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Les injections faites par le D' Marcille, ancien aide d'anatomie, ont montré « que les uretères et les bassinets régulièrement calibrés étaient l'exception, le plus grand nombre possédant des rétrécissements, des torsions, des plicatures.

Ces données sont d'autant plus intéressantes qu'elles résultent de l'examen de 63 bassinets ainsi fixés. Quinze seulement correspondaient à ce qu'on appelle des organes normaux ; en même (lemps, on pouvait constater qué les lésions qui affectaient ces organes élaient presque toujours situées sur deux points, simultanément sur l'embouchure du bassinet et sur le trajet de l’uretère. Huit fois la lésion était localisée au niveau de l'embouchure, sans qu'aucune malformation n’existât sur l’uretère et douze fois l'uretère seul présentait une anomalie.

Le rétrécissement du calibre qui constituait la majeure partie de ces lésions pouvait, suivant que la partie rétrécie présentait la même épaisseur de tuniques sur toute sa longueur, ou bien que le diamètre externe, étant le même, l'épaisseur des tuniques était plus grande au point lésé, donner lieu, dans le premier cas au rétrécissement apparent et externe, dans le deuxième cas au rétrécissement interne, cette dernière lésion élant désignée par les auteurs sous le nom de valvules.

Dès lors, physiologiquement, l'hydronéphrose peut naître; la simple rétention volontaire de l'urine dans la vessie, provoque l'augmentation de sa hauteur, ce qui donne une diminution de tension de luretère ; le poids de l’uretère lui-même et celui du rein, alors même qu'il n’est pas mobile, provoquent la plicature de ce

SAS conduit, d'où stase de l'urine et aggravation du rétrécissement.

Mais ces lésions semblent secondaires en comparaison des accidents causés par les diverses formes du bassinet et c’est là, pour Bazy, le point important dela question, les premières malformations donnant lieu à des hydronéphroses lorsqu'il s’y ajoute un obstacle ; les secondes pouvant d'emblée et sans le secours d'un déplacement créer la rétention et la rétention dès le Jeune âge. |

Ceci nous amène à indiquer les formes que Bazy a trouvées le plus fréquemment dans ses moulages, en considérant, au point de vue mécanique, l'angle que fait l'axe du bassinet avec Le plan passant par le hile du rein.

Trois catégories se distinguent nettement l’une de lautre.

La première, la plus heureuse, est le bassinet vertical dont l'insertion est telle, que le point déclive est cons- Uütué par l’abouchement de l’uretère ; il est aussi appelé infundibuliforme.

La deuxième comprend les bassinets horizontaux, dans lesquels l’axe de cet organe est perpendiculaire au hile; le point déclive est remplacé par une gouttière horizontale.

La troisième comprend les bassinets obliques, coudés, ou en Ccornemuse, suivant que l’axe est plus ou moins dirigé en haut. Dans ces bassinets, heureusement rares, la rétention légère semble normale, pourvu que le bassinet présente une certaine capacité.

Rien n’est plus facile alors d'expliquer l'hydronéphrose.

Sous la plus petite Influence, la quantité d'urine normale ne peut s’écouler ; le liquide presse sur le bassinet. Cette distension, sans effet dans la première catégorie, occasionne dans la deuxième et la troisième, la formation d’une petite poche, le poids du rein en est augmenté d'autant, d’où léger abaissement, d’où aussi augmentation de l'obstacle et par des poussées successives la rétention s’installe.

C’est ce qui explique ce phénomène présenté par ces malades, qu’on peut vider leur poche par des manœuvres externes. Les grandes inspirations, la pression avec la main provoquent une éjaculation par la sonde urétérale, qui, au lieu de 5 à 20 gouttes, comme normalement, atteint 10 à 15 centimètres cubes.

Et le rein mobile, aussi bien que le rétrécissement de la lumière par un corps étranger ne peuvent êtreinvoqués; dans le premier cas la coudure, cause de rétention, ne pourrait que s’accentuer par la pression sur lPhypocondre, comme dans une hernie, l'étranglement s’aggrave à chaque poussée du malade. De même, en cas de lithiase, le calcul n’en serait que mieux appliqué sur le rétrécissement.

Mais à chaque crise de rétention on peut admettre qu'il se produit à l'extérieur un état inflammatoire subaigu, l'organe étant par le fait de sa situation anormale dans un état congestif, premier stade de l'inflammation qui, sans produire la purulence, peut très bien donner lieu à des brides qui, venues en dernier lieu et trouvées au cours d'une intervention, n’en sont pas moins données comme la cause de cette hydronéphrose, alors que c’est cette dernière qui les a causées.

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Une seule question semble insoluble; d’où est parti cette infection, ou plutôt cette inflammation et a-t-on pu trouver si les brides formées élaient postérieures ou antérieures à l’inflammation ?

En tout cas, un fait est acquis; les guérisons obtenues par néphropexie sont très rares et peut-être douteuses. Lesurétéro-pyélo-néostomiessonttrop délicates, l'organe est congestionné, peu fixe et se prête mal à une opération soigneuse ; enfin les cathétérismes qui souvent sont négatifs, sont aussi impuissants à guérir la rétention.

Nous pouvons donc dire, avec Bazy, que tous les reins ne peuvent pas être hydronéphrotiques. Qu’on ligature l’uretère chez un animal, on aura de Patrophie rénale, une poche d’où toute substance glandulaire aura disparu; le bassinet sera intact; la poche, de petit volume, aura une tendance à régresser de plus en plus. C’est ce que donne l’oblitération de luretère par urétérite inflammatoire ; mais ces cas sont très rares et l’hydronéphrose qui nous occupe tout autre.

Cette théorie uniciste a provoqué des objections de la part des auteurs partisans résolus de la multiplicité des causes d’'hydronéphroses. Nous les verrons, dans un même chapitre, dans le rapport de Duval et Grégoire au Congrès d'Urologie.

Cette pathogénie unique ne pouvant s'appliquer à la totalité des cas, d'autres théories surgirent pour expliquer certains cas de rétention. Pasteau exposa la première fois son travail sur l'« État du pédicule vasculaire dans le rein mobile », à la V° session de l’Association française d'Urologie en 1901.

Les anomalies vasculaires qui se présentent comme

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cause d'hydronéphrose coexistent toujours avee un rein mobile congénital. L'insertion des vaisseaux peut être plus ou moins basse.

Dans un premier type, l'organe est dans le petit bassin, les vaisseaux eux-mêmes ont une insertion anormale et basse, les anomalies vasculaires sont multiples. La congénitalité de ces lésions est indiscutable.

Dans un deuxième type, l'insertion des vaisseaux sur l'aorte est normale. Le rein est alors congénitalement déplacé si les insertions vasculaires sont anormales et le pédicule allongé.

De même si les insertions sur les troncs sont normales et le pédicule allongé.

Enfin, dans un quatrième type, l'insertion sur les troncs est normale et Le pédicule court.

Ces divisions, que nous empruntons à la thèse de Sedille, parue en 1905, ont été longuement discutées au Congrès d'Urologie, un an après.

Cette classification fixée, comment se produira l’hydronéphrose. Deux cas sont à considérer. Il existe en même temps une lésion urétérale, ce qui nous ramène à la théorie de Bazy, que nous avons exposée plus haut; il existe une anomalie vasculaire.

Normalement, l'artère rénale donne une branche prépyélique etune branche rétro-pyélique. Si la division de l'artère rénale est prématurée, la branche rétro-pyélique gagne directement la portion postérieure du rem et le bassinet se trouve comprimé entre les deux vaisseaux. |

« Si, au lieu d’avoir un pédicule normal, on à un vaisseau supplémentaire, une artère généralement, elle

Ut croise soit le bassinet, soit la partie supérieure de l’uretère, en passant en avant de ces organes généralement, en arrière beaucoup plus rarement, à tel point qu’elle y laisse une empreinte plus ou moins marquée. La gène apportée par les battements systoliques du vaisseau suffirait, pour les uns, à arrêter le cours de l'urine et à produire la rétention ; pour d’autres, ce vaisseau servirait de point d'attache à l’uretère, condition essentielle pour qu'une rétention se produise en cas de rein mobile. Enfin, ces chocs répétés peuvent amener l’inflammation du conduit, d'où urétérite oblitérante et hydronéphrose. »

Engtish s’est élevé contre cette théorie, et pour lui : « Dans aucun cas une artère supplémentaire n’est la cause d’une hydronéphrose. » Mais cette disposition peut favoriser le développement d'une rétention déjà conslitutée, et encore faut-il des conditions très particulières, telles que l’accolement du bassinet dans l’angle de la fourche vasculaire et la dilatation à ce niveau.

Kuster et Israël ont adopté ces conclusions; de même Bazy n’admet l'influence du vaisseau que s’il est situé en arrière de l’uretère; en tout cas, son rôle paraît très minime et, en définitive, Duval et Grégoire montrèrent que Pasteau revenait à la théorie de Bazy, puisque, dans la grande majorité des cas, l’influence du vaisseau est nulle et les lésions urétérales peu importantes.

Enfin, Pasteau et Albarran se sont demandé si la mobilité rénale simple peut à elle seule entraîner la formalion de l’hydronéphrose. Le rein étant abaissé, le bassinet descend en même temps que lui, d'où formation d’une coudure qui, pour certains auteurs, suffirait

S — 15 — à engendrer la rétention. Des expériences peu concluantes eurent lieu, et il faut admettre que la mobilité, pour donner lieu à l’hydronéphrose, doit être accompagnée de fixation de l’uretère.

Des expériences ont été faites pour éclairer la question. Tuffier mobilisant le rein sur neuf chiens est arrivé cinq fois à créer une distension rénale, mais Legueu, Hildebrandt et Haga démontrèrent que la mobilisation seule échouait, il faut y ajouter la fixation de luretère. Et alors de nouvelles théories furent émises pour expliquer cette fixation, des découvertes anatomiques mêmes surgirent.

C’est ainsi que naquit la théorie vasculaire de l'hydronéphrose que nous avons vu plus haut. Mais trop are pour expliquer tous les cas de coudure de l’uretère, Navarro décrit un ligament pyélo-réno-uretéral, Landau parle d’un ligament fixant l’uretère au rachis, Israël l’attache au péritoine pariétal, mais ces auteurs sont obligés d’avouer que ces faits sont insuffisants pour provoquer la rétention. L'existence même de ees ligaments a été mise

-en doute par Pierre Delbet, et Duval et Grégoire décla-

rent avec lui que rien jusqu'ici ne prouve que la mobilité rénale seule suffit à déterminer l'hydronéphrose.

Legueu objecte encore que jamais dans aucun cas il n’a vu d'hydronéphrose à gauche entraîner la.mobilité rénale et que, par conséquent, on peut dire qu’il est des cas où la mobilité n’est pas fonction de rétention, et Pasteau conclut. en disant que s’il est des rétentions par obstacle congénital ou par anomalie vasculaire avec rein mobile, elles peuvent aussi être la conséquence directe du rein mobile seul.