PATHOGÉNIE

La compréhension pathogénique des hydronéphroses a subi, dans ces dernières années, une évolution très précise. Il y a une vingtaine d'années, toutes ou presque toutes étaient considérées comme des lésions acquises; c'élaient des hydronéphroses par calcul ou par rein mobile. Les thèses de Navarro et de Legueu, le mémoire de Landau, celui de Terrier et Baudoin, marquent l'apogée de cette conception.

Un peu plus tard, on vit entrer en scène le facteur congénilalité, pris comme élément fondamental des prétendues hydronéphroses acquises. Le mémoire de Bazy, ses recherches avec Marcille, indiquent nettement le chemin dans lequel, un peu plus tard, s’engagent résolument Duval et Grégoire, dans un rapport au Congrès d’urologie. Pour eux, il n’est pas d'hydronéphrose sans une amorce congénitale : valvules, rétrécissements uréléro-pyéliques; c'est ce rétrécissement qui permet l'entrée en jeu des autres causes (calculs, elc, etc:).

Nous allons donc examiner les différentes théories qui furent émises pour expliquer la pathogénie des

pre hydronéphroses d'ordre congénital. Elles sont au nombre de trois :

1° Les malformations urétéro-pyéliques congénitales; 2° Les anomalies vasculaires ;

3° Le rein mobile pur ou associé.

Plusieurs objections ont été faites à ces théories, notamment à la première, qui essaye d’englober toutes les autres, ce qui nous conduirait à une conception uniciste de cette affection.

Depuis le travail de Rayer sur les maladies des reins, on s'était surtout occupé de l’anatomie normale et pathologique et de la clinique; il a fallu les progrès de la chirurgie aseptique pour éclairer la pathogéme encore embrouillée d’une elasse à part d'hydronéphroses qui tend de plus en plus à englober les cas rangés précédemment dans la catégorie des hydronéphroses acquises et à intervertir l’ordre des facteurs invoqués dans la pathogénie de ces affections, à savoir la ptose rénale et la coudure de luretère.

L'examen des malades, les autopsies qui ont pu être faites sur des sujets n’ayant présenté aucun phénomène de rétention, les opérations qui ont été pratiquées ont permis de constater ces faits en contradiction avec ce que nous avons annoncé précédemment au sujet des causes de l’hydronéphrose :

1° Le rein mobile, si fréquent chez la femme, est très rare chez l’homme; or l'hydronéphrose est dans le rapport de 2 pour l’homme à 3 pour la femme. Done, aucune relation ne peut être invoquée entre le rein mobile et la rétention.

STATE 2° Les coudures de l’uretère ont été souvent rencontrées sur des cadavres autopsiés qui n'avaient jamais présenté d'accidents de rétention, et réciproquement des hydronéphroses se sont développées chez des malades, alors que l'examen au cours de l'intervention chirurgicale montrait un uretère coudé, mais largement perméable à la sonde.

Enfin, les femmes enceintes ne sont pas plus sujettes que les autres à l'hydronéphrose, bien qu'elles présentent en plus grand nombre des cas de néphroptose. D'où on pourrait en conclure que ce qui, jusqu’à présent, était cause d’hydronéphrose, tend de plus en plus à devenir effet, c’est-à-dire qu’un rein hydronéphrotique devient mobile, à cause de cette lésion, par le fait même de son augmentation de poids, de même un uretère se coude, parce que la distension pyélique fait remonter son point d'attache et l’oblige à se couder pour redescendre dans son trajet normal.

Nous pourrions même aller plus loin et nous servir des cas classés nettement par les auteurs dans les hydronéphroses acquises par lithiase rénale et dire avec Bazy et d'autres urologues qu’à la base de la rétention par calcul se trouve une malformation congénitale de l'uretère qui fait que tel calcul qui dans sa migration aurait distendu un uretère souple en donnant lieu au symptôme colique néphrétique, mais aurait été impuissant à provoquer l’hydronéphrose, n’a donné lieu à cette affection qu'à cause de la lésion congénitale suraJoutée et que par conséquent le calcul est secondaire, le rétrécissement de l’uretère étant le fait primordial.

Comment les auteurs sont-ils arrivés à démontrer

roses que les lésions congénilales devaient presque toujours être invoquées.

Nous suivrons pour cette étude l’ordre chronologique des travaux importants parus à ce sujet, comme étant le plus propre à nous montrer commentpar le simple examen anatomique, suivi de l'application à la clinique, la compréhension de la pathogénie de l'hydronéphrose a été complètement bouleversée.

C'est en 1901, que Bazy, le premier, fut amené à rechercher quelles étaient les causes de certaines rétentions, se présentant avec des symptômes particuliers, une évolution spécialement progressive, ne présentant pas, au cours de l'intervention, les causes les plus fréquemment indiquées pour expliquer la rétention, enfin l'échec presque fatal de toute opération plastique dans un but conservateur.

Pour cela, au lieu de suivre l'exemple de Terrier et Baudouin qui s'étaient appliqués à décrire les anomalies ou les lésions que l’on rencontre chez l'adulte en examinant les bassinets, Bazy a. surtout recherché ces lésions dans les moulages de bassinets et d’uretères pris chez les nouveau-nés, disant avec raison que les organes d'adultes étaient trop normaux.

« Si, dit-il, ces bassinets et ces uretères avaient été capables d'hydronéphrose intermittente on n’eût pu le montrer; ils auraient 6{6 traités, opérés. Par conséquent, 1l fallait prendre des organes qui plus tard pourraentêtre atteints d'hydronéphrose, mais qui au moment de l'examen n'avaient eu ni le temps, ni l’occasion de devenir malades, de modifier ni leur forme, ni leur situation. »