intestinal, dont l’importance, comme on le voit, est si grande, nous

nous occuperons maintenant de la question du régime qui, nous l’avons dit, doit répondre d’après M. le professeur Bouchard aux trois indications suivantes : « obtenir que la distension gastrique soit faible, rare et courte ». Depuis les travaux de M. le professeur Gautier, sur les ptomaïnes et les leucomaïnes, aux trois indications précédentes, formulées par M. Bouchard, on doit ajouter une troisième qui s’adresse à la putridité intestinale. C’est elle que M. Dujardin-Beaumetz fait ressortir dans ses leçons ( loc . cit.) lorsqu’il dit : « Trois choses sont h éviter chez les dilatés : d’abord les liquides et en général les aliments trop liquides ; puis la multiplicité des repas et enfin les aliments pouvant fournir trop de ptomaïnes à l’économie ». C’est cette dernière considération qui fait que nous plaçons dans l’antisepsie intestinale le régime que l’on doit prescrire aux dilatés, régime que nous allons maintenant étudier avec d’autant plus de soin que son importance est des plus considérables.

Contre la multiplicité des repas, pour que, comme le veut M. le professeur Bouchard, la distension gastrique soit faible, rare et courte, il faudra recommander au malade d’espacer ses repas, de manière à ce que les aliments arrivent dans un estomac vide, ou à peu près vide. Il faudra mettre huit heures entre le déjeuner, le dîner et ne jamais permettre au malade de manger ni de boire entre les deux repas.

Le premier déjeuner aura lieu à 7 heures, le deuxième à 1 1 heures 1 /2, et le dîner à 7 heures. Bien des personnes, dit M. Dujardin-Beaumetz, peuvent se passer du premier

déjeuner et alors, clans ce cas, elles ne prennent que deux repas par jour, l’un à 10 heures, l’autre à 7 heures.

M. Bouchard, dans ses leçons sur les auto-intoxications, loc. cit., nous dit :

« Le premier déjeuner, si on en fait trois, sera peu copieux : un œuf à la coque, des fruits cuits ou des marmelades, pas de pain ni de boissons.

« Au deuxième repas conviennent les viandes froides assez cuites, les viandes chaudes mais braisées, de préférence aux rôtis saignants, des purées de viande, des poissons bouillis, des œufs peu cuits, des œufs préparés aulait, du lait en quelque sorte solidifié, des pâtes, du riz préparés au lait, ou au bouillon ou au jus de viande, des purées de légumes considérées à tort comme augmentant la dyspepsie flatulente, des fromages, des compotes de fruits.

« Comme fruits frais, trois seulement seront permis : les fraises, les pêches et le raisin ; je ne sais pourquoi ils sont mieux digérés que les autres par les dyspeptiques, mais je vous indique le fait au nom de l’expérience. Les autres fruits ne sont tolérés que cuits. »

En un mot, il faut éviter d’introduire dons l’alimentation des substances capables de fournir une quantité trop abondante de toxines, c’est pourquoi, il faut repousser de l’alimentation, en première ligne le gibier, puis le poisson qui s’altère avec une extrême rapidité, les mollusques et les crustacés et enfin les fromages avancés.

Les viandes bien cuites seront seules permises, la cuisson s’opposant, dans une certaine mesure, à la produc-

lion des alcaloïdes cadavériques. Donc pas de viandes saignantes, comme on a l’habitude d’en donner aux personnes qui digèrent mal, mais au contraire des viandes cuites à la casserole, braisées, comme on le dit en terme de cuisine : le bœuf à la mode, le veau en gelée, les volailles en daube, le poulet au riz, etc., etc.

