Depaul. Traité d'auscult. obst., page

perça ; lorsqu’ils le sont tous deux on les trouve très-rapprochés et présentant une différence plus ou moins marquée dans leur intensité. Mais dans le cas, ordinaire du reste, où l’un des fœtus est situé d’un côté, l’autre de l’autre, les deux foyers d’auscultation se trouveront comme l’a indiqué Nægele.

L’emploi de l'auscultation dans la grossesse gémellaire est soumis aux mêmes règles que dans la grossesse simple; elle fournit des renseignements analogues et rencontre des difficultés de même genre. Il est cependant plusieurs particularités à noter qui ont une importance spéciale dans les cas dont nous nous occupons : je veux parler de la transmission des bruits du cœur des fœtus, de leur affaiblissement lorsqu’on s'éloigne peu à peu du foyer d’auscultation, particularités qui peuvent amener des erreurs fréquentes.

« Quelquefois, en effet, selon M. Depaul, les doubles « battements se propagent dans une étendue assez consi- « dérable; aussi, pour être bien sur de l’existence dans la « matrice, de deux cœurs, c’est-à-dire de deux enfants, « faut-il rencontrer deux points où ces doubles battements « s’entendent avec une intensité plus grande que partout « ailleurs (1). Enfin, dans certaines positions d’un fœtus, « seul contenu dans la matrice, il peut se faire que l’on « rencontre deux maximum d’intensité des bruits du cœur « l’un d’eux correspondant au plan antérieur de l’enfant, « Eautre au plan postérieur. »

Ou bien encore il se produira par exception deux bruits

1. Ces deux points peuvent être, dans certains cas, très-voisins l’un de l’autre mais cette difficulté seule ne suffit pas à empêcher de distinguer la présence de deux cœurs.

Hirigoyen . B

de transmission qui seront perçus en deux points différents de l’utérus alors qu’il n’j aura qu’un seul cœur fœtal. Par exemple, dans un cas où le dos se trouvera en arrière, les battements du cœur fœtal conduits à la fois, et avec une intensité peu différente, par le siège et par la tête pourront faire croire à la présence de deux cœurs aux deux points où ils seront le mieux perçus : d’autant plus facilement que sur l’espace intermédiaire à ces deux foyers supposés, les bruits s’affaibliront pour augmenter d’intensité à mesure qu’on s’approchera des points extrêmes. Mais, c’est là une exception fort rare et il serait nécessaire d’admettre en plus un isochronisme parfait dans les battements des deux cœurs.

Il faut encore se défier des cas dans lesquels on entendrait les bruits d’un même cœur transmis à la fois dire, dément en un point par le foyer principal d’auscultation, le dos, ou, dans certains cas, la paroi anléro -latérale du thorax et par propagation dans un autre point en suivant l’extrémité pelvienne ou l’extrémité céphalique.

Le cœur de l’un des enfants peut battre vigoureusement tandis que l’autre s’entend à peine. Dans ce cas, surtout s’il y a isochronisme, on pourrait croire à une simple transmission des bruits d’un seul cœur, alors qu’il y aurait une grossesse gémellaire.

Enfin on se gardera de prendre à la fois les pulsations d’un cœur fœtal et celles du cœur maternel pour les pulsations de deux cœurs fœtaux.

Le plus souvent, il existe un caractère important qui empêche de commettre certaines de ces erreurs, c'est le

défaut d’isochronisme des battements des cœurs des jumeaux.

Chacun des enfants ayant sa vie propre et ses organes indépendants, il est facile de comprendre que le plus souvent, les contractions des deux cœurs suivent chacune un rhylhme différent. C’est en effet ce que l’on observe généralement. Cette différence dans le nombre de battements pendant un espace de temps donné est un des meilleurs signes du diagnostic. 11 importe donc de pouvoir arriver sûrement à la constater. Pour cela, il est bon, comme Font recommandé Adelmann et Kennedy, d’être deux observateurs et de compter ensemble à haute voix, ou exactement pendant le même nombre de secondes, chacun de son côté. Seul on arrive aussi très-bien à constater le défaut d’isochronisme en comptant avec attention et en recommençant plusieurs fois l’expérience avant de se prononcer définitivement.

