Clinique obstétricale, page

Hirigoyeu

« Une des moitiés de l’utérus peut s’être atrophiée, « l’autre s’étant seule développée et la matrice se trouve « ainsi réduite à l’une de ses parties, comprenant une ca- « vité avec une trompe, un ovaire et un ligament rond. « (utérus unicornis).

« Enfin, l’utérus peut avoir à l’extérieur la forme globu-

* leuse, alors que la cloison d’adossement des tubes de

* Müller n’a pas disparu et on a affaire à un organe dont

< la cavité est divisée en deux parties (utérus bilocularis). » Des exemples de ces diverses conformations de l’utérus

sont réunis dans la thèse d’agrégation de M. Le Fort.

Taylor (med. jurisprudence, p. 617) rapporte un cas dans lequel on trouva l’utérus et le vagin doubles, chaque vagin ayant un orifice séparé. Les faits de Ueiss (. Lancet 1828-29), de Graily Hewit (. Lancet 1862 vol. I, p. 666) se rapportent aussi à des cas d’utérus duplex. Il y avait eu grossesse gémellaire (cit. Le Fort.).

Les exemples d’utérus bicorne dans lesquels la conception double simultanée a été observée sent un peu plus fréquents, fait de Waller ( Lancet 1829 vol. 1, p. 55).

Fait de Billingren {Jour, de Christiania et Arch. de méd 1842, tome XV. page 495), on vit : « que la ma- « trice, depuis son orifice interne, était divisée en deux

< cavités dont chacune renfermait un placenta. Le eloison- « nement était complet inférieurement ; on ne put s’assu- « rer s’il en était de même au fond de l’utérus. La femme « était accouchée d’un fœtus présumé âgé de 3 mois et le « lendemain un enfant de 7 mois vivant avait été extrait

< par le lorceps » (Cit. de Le Fort).

Fait de Thielmann {Med, chir. Review , oct. 1854).

Naissance à quarante-deux jours d’intervalle de deux enfants vivants. Le second enfant fut senti au côté gauche du ventre, huit jours après le premier accouchement.

Fait de Generali (Bull, délie scienze med. de Bologne, janvier 1848). L’utérus simple et du volume ordinaire dans son col et dans son orifice devenait double dans son fond et à chacun des lobes correspondait l’insertion d’une trompe. Trente ans auparavant, cette femme avait eu deux enfants vivants, à un mois d’intervalle (Git. de Le Fort).

Fait de Bonnefous (. Lauth . Bepert. de physiologie et d'anatomie , t. Y, page 102). Utérus double, col unique, cavités utérines distinctes. La femme avait eu six enfants dont deux jumeaux (Git. de Le Fort).

Utérus double chez une femme avant trois enfants et ayant fait quatre fausses couches, la dernière double. (Coolcy. The amer, journ. of med. scienc., 1874).

Un fait remarquable est publié par Duncan (The British med. jour., septembre 1875). Utérus double; trois enfants ; grossesse gémellaire dans une cavité, simple dans Fautre, enfants pesant six et sept livres.

Utérin bicorne, grossesse gémellaire ; insertion des deux placentas sur le col. Fait deHohl (Prager vierteljahrschrift , 1853).

Pour terminer ces exemples de grossesses gémellaires dans des conditions anatomiques anormales, on peut citer l’observation de Chaussier qui se trouve rapportée par Schrôder (page 348) et qui a trait à une grossesse double dans un utérus umcorne sans corne accessoire. Lesjumeaux sont nés vivants.

Enfin il existe des faits de grossesses utérine et abdomi-

nalc concomitantes qui pourraient trouver place ici comme exemple des anomalies qu’on est exposé à rencontrer trèsexceptionnellement. Mais nous n’avons voulu que signaler rapidement tous ces faits.

A la suite des notions anatomo-physiologiques, nous ne nous arrêterons pas à discuter la possibilité ou l’impossibililé de la superfécondation et de la superfœtation dans les différents cas que l’on peut supposer et observer.

Le développement plus ou moins retardé de l’un des germes, la conservation dans l’utérus d’un fœtus mort, l’indépendance de deux utérus secondaires, etc., ont éclairci plusieurs côtés de la question. 11 suffira donc de rappeler ici les conclusions qui sont maintenant défendues par la plupart des auteurs.

La superfœtation (sauf dans le cas d’utérus double et dans des conditions tout exceptionnelles) est généralement repoussée. Quant à la superfécondation, c’est-à-dire l’imprégnation d’un nouvel ovule, alors que la muqueuse utérine n’est pas encore complètement modifiée, sa possibilité paraît devoir être admise.