L’origine des ptomaïnes qui peuvent se former, à la suite de fermentations anormales dans le tube digestif, ayant pour origine les substances animales ingérées, c’est surtout du régime végétarien que, dans les cas de dilatation de l’estomac, on retirera de précieux avantages. M. Dujardin-Beaumetz, dans sa remarquable leçon sur le régime végétarien au point de vue thérapeutique (quatrième conférence, p. 57 et suivantes. Nouvelles médications), a développé précisément cette idée lorsqu’il a dit : « Nous connaissons le rôle considérable que jouent les ptomaïnes et les leucomaïnes dans les phénomènes d’auto-intoxication, qui se présentent si fréquemment chez un grand nombre de nos malades. Tout le monde paraît d’accord pour rattacher à cette auto-intoxication l’embarras gastrique, les congestions de foie, et surtout, comme je vous le montrais, dans la dernière leçon, la plupart des phénomènes qui se développent dans la neurasthénie gastrique ».

Plus loin, cet auteur nous montre, d’autre part, par de nombreuses analyses, que l’homme peut trouver exclusivement dans les végétaux la quantité d’azote qui lui est nécessaire et que par cela même, le régime végétarien peut suffire à l’alimentation. Ces deux raisons suffisent largement à expliquer l’emploi de ce régime et les résul-

tais que donne son application ne font que confirmer la vérité de ce que vient de dire notre maître.

Donc toutes les fois que la muqueuse stomacale irritée aura besoin de repos, que l’on voudra substituer à la digestion stomacale, la digestion intestinale pour laisser reposer l’estomac, c’est au régime végétarien que l’on s’adressera et, pour cela, on pourra suivre la formule que M. le Dr Dujardin-Beaumetz en a donnée, et que nous allons reproduire ici :

Faire prédominer dans l’alimentation les œufs, les féculents, les légumes verts et les fruits.

a) Les œufs seront très peu cuits (crèmes, œufs à la coque, œufs brouillés, omelettes, etc., etc.).

b) Les féculents seront en purée (purée de pommes de terre, de haricots, de lentilles, revalescière, raoahout, farine lactée, panades passées, riz sous toutes les formes, pâtes alimentaires, nouilles, macaroni).

c) Les légumes verts seront très cuits (purée de carottes, de navets, de julienne, de petits pois, salades cuites, épinards) .

d) Les fruits seront en compote, sauf les fraises et le raisin.

Un dernier point reste à régler, c’est le chapitre des boissons. M. le professeur Bouchard a fait ressortir l’importance de cette dernière prescription dans la diététique de la dilatation de l’estomac. « Il ne faut, dit cet auteur, jamais boire au premier repas (petit déjeuner), ni en dehors des repas. Il ne sera permis de boire à chacun des deux principaux repas qu’un verre et demi. Dans la saison d’été, pour les malades qui suent copieusement

on pourra faire fléchir quelque peu la règle afin de compenser la déperdition de liquide. La boisson sera de préférence l'eau pure; l’alcool doit être évité, parce qu’il donne naissance à de l’acide acétique. Mais nos habitudes répugnant à l’usage de ï’eau pure, on conseillera l’addition à l’eau d’un tiers de bière ou d’un quart de vin blanc. On repoussera le vin rouge, qui contient trop d’alcool et trop de tannin, ainsi que l’infusion de thé. » Aux prescriptions qui précèdent de M. le professeur Bouchard, M. le Dr Dujardin-Beaumetz ajoute: « Pour beau, il faut prendre les eaux les moins gazeuses possibles, et en somme peu minéralisées, comme l’eau ordinaire. Les eaux très gazeuses sont mal supportées.

Pour les eaux alcalines, il faut choisir les moins gazeuses, et quand le malade boira ces eaux loin des sources de Vais ou de Vichy, vous lui recommanderez de déboucher sa bouteille avant son repas, pourchasser l’excès d’acide carbonique. »

Nous avons vu qu’il fallait que le dilaté n’absorbât que très peu d’alcool et en général de tout ce qui peut avoir tendance à fermenter. C’est cette considération qui doit également faire repousser du régime de la dilatation d’estomac la mie de pain et préférer, au contraire, les pâtes non fermentées, le riz, l’orge, le gruau. « Ce qui fermente dans la pâte, dit M. le professeur Bouchard, c’est le gluten qui donne naissance aux produits de la fermentation acétique, en présence d’une bactérie, le bacillus glutinis. Or, celle-ci résiste à la température à laquelle se trouve porté, pendant la cuisson, le centre de la mie de pain et peut continuer dans l’estomac la fer-

mentation acétique. Par la connaissance de ces faits, se trouve expliquée l’utilité des pâtes non fermentées et du pain grillé dans l’alimentation des dyspeptiques. »