Le résultat est parfois concluant et suffit pour affirmer la grossesse double très-longtemps à l’avance et sans le concours d’aucun autre moyen de diagnostic.

La différence dans le nombre des pulsations varie, en général, entre un minimum de 6 à 8, et un maximum de 15 à 16 et même davantage (34 pulsations, Cumming) par minute.

11 est utile de noter que l’isochronisme rencontré parfois ne suffira pas à faire rejeter l’idée d’une grossesse double si les autres signes que nous avons signalés déjà et ceux dont nous parlerons plus loin, fournissent des raisons suffisantes pour y croire.

Ainsi, dans le plus grand nombre des cas, et, les conditions supposées normales, le diagnostic pourra se faire à

l’aide de 1’auscullalion. Prenons l’exemple suivant comme type de ce que l’on devra trouver dans les cas très-favorables. La grossesse est arrivée au cinquième ou au sixième mois ; on a été amené à rechercher la présence de deux enfants ; ceux-ci sont vivants ; l’un présente le siège gauche, l’autre est à droite, la tête dirigée en bas vers le segment inférieur de l’utérus ; on trouvera les deux foyers d’auscultation en suivant les règles données par les auteurs,' et on arrivera à établir un diagnostic complet, au point de vue de l’existence des deux enfants et de leur situation dans la matrice. Ces conditions heureuses se trouvent fréquemment réalisées : mais il n’en est pas moins vrai que les exceptions ne sont pas très-rares : « Il est ce- « pendant, dit M. Depaul, des circonstances qui sont de « nature à rendre le diagnostic (par l’auscultation) difficile, « impossible même : ainsi, par exemple, que les deux œufs

* soient placés l’un au-devant de l’autre de manière que « celui qui est en arrière soit plus ou moins couvert par « l’autre, qu’il y ait une grande quantité de liquide « amniotique, les bruits pourront ne pas être transmis. »

Dans certains cas, les battements des deux cœurs sont entendus, en un même point, quand les fœtus arrivent presque à être superposés d’avant en arrière et alors, selon Jacquemier, les bruits paraissent d’une fréquence et d’une confusion extraordinaires.

« Il arrive encore, qu’en soupçonnant deux fœtus on ne « puisse pas parvenir à distinguer le second battement. Il t convient alors de renouveler l’examen plusieurs fois, à

♦ un ou deux jours d’intervalle et la position réciproque « des deux enfants venant à se modifier quelque peu, ou

1 les bruits acquérant plus d’intensité permettront d’en- « tendre, par une recherche répétée, les bruits insaisissa- « blés jusque-là. » (1)

L’auscultation seule est impuissante à faire diagnostiquer la grossesse double lorsque l’un des fœtus a cessé de vivre. * Un cas pourrait se présenter, dit M. Depaul (2), « où elle reprendrait toute sa valeur. Je suppose que chez

* une femme déjà soumise à l’examen stéthoscopique et

* chez laquelle on s'était positivement assuré de l’existence « de deux doubles bruits on n’en retrouve plus qu’un, en «. faudrait-il conclure qu’on s’était trompé? Non, sans « doute. Ce résultat serait plus naturellement attribué à « la mort de l’un des produits, pourvu cependant qu’on

* l’eût plusieurs fois vérifié avec tout le soin nécessaire. » Aiême dans les cas de mort d’un des fœtus, l’auscultation redevient de la plus haute utilité lorsqu'on la combine avec les autres moyens d’exploration. M. de Séré s’est surtout occupé de l’application combinée de l’auscultation et du toucher vaginal pour établir le diagnostic des grossesses doubles : il a publié à ce sujet plusieurs mémoires (3) : où il dit : « L’auscultation ayant établi une posi- « tion ou présentation quelconque, si le toucher lui sert « de contre-épreuve et vient contredire le diagnostic on a « affaire à une grossesse double ou à un monstre. » Gela s'applique aussi au cas où les deux fœtus seraient vi-

1. Pajot. Diagnost. de la grossesse. Annales de Gynécologie tome 1.