TRAITEMENT

Le diagnostic d'hydronéphrose congénitale posé, quel traitement diriger contre une pareille affection ?

Albarran a indiqué dans la technique opératoire des maladies des reins les deux conditions essentielles indiquant la néphroctomie, à savoir :

a) Lorsque le parenchyme secréteur du rein est si complètement détruit que sa valeur fonctionnelle est négligeable.

b) Lorsque malgré la conservation d’une petite partie

du parenchyme, on reconnait l'impossibilité de pratiquer une opération plastique conservatrice; en y ajoutant comme corollaire que le fonctionnement de l’autre rein soit suffisant.

La première condition étant presque toujours réalisée, la seconde se trouve largement remplie par les cas des malades néphrotomisés de M. Rochet et de M. Durand. En effet la caractéristique macroscopique que nous retrouvons dans l'examen des pièces de chaque obser-vation, est que le développement de la poche est tel que le rein a totalement ou en très grande partie disparu et qu’il ne forme plus qu’une mince membrane qu'on pourrait prendre pour une paroi de kyste de

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l'ovaire. De même la condition posée pour la néphrectomie, à savoir le bon fonctionnement de l’autre rein, se trouve toujours réalisée; d’ailleurs le cathétérisme uréléral certifie toujours non seulement l'intégrité du rein sain, mais son hypertrophie compensatrice, car l'affection ayant débuté dès le jeune âge, l'organe a eu largement le temps de se préparer à son nouveau rôle par des essais successifs dus aux accidents de rétention qui se produisent régulièrement. Aussi nous voyons chez les malades opérés le chiffre des urines monter rapidement et la convalescence marcher à grands pas, alors que toutes les opérations antérieures laissaient toujours des fistules.

Ceci dit l'examen physiologique du malade ne suffit pas à dicter la néphrectomie; la palpation, le cathétérisme urétéral, l'analyse des urines des deux reins ne peuvent pas nous donner la certitude que le rein doit être enlevé. Il faut v ajouter l'examen anatomique, sur la table d'opération, après l’incision, il faudra inciser l'organe, voir l'épaisseur de substance glandulaire qui reste, inciser les poches, rechercher l’uretère, s'assurer par le cathétérisme rétrogade que la malformation ne siège pasen plusieurs points. Il ne faut pas, dit Albarran, que le chirurgien parte avec l’idée préconçue que le rein doit être enlevé. Il doit baser sa décision sur l’état du rein, ou plutôt sur ce qui en reste. Or, nous savons que dans le cas des hydronéphroses congénitales le rein est tellement nul, au point de vue fonctionnel qu’aucune hésitation n'est permise ; mais nous savons aussi que les erreurs de diagnostic sont faciles ; à plus forte raison les erreurs sur la gravité de la lésion, alors

LES même que la sonde urétérale n'aurait pu pénétrer. Nous ne devons donc néphrectoniser qu'à la suite de l'examen macroscropique de l'organe.

Deux voies s'offrent au chirurgien : la voie lombaire et la, voie transpéritonéale. Après avoir exposé la première, nous montrerons les avantages et les inconvénients de ces deux méthodes.

L'incision dé la néphrectomie lombaire en cas d'hydronéphrose doit être assez considérable, moindre cependant que pour l’ablation d’une tumeur solide de même volume. Elle commence au niveau de la douzième côte et se termine en bas, à deux travers de doigt audessus de la partie la plus saillante de la crête iliaque. En cas de besoin, on agrandira par en bas l'incision. Après avoir incisé le fascia rétrorénal, on écarte rapidement le peu de graisse qui se trouve en arrière du rein. Le nerf abdomino génital sera récliné en avant, on évitera de le sectionner. On arrive alors sur la poche de l'uronéphrose.

Par le procédé habituel on décortique facilement une partie de la poche sans qu'il soit besoin de poursuivre d'emblée la décortication de tout le rein. D'après Albarran, en règle générale, la poche doit être vidée avant d'être enlevée ; sinon son volume compliquerait les manœuvres et on risquerait de la voir éclater et inonder la cavité opératoire, ce qui exposerait à une infection secondaire facile de la région. Il faudra donc, lorsqu'une large surface de la tumeur se trouvera à découvert, l’explorer avec les doigts pour chercher l'endroit où la tumeur paraît plus mince, la fluctuation plus nette. À ce niveau, ponction de la poche avec un

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trocart, un tube de caoutchouc est adapté de manière à recueillir l'urine dans un verre, pour l'analyse chimique. On incise ensuite la paroi de l’uronéphrose sur une étendue de 3 à 4 centimètres en ayant soin de garnir la plaie de compresses, parce qu'il reste toujours du liquide dans la poche. Après avoir bien épongé, on introduit dans le sac les doigts de la main gauche et sur l'index de cette main, qui sert de guide, on agrandit aux ciseaux l’ouverture, en ayant soin de ne pas couper les cloisons.