II. — PROCÉDÉS MÉCANIQUES MIS EN USAGE POUR AGIR DIRECTEMENT SUR L’ESTOMAC

On ne peut nier que dans certains cas, la sangle pelvienne de M. le D1' Glénard n’apporte un véritable soulagement au malade. Nous avons vu qu’un estomac très dilaté peut être, chez les personnes que leur profession oblige à se tenir continuellement debout ou à faire de longues marches, la cause de tractions et de tiraillements dont ces personnes se plaignent avec juste raison. Le rein lui-même, nous l’avons également constaté, est, chez la majorité des dilatés, rarement à sa place et l’ectopie de cet organe est, sans conteste, une autre cause des souffrances signalées plus haut.

Dans ces cas, nous le reconnaissons, quelle que soit d’ailleurs la théorie que l’on admette pour expliquer cette dilatation et cette ectopie, la ceinture pelvienne est utile et nous l’avons prescrite avec avantage pour les malades; quant à dire avec M. Glénard, que ce soulagement confirme en entier la théorie de l’entéroptose, nous ne le croyons pas, persuadé que cette partie du traitement qui consiste à agir sur l’estomac par des procédés mécaniques est la partie accessoire et non principale, d’un traitement plus direct et plus efficace dans lequel l’antisepsie intestinale doit venir en première ligne,

M. le Dr Dujardin-Beaumetz dans ses Nouvelles

médications, troisième conférence, page 50, fait de la ceinture de M. Glénard, une description très complète que nous ne donnerons pas. Nous ne ferons également que signaler le travail de M. Glénard : Exposé sommaire du traitement de l’entéroptose ( Lyon médical, 26 juin 1887, t. LV, p. 287). On trouvera, dans ce dernier travail, toutes les indications nécessaires sur la façon dont cette ceinture doit être appliquée et sur le but qu’elle doit remplir.

Un autre moyen mécanique à mettre en œuvre, c’est le massage. Une de nos malades avait été soumise à ce traitement exclusif, dans le service de M. le D1' Dujardin Beaumetz, l’amélioration qu’elle en avait obtenue avait été très sensible mais insuffisante. M.leDr Ilirschberg (d’Odessa) a publié, dans sa thèse inaugurale, Paris, 1889, les principaux résultats obtenus par ce procédé; c’est là qu’on trouvera la méthode à suivre pour pratiquer ce massage qui doit comprendre deux parties : le massage des muscles de l’abdomen et le massage de l’estomac. « Pour le premier, ditM. Dujardin-Beaumetz (troisième conférence, Traitement de la neurasthénie gastrique, loc. cit.), vous faites d’abord un effleurage des muscles obliques suivi de quelques malaxations lentes et superficielles et de quelques hachures ; ensuite on procède au massage de l’estomac. Pour cela, après avoir délimité l’estomac, on produit, avec la paume d’une main ou des deux mains, des pressions d’abord légères, puis de plus en plus fortes, qui vont de la grosse tubérosité de l’estomac vers le pylore ; puis on s’efforce de saisir l’estomac et de le malaxer en poussant toujours la masse ali-

mentaire vers le pylore, et on termine la séance qui ne doit pas durer pins d’une demi-heure, par un massage de l’intestin et surtout du côlon. »

Nous croyons moins à l’efficacité du traitement par l’électricité pour combattre la dilatation de l’estomac. M. Dujardin-Beaumetz a, dit-il, abandonné cette méthode qui agit très peu contre la dilatation et pas du tout contre les troubles qui en sont la conséquence.

