Depaul. Traité d'auscult. obst

3. De Séré. Moniteur des Hôpitaux 1835, page 1212. Mémoire sur le diagnostic des grossesses doubles 1856,

vants ; mais revenons à notre supposition, dans laquelle un des fœtus a cessé de vivre.

Voyons ce que soutient M. de Séré.

« Si celui des fœtus qui est mort occupe le segment « supérieur de la matrice, la question du diagnostic de- « meure insoluble: il n’y aurait, dit M. de Séré, que le « palper qui pourrait faire délimiter deux tumeurs et don- « ner des présomptions. » Nous reviendrons plus loin sur cette question. Signalons encore un fait intéressant, que nous trouvons rapporté dans Schrôder et qui a trait au point qui nous occupe. Suivant cet auteur, « il est très* « rare, ce qui est arrivé à Spaeth, (Zeitschr . cl. Ges. d. « Wien Aerzte 1860 n° 15) de pouvoir affirmer son dia-

* gnostic par ce fait que, au toucher on trouve des os mo- « biles, c’est-à-dire un enfant mort, et des battements du

* cœur à l’auscultation, c’est-à-dire un enfant vivant. »

Diverses difficultés peuvent surgir, avons-nous vu, alors

même que les deux entants sont vivants : cherchons quels avantages on retirera de l’auscultation combinée au toucher. Nous avons supposé le cas où un des enfants était mort, examinons maintenant celui où il y a isochronisme dans les battements des deux cœurs.

« Si, dit M. de Séré, les deux enfants ont l’extrémité cê- « phalique tournée en haut, on ne pourra éviter l’erreur. » Heureusement nous verrons que le palper abdominal suffit à éclairer, dans ce cas, la situation.

« Si maintenant, les deux enfants ont la tête en bas, « le bruit du cœur de l’enfant situé dans le segment infé— « rieur de l’organe, sera perçu au-dessus de l’ombilic et « désignera une présentation pelvienne. La tête du deu-

« xième enfant étant à l’orifice du col utérin on sera forcé .« de conclure à la grossesse double, tout en faisant erreur

* en ce qui concerne la position du premier enfant. »

« Les bruits du cœur peuvent siéger au niveau et même « au-dessus de l’ombilic, le doigt parvenant néanmoins, « bien qu’avec difficulté, à loucher un sommet. Aussi ne « faut-il pas conclure à une présentation pelvienne mal-

• gré la place qu’occupent les bruits et surtout à une « grossesse double ; car l'implantation d’un placenta volu- « milieux sur le col ou tout près, qui soulève beaucoup le « fœtus et la tète, une quantité considérable de liquide « le maintient ainsi et distend outre mesure l'utérus, de « façon à faire croire à la grossesse double. »

En résumé, l'importance de l’auseultation au point de vue du diagnostic est de premier ordre. Souvent et seule, l'auscultation permet d’arriver à une certitude absolue, et en ce sens même elle est supérieure à tout autre moyen parce que, les précautions voulues étant prises, les battements du cœur fœtal sont caractéristiques et que rien ne saurait leur ressembler. Mais, dans certaines circonstances, elle perd une partie de sa valeur et a besoin d’être aidée par le toucher ou le palper pour conserver encore une utilité manifeste. Enfin dans d’autres cas, elle devient nulle, par exemple si les fœtus sont morts, etc. Toutefois, même dans ce cas, le praticien ne reste pas sans ressources pour arriver à établir un diagnostic certain.

Signalons les résultats que l’emploi de l'auscultation a fournis dans une douzaine des observations que nous avons recueillies et dans lesquelles le diagnostic de la grossesse gémellaire avait été fait d’avance.

Le plus souvent la présence de deux enfants a été reconnue par la constatation de deux foyers d’auscultation (Obs. II, y, XII, XXVIII, XXXVIII, XXXIX). Dans d’autres cas on ne trouvait qu’un seul foyer pour les battements du cœur fœtal, mais d’autres signes permettaient de faire le diagnostic ; c’était tantôt le palper abdominal (Obs. XI, XVI, XL), tantôt le toucher vaginal (Obs. XXI). Les causes qui ont empêché de trouver le second foyer ont été ou bien la position du dos en arrière, ou bien la faiblesse de l’un des enfants et une exagération de la quantité du liquide amniotique.

L’isochronisme dans le nombre des battements a été rencontré une fois : les deux cœurs battaient à 136 : c’étaient une fille et un garçon', la première pesant 2950 grammes le second cent grammes de moins.

Presque toujours il s’est trouvé une différence dans le nombre des pulsations : elle a été une fois de 16 pulsations, 136 et 152 (Obs. XXXIX). Un des cœurs a présenté les variations suivantes dans le nombre des pulsations. La première fois il battait à 136, quelques jours plus tard à 144 puis à 140, enfin pendant le travail le nombre a oscillé entre 136 et 144. Le cœur de l’autre enfant offrait toujours de 148 à 152 contractions par minute. Or-, les deux enfants étaient du sexe féminin, et la fille dont le cœur battait le plus vite était celle dont le volume a été le moindre.

Si j’ai rapporté ces faits, c’est que certains auteurs, Schrôder, par exemple, ont avancé que, dans les grossesses gémellaires, une fréquence notablement différente dans le nombre des pulsations des enfants parle, avec quelque res-

semblance, en faveur de jumeaux de sexe différent et que les battements les plus nombreux appartiennent aux filles. — On sait en elfet que Frankenhauser, Gumming et d’autres (1) ont tenté d’établir que le nombre des pulsations du cœur est en rapport avec le sexe, avec le volume, le poids ou même avec la longueur des fœtus. Ainsi plus le nombre des pulsations serait élevé, plus on aurait de chance pour que ce fût une fille ; le cœur des enfants plus gros battrait aussi moins vite, tonies choses égales d’ailleurs. Jusqu'à présent les conclusions auxquelles sont arrivés les auteurs ne semblent se vérifier que dans les extrêmes, c’est-à-dire pour les pulsations qui sont très- fréquentes et pour celles qui le sont peu, les premières devant indiquer le sexe féminin, les secondes le sexe masculin et un volume plus considérable de l’enfant. Tel est, d’une manière générale, l’état actuel de la question : quant à ce qui concerne le