C’est à ce moment que se place l'exploration. du rein et de l’uretère. L’ablation décidée, on tâche de trouver l'orifice urétéral, ce qui est facile lorsque la sonde urétérale à pu pénétrer dans l’intérieur de la poche, souvent très difficile ou même impossible, au cas contraire. Puis on explore l’uretère. Les doigts de la main gauche, introduits dans l'intérieur de la poche rénale, pendant que le pouce de la même main reste en dehors d'elles, on saisit la paroi de l’uronéphrose et on l’attire en haut et en dehors; la main droite finit par en bas de décoller la surface extérieure de la tumeur, jusqu'auprès de de l’uretère. Si on n'arrive pas ainsi à trouver l’uretère, on peut toujours le sentir aisément avec la main droite. On passe alors au-dessous de luretère un catgut qu'on lie en enlevant à mesure la sonde urétérale, si le cachétérisme a été fait. Au-dessus de la ligature, et sur le bout qui va rester adhérent au rein, on place une pince que l'on récline du côté du rein. Le conduit est sectionné au thermocautère, entre la ligalure et la pince, en ayant soin de bien cautériser la muqueuse des deux bouts “central et périphérique de l’uretère.

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L'opération se continue par la formation du pédicule. Saisissant l’uretère de la main gauche, suivant de près d’abord ce conduit et ensuite le bassinet, on arrive bientôt à finir le décollement de la partie inférieure du rein. Reprenant ensuite la poche rénale avec la main gauche dont les doigts placés en dedans et en dehors du rein, la saisissent, on tire sur cette poche en décollant à mesure. Dans le cas où la poche présente peu d’adhérences, cette manœuvre est facile. Dans les grosses hydronéphroses le contraire semble plus fréquent et le décollement a toujours été plus laborieux. Le pédicule formé, on le lie en bloc, en écartant le plus possible la graisse et les adhérences qui l'entourent; on fait dans ce cas un point de transfixion, les brins ramenés lient de chaque côté le pédicule, mais le nœud est unique. Quelquefois les vaisseaux sont assez loin pour qu’on puisse les lier séparément.

Si les adhérences du côté du péritoine obligent à inciser la séreuse, un surjet au catgut fin la fermera immédiatement. Si elles s'étendent du côté de la veine cave, on peut laisser adhérente une partie de la poche rénale.

On ferme à peu près complètement la paroi. L'opération étant aseptique, une petite ouverture permettra le passage des drains.

La néphrectomie transpéritonéale se fait surtout par le procédé de Terrier, modifié par Villard, de Lyon.

Incision de la paroi sur la ligne médiane ou sur le bord externe du grand droit (incision de Langenbach). Si la tumeur partant d'un côté empiète sur l’autre, Pancision médiane sera à préférer. En haut, elle part du

“g — 56 — rebord costal : en bas, elle dépasse assez la tumeur pour pouvoir manœuvrer à l'aise. De chaque côté, on repère au moyen de pinces les deux lèvres de l’incision du péritoine pariétal.

On sectionne le péritoine qui recouvre le rein et on agrandit l'ouverture aux ciseaux. Les anses intestinales sont refoulées en masse du côté du rein sain. L'aide doit bien refouler, de manière à inciser le feuillet externe du mésocôlon au-devant du rein; en évitant le feuillet interne sous lesquels rampent les vaisseaux mésentériques. À droite, la tumeur a déjà déplacé le côlon en bas et en dedans, et ne se trouve recouverte que par le péritoine pariétal et le feuillet externe du mésocôlon ascendant déplissé. Il est facile d’inciser longitudinalement le péritoine prérénal, sans s'inquiéter des vaisseaux coliques. À gauche, on peut trouver le côlon descendant plaqué au-devant d'elle et le mésocôlon complètement déplissé. Si l’incision de la paroi a été faite sur la ligne médiane, on ne pourra parfois couper au-devant du rein, que le feuillet interne du mésocôlon. On devra alors éviter les vaisseaux sousséreux, en faisant au besoin une incision péritonéale un peu oblique. Si l’incision porte sur le bord externe du grand droit, on incise le feuillet externe du méso- côlon, ce qui rend l’énucléation plus aisée. On doit avoir soin de rester à quelques centimètres en dehors du côlon, sinon on sera gèné pour’ suturer le péritoine pariélal où périloine viscéral à la fin de l'opération. On repère de mème les deux lèvres du péritoine viscéral par des pinces. Ce temps est très important, si on ne veut pas perdre un temps infini à les chercher ensuite.

je On commence alors l'énucléation de la tumeur. Le Dentu et Terrier conseillent d'énucléer la tumeur avant de faire le pédicule, Monis et d’autres, font le pédicule après décortication antérieure, puis continuent l'énucléation. Albarran, après décortication de lalèvreexterne du feuillet viscéral, détache les adhérences et en fait l'hémostase à mesure qu'il avance, puis arrive sur l'uretère et le pédicule et le lie. Section au thermo de l'uretère. Si on ne le trouve pas, il faut le chercher dans le pédicule, l'isoler et lier séparément les vaisseaux. Quelquefois on est obligé de tout lier ensemble. L'énucléation faite, on tire doucement sur la tumeur, sinon on s’exposerait à des embolies ou à une déchirure de l'artère. La ligature du pédicule se fait avec point de transfixion. La tumeur enlevée, on place un second fil de sûreté entre la ligature et l'aorte. Si le pédicule est trop large on le divise en trois. Dans le cas de ligature isolée, il est bon de lier l'artère d’abord, la veine ensuite. On reprend alors les pinces qui fixaient les lèvres du péritoine viscéral et on suture aux lèvres du péritoine pariétal par un surjet au catgut. De cette facon la cavité intestinale est close et ne communique pas avec la peau. Drains et mèches dans la cavité pour évacuer la sérosité qui se forme en assez grande abondance. Au-dessus et au-dessous de l'ouverture péritonéale, fermeture de la paroi comme d'ordinaire; plan musculaire et plan cutané aux crins de Florence. Villard, de Lyon, a modifié le procédé de Terrier. Aussitôt après avoir incisé le péritoine prérénal, on suture les deux lèvres de cette incision avec les deux lèvres de l'incision du péritoine antérieur. La grande

cavité péritonéale est isolée et.on continue ainsi par une opération extra-péritonéale. Ce procédé est très utile dans les grandes hydronéphroses à contenu suspect. | |

Nous allons maintenant voir les inconvénients et les avantages de ces méthodes. Les dangers d'infection sont plus grands dans la deuxième, mais dans le cas qui nous occupe le contenu étant généralement aseptique on n'aura rien à craindre surtout si on emploie le procédé Terrier-Villard. En revanche elle sera proscrite toutes les fois qu'on fera une néphrectomie secondaire, car la néphrotomie peut infecter secondairement le contenu des poches rénales.

Le shock opératoire est plus grave dans la deuxième méthode. D'après Albarran, cela tient uniquement à ce qu’on opère par cette voie les cas graves.

Dans la néphrectomie transpéritonéale on peut, en cas d'erreur de diagnostic, opérer le malade sans faire de nouvelles incisions. En revanche, en cas d'opération conservatrice sur le rein, la tâche sera rendue pénible par la masse intestinale.

Enfin, en cas d’hémorragie secondaire, on éprouve non seulement de la difficulté, mais on fait courir un grand danger au malade, en lui rouvrant l’abdomen pour faire une nouvelle hémostase; le sang épanché s'enkystera plus facilement dans la néphrectomie lombaire que s’il s'écoule dans la grande poche formée par la plaie, ce qui à incité certains auteurs à préconiser le drainage lombaire. L'opération est inutilement aggravée, l'hémorragie étant très rare.

Les inconvénients de la néphrectomie lombaire sont

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occasionnés par les saillies osseuses qui limitent le champ opératoire, la position plus fatigante du malade qui rend l’anesthésie pénible; enfin, si l'on tombe sur un rein en fer à cheval, il sera très difficile et même impossible de faire par cette voie la suture de l’autre rein.

Considérant sans parti-pris les avantages et les inconvénients de la voie transpéritonéale et de la voie lombaire, on peut dire que cette dernière est préférable dans les hydronéphroses acquises ou congénitales, toutes Les fois que le diagnostic ferme a été posé et que l’'ablation de l'organe a été décidée après examen complet.