Là s’arrête l’exposé des différents procédés mécaniques mis en usage pour agir directement sur l’estomac; ces procédés, dont les uns auraient pour but d’arrêter la dilatation, les autres de ramener l’organe dilaté à ses dimensions normales en excitant ses fibres musculaires n’ont, comme nous l’avons dit, qu’une utilité secondaire et, appliqués seuls, ils sont incapables de donner des résultats durables.

DEUXIÈME INDICATION DU TRAITEMENT DE LA NEURASTHENIE GASTRIQUE S’ADRESSANT PARTICULIEREMENT A l’ÉTAT DU SYSTÈME NERVEUX.

Les deux premières parties du traitement de la neurasthénie gastrique que nous venons d’exposer, s’adressent, comme on a pu le voir, surtout aux accidents du début, c’est-à-dire aux phénomènes d’intoxication, cause directe de tous les troubles nerveux qui font du dilaté un névropathe. Mais, lorsque cette dilatation existe depuis longtemps et que le syndrome neurasthénique s’est développé, il faut reconnaître que l’antisepsie intestinale, bien que dans ces cas encore de la plus grande utilité, est cepen-

dant insuffisante pour soulager le malade. C’est pourquoi, tout en s’occupant du tube digestif, on devra, en même temps, instituer une médication générale à la fois tonique et anti nerveuse.

Pour diminuer l’excitabilité du système nerveux, on devra employer tous les procédés hydrothérapiques et en particulier les douches froides, très courtes, pour l’administration desquelles on suivra les préceptes suivants : la douche sera froide, en jet le long de la colonne vertébrale. Sa durée ne dépassera pas quinze secondes, si c’est une dame on devra doucher les pieds avec de l’eau chaude, et, enfin, des frictions sèches énergiques seront faites, après la douche, avec un gant de crin (Dujardin- Beaumetz, Hygiène thérapeutique, 2e édition. Paris, 1890).

Les exercices musculaires seront aussi indiqués ; ils agiront en stimulant l’organisme tout entier et en calmant l’état de surexcitation du système nerveux. C’est dans le même but que l’on devra prescrire au malade des occupations exclusivement corporelles.

Quant à l’utilité de l’usage des eaux minérales, M. Dujardin-Beaumetz répond : « Je crois qu’il faut être très prudent à cet égard ; cependant je suis prêt à reconnaître que, chez les dilatés à congestion du foie (ce qui est très fréquent) et à garde-robes très acides, les eaux de Vichy sont favorables ; mais, le plus ordinairement, l’hydrothérapie bien appliquée peut suffire.

Avant de terminer cette dernière partie du traitement de la neurasthénie gastrique, nous ferons observer que, si comme le montrent nos observations, il est possible

d’arriver à des résultats les plus satisfaisants par l’emploi simultané de l’antisepsie intestinale et de la médication antinerveuse, nous devons reconnaître que, dans certains cas, où les premiers accidents digestifs sont très éloignés, le traitement que nous avons soutenu et proposé reste malheureusement impuissant. Ces cas sont ceux dans lesquels la dilatation de l’estomac existant depuis très longtemps, le malade, après une série de traitements inutiles, est arrivé au summum de la surexcitabilité nerneuse. Chez ces malades, le syndrome neurasthénique est alors développé à ce point et a pris une importance telle qu’ils placent maintenant au second rang les troubles dyspeptiques, qui seuls les fatiguaient au début. Mais, si au milieu des sensations diverses qu’ils disent éprouver, laissant de côté les phénomènes presque impossibles à analyser qu’ils décrivent avec un luxe d’épithètes et de mots vraiment considérables, on remonte au début de la maladie, on reconnaîtra bientôt qu’autrefois, il y a un an, deux ans et même plus, ils étaient seulement dyspeptiques et que là est la cause de tous leurs maux ; bien plus, l’examen de l’abdomen permettra de confirmer la chose en démontrant l’existence d’une dilatation de l’estomac qui jusqu’alors n'a pas été soignée. Dans les observations qui suivent nous donnerons un cas de cette catégorie de malades.