« Si un fœtus vient à mourir et à rester en quelque « sorte enkysté dans la portion de muqueuse dite ca- « duque réfléchie, les spermatozoïdes pourront encore par- « venir dans les trompes. 11 en sera du moins ainsi toutes « les fois que la mort sera survenue avant qu’il y ait eu * accolement intime de cette caduque avec la caduque « vraie, c’est-à-dire avant le troisième mois de la grossesse « ou environ. Le tout est que le rétablissement de la mère « soit tel qu’il y ait eu retour à une ovulation régulière. Si « même l’ovulation se continuait, ce qui n’est pas, durant

« les deux et trois premiers mois de la grossesse, la super-

* fœtation ou, au moins, la fécondation ne serait pas im-

* possible alors, quand même le fœtus existant resterait « vivant (1). » Telle est actuellement l’opinion de M. Robin et de la majorité des auteurs au sujet de cette question si discutée (2).

Avant de passer à l’étude de la séméiologie de la grossesse double, nous placerons ici quelques considérations reposant sur des faits d’anatomie et de physiologie et dont la connaissance nous expliquera peut-être un certain nombre de particularités que nous rencontrerons en faisant l’étude de la grossesse ou de l’accouchement gémellaire ; nous voulons parler des rapports de situation que les fœtus affectent entre eux et avec la cavité utérine, c'est-à-dire de l'accommodation dans la grossesse double. Cette question nous a paru mériter plus d’attention qu’on ne lui en a accordé jusqu’ici même dans les ouvrages où une étude spèciale de l’accommodation a été faite.

Les lois et les résultats généraux de l’accommodation sont si bien connus maintenant (3) que nous entrerons d’emblée dans notre étude spéciale, après avoir rapporté

1. Ch. Robin. Art. Fécondation, page 346. Diction, encyclop. des sciences mêd.

2. Voir ouvrages d’Embryogénie et Saint-Cyr. Traité d obstétrique vétérinaire , Paris, 1875.

3. Voir Cazeaux. — Traité d'accouch. édit. Tarnier. — Pajot. — Art. Accouchement {mécanisme). Dict. encyclop. ■ — Martel. — De V accommodation en obstétrique. Paris 1878. — Pinard. - — - rlraitè palper abdominal , 1878. — Duncan. — Mécanisme de Vaccouch. traduit par Budin.

seulement quelques lignes de l’ouvrage de M. Martel résumant les connaissances nécessaires.

* Il est certain que dans les premiers mois de la gesta- « tion la cavité utérine étant relativement plus grande, à « cause de l’abondance du liquide amniotique, le fœtus « peut flotter à peu près librement et se placer selon les « lois de la pesanteur.

« Mais à mesure qu’il augmente de volume, il perd « encore sa mobilité, ses membres se rapprochent de plus « .en plus du plan antérieur, le tronc se courbe sur lui- « même jusqu’à ce qu’enfîn, au terme de la grossesse, le « volume fœtal ayant notablement augmenté, remplisse « presque tout l’intérieur de la matrice. Aussi, placé dans « une cavité restreinte qui l’enserre de tous côtés, est-il « nécessaire que le fœtus se replie, se pelotonne sur lui— « même, afin de diminuer son volume autant que possible « et de s’adapter à la forme de cette cavité par une flexion « encore plus complète de ses diverses parties. Il tend à « représenter la même figure que la cavité ovoïdale à « grosse extrémité supérieure qui le renferme. C’est par « adaptation de forme, en un mot, que le fœtus se pelo- * tonne. »

Ceci dit pour le cas où il n’y a qu’un seul fœtus, il faut rechercher comment les choses se passent quand il y en a deux.

La conclusion à laquelle sont arrivés les auteurs est que, dans les grossesses gémellaires, l’accommodation est rendue Irès-difficile, ou que même il y a absence d’accommodation. Voici leur opinion à cet égard :

« On peut dire, selon M. Martel, que les deux enfants

« glissent l’un sur l’autre, profitent des moindres espaces « laissés vides, s’adaptent entre eux plutôt qu’à la matrice, « ce qui, somme toute, rend l’accommodation difficile « dans celte sorte de grossesse (1). »

M. Pinard dit de même : « Dans les cas de grossesse gé- « mellaire, l’accommodation est rendue très-difficile, on le * comprend (2). * La grossesse multiple, par suite de l’absence complô'c ou incomplète des facteurs de l’accommodation prédisposerait aux présentations irrégulières.

Recherchons donc quelles sont les présentations dans la majorité des cas. Il est évident que, pour le second fœtus, le nombre des présentations irrégulières sera plus grand et que même la présentation notée au moment de l’accouchement ne correspondra pas exactement, à l’attitude qu'avait le fœtus pendant la grossesse. Tout en tenant compte de ces différences, il faut néanmoins accorder une certaine valeur aux observations qui ont été faites en grand nombre.

Si, voulant étudier les diverses présentations des fœtus observés dans les cas de grossesse gémellaire, nous réunissons les statistiques les plus nombreuses, établies par Cazeaux (3), Depaul, Kleinwachter et M. Pinard, nous pourrons dresser le tableau suivant.