CHAPITRE IX

PHYSIO - PATHOLOGIE DES DOULEURS VISCERALES PELVIENNES

Chacun sait qu’à l’état normal les viscères sont insensibles. Après anesthésie locale de la paroi, les viscères abdominaux ne sont plus douloureux et cette insensibilité permet toute intervention chirurgicale.

Comment expliquer alors que les viscères peuvent être l’origine de violentes douleurs spontanées dans certaines conditions pathologiques et même physiologiques (accouchement) ? De nombreuses hypothèses ont été émises à ce sujet qui ne s'opposent pas toutes, mais dont chacune semble contenir une partie de la vérité. Les divergences se manifestent d’une part au sujet des voies de conduction de la sensibilité viscérale, entre le viscère et l’axe cérébrospinal ; d’autre part concernant le point de départ même de l’excitation sensible. Nous allons examiner rapidement chacune des théories, montrer leurs divergences et leure points communs qui permettraient de les concilier.

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Une première théorie est celle de Lennander qui est basée sur l’énoncé fondamental que les viscères n’ont jamais de sensibilité propre. Ils ne peuvent être à l’origine de sensations que dans la mesure où la séreuse qui les recouvre est atteinte. Le mécanisme des douleurs passagères et celui des douleurs continues serait différent selon cette conception.

Les douleurs passagères se produisent par les mécanismes de l’écrasement, du tiraillement et de la torsion. L’écrasement se produit lorsqu'un viscère en augmentant de volume comprime les nerfs sous-séreux contre la paroi. Le tiraillement se produirait par exemple lors des modifications de la statique utérine. L’utérus rétroversé tiraillerait les nerfs du péritoine qui recouvre l’organe. Le type de la douleur par torsion est celle d’un kyste de l’ovaire dont le pédicule se tord,

Entre les douleurs passagères et les douleurs permanentes se placent les douleurs par perforation qui se produiraient par l’irritation des terminaisons nerveuses péritonéales par un liquide septique ou simplement de composition différente de celle du liquide qui baigne habituellement l’endothélium de la séreuse.

Les douleurs à longue durée se produiraient presque toujours par le mécanisme de la lymphangite. Un foyer infectieux même à distance du péritoine peut provoquer de

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la douleur en atteignant la séreuse par l’intermédiaire de la lymphangite.

Il y a des cas qui donnent incontestablement raison à la théorie de Lennander. On sait, en particulier, que les affections utérines tant qu’elles restent cantonnées à la muqueuse sont absolument indolores; la douleur ne survient que lorsque la séreuse est atteinte.

Cependant la théorie de Lennander ne peut être acceptée actuellement telle qu’elle a été formulée par cet auteur. Il existe des cas où un organe pathologiquement hypertrophié (fibrome de l’utérus, kyste de l’ovaire, trompe dilatée par un hydrosalpinx, etc.) distend la séreuse sans se manifester par aucun trouble de la sensibilité.

La théorie précédente doit être complétée par les données découvertes par Ross et par Head et qui ont été étudiées en France par Sicard et dans la thèse de Lichtwitz. Cette théorie met en cause le sympathique qui, dans la conception de Lennander ne jouait aucun rôle dans la sensibilité viscérale. Encore doit-on distinguer dans cette intervention du sympathique deux modalités. Selon les uns (Leriche), le sympathique a une sensibilité propre distincte de la sensibilité cérébro-spinale, alors que pour la majorité des auteurs le sympathique ne peut jouer que le rôle d’intermédiaire entre le viscère et l’axe cérébro-spinal. Nous ne

pouvons pas entrer ici dans les détails de la discussion de la sensibilité sympathique qui restent encore cantonnés aux seuls spécialistes de la question. Contentons-nous de résumer les faits.

Une première catégorie de faits concerne la projection cutanée des affections viscérales. F. et G. E. Jayle ont réuni un certain nombre de cas où des malades atteintes d’affections gynécologiques ayant un point de départ génital ont été traitées pour des douleurs superficielles de la cuisse, de la région lombaire, de la région sacrée et même de la base du cou. La plus banale de ces localisations est la douleur lombaire.

Les manifestations projetées sur la peau, au niveau du dermatome correspondant. consistent en une hyperesthésie, une contracture et parfois même une vasoconstriction locale (Wernoe). L’existence de ces phénomènes appelés « referred pain » par Head permet de supposer que les douleurs viscérales vagues et mal localisées se projettent au niveau de la peau sous forme d’une douleur à localisation précise. Parmi les hypothèses explicatives nombreuses proposées nous retiendrons celle de Verger, d’après laquelle le neurone sympathique viscéral s’articulerait avec le même élément qu’un neurone sensitif cutané. Ce fait serait la cause de la correspondance entre les diverses sensations.

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Il nous reste à dire un mot du rôle de la sensibilité vasculaire dans les douleurs viscérales. Des expériences déjà anciennes de Héger ont montré que l’injection de substances irritantes dans les vaisseaux provoquait des douleurs irradiées sur le trajet vasculaire, prouvant bien que ce sont les terminaisons nerveuses intravasculaires qui étaient à l’origine de la douleur ainsi provoquée.

Les travaux de Lichtwitz ont montré que l’incitation adéquate pour la production de douleurs vasculaires est le spasme et la distension.

Etant donné que les vaisseaux sont des éléments anatomiques qui existent partout, on pourrait même supposer un rôle très général de ceux-ci dans la production des douleurs viscérales. En admettant que les viscères n’aient pas de sensibilité comparable à celle de la peau, il est certain qu’ils peuvent être l’origine d’excitations douloureuses par l’intermédiaire des vaisseaux.

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