Cazeaux, traité d'accouch. 9me édit, page

Présentation :

Les deux le sommet Les deux le siège Le premier le sommet) Le deuxième le siège) Le premier le siège ) Le deuxma le sommet) Le premier le siège ) Le deuxième l’épaule) Le premier le sommet) Le deuxième l’épaule) Le premier la face ) Le deuxme le sommet) Le premier le sommet) Le deuxième la face ) Les deux l’épaule

Cazeaux

(285 accouchements)

134 fois OU 47 % 33 fois ou 11 %

55 fois)

60 fois\

1 fois

Depaul Kleinwacbter

(138 accouch,)

64 fois ou lo fois ou

29 fosij 17 fois)

2 fois

7 fois

1 fois

2 fois

1 fois

M. Pinard a obtenu des résultats identiques. * On ob- « serve, dit-il, la présentation du siège une fois sur trois, « et celle de l'épaule, une fois sur dix-neuf. »

Tous ces chiffres concordent pour montrer que le plus souvent, dans les accouchements gémellaires, les deux fœtus sont placés, le sommet dirigé vers la partie inférieure de l’utérus. Après cette attitude des fœtus, la plus fréquente est celle dans laquelle l’un d'eux se présente par le sommet, la tête du second occupant le fond de l’utérus. La troisième position, quant à la fréquence, est celle dans laquelle les deux tètes sont situées en haut vers le fond de l’utérus, de chaque côté.

Pour les cas rares dans lesquels on observe des présentations de l’épaule, de la face, avec procidence de un ou plusieurs membres, ce sont, on peut dire, plutôt des

présentations fortuites, des présentations du travail que des résultats de l’accommodation. Néanmoins, il me semble qu’il y a lieu d’admettre une accommodation régulière même pendant la grossesse gémellaire, et d’en étudier les conditions principales.

Comme dans la grossesse simple on doit tenir compte des facteurs principaux de l’accommodation, c’est-à-dire de la forme de la matrice, de son développement aux diverses époques de la grossesse et de la forme du contenu qui, dans le cas présent, doit être considéré comme une masse unique de deux produits distincts. Je ne parle, bien entendu, que de l’utérus normal, dans lequel une cavité unique contient une seule masse formée par la réunion des deux œufs. Dans ces cas, de nombreuses particularités entrent en jeu qui ne se retrouvent pas dans la grossesse simple, par exemple, le développement beaucoup plus rapide de la matrice, l’amincissement de ses parois, le relâchement plus considérable des couches musculeuses et aponévrotiques de l’abdomen, le volume moindre des enfants, l’abondance souvent exagérée du liquide amniotique. Toutes ces conditions ont une influence marquée ; elles expliquent la difficulté de l’accommodation admise par les auteurs et la fréquence des présentations dites irrégulières ou accidentelles.

Nous avons vu d’autre part, d’après les statistiques, qu'il existe trois types principaux d’accommodation qui sont les suivants :

i° Les deux enfants présentent le sommet;

2° L’un présente un sommet, l’autre le siège;

3° Les deux présentent le siège.

Est-il possible de trouver quelques raisons de ces faits cli-

niques? Jusqu’à ces derniers temps, les auteurs avaient bien constaté les diverses formes que présente la matrice, lorsqu’elle contient deux enfants, mais, surtout au point de vue du diagnostic. Sans parler des anciens accoucheurs, nous rapporterons l’opinion de J. Hergott (1) qui admet qu’une dépression de la ligne médiane du corps de l’utérus, dépression pouvant s’étendre du fond à l’hypogaslre, est un signe de grossesse gémellaire ayant quelque valeur. Cazeaux décrit aussi ces diverses formes, disant : lorsque un des fœtus a la tête en haut et l’autre en bas, il peut en résulter deux dépressions et deux saillies dont l’une en bas et l’autre en haut, comme l’a figuré M. Hergott. Si les deux fœtus se présentent par la tête, le fond de la matrice est excessivement dilaté. Le contraire arrive quand ils présentent les fesses. Dans un cas observé à la Clinique de Strasbourg, la matrice avait une forme irrégulière et oblique : les deux têtes étaient situées aux angles de l’utérus et formaient deux tumeurs séparées par une dépression, la droite beaucoup plus élevée que la gauche. Le fait d’observation est donc constaté mais aucune explication n’en est fournie.

M. Tarnier (Texte de l’Atlas des accouchements) dit :

« Nous voyons dans la fréquence de la présentation du « siège chez l’un des jumeaux une raison de plus de pen- « ser que l’enfant cherche à s’accommoder à la forme « de l’ovoïde utérin ; c’est vraisemblablement pourquoi,

« lorsque le premier jumeau présente le sommet ou le siège,

* le second se place en sens inverse. »

C’est dans celte voie qu’il faut poursuivre les recher-

1 . Hergott. Variétés de forme de la matrice. Thèse Strasbourg

ches, en tenant compte des rapports qui s’établissent entre la cavité utérine et l’œuf double, à mesure que se fait le développement de l’une et de l’autre.

« D’abord aplatie sur les deux faces, antérieure et pos- « térieure, la matrice s’arrondit, devient piriforme puis « sphéroïdale et, tout à la fin de la grossesse, elle a la « forme d’un ovoïde légèrement aplati d’avant en arrière, r La face antérieure est cependant beaucoup plus bombée » que sa face postérieure. L’extrémité supérieure de i’o- « voïde utérin est, au terme de la grossesse, assez régu- « fièrement arrondie, toutefois un des côtés est plus élevé « que l’autre (1). *

« J’ai remarqué, dit Depaul (2), que le fond prenait « un accroissement considérable dans les six premiers « mois, mais les parties latérales qui s’accroissent en même « temps se développent inégalement. J’ai constaté de même « que la partie antérieure se développait habituellement « plus que la région postérieure... »

Il faut se rappeler aussi que dans les premiers mois, l’extrémité, la plus volumineuse du fœtus est l’extrémité céphalique, tandis que plus tard, au contraire, le siège et les membres inférieurs appliqués contre lui, constituent la grosse extrémité de bovoïde fœtal.

En tenant compte à la fois des lois de l’adaptation, du développement de la matrice et de la position des fœtus, voici, je crois, ce que l’on doit observer.

1° Dans les premiers temps de la grossesse, la matrice étant développée surtout dans son fond et les deux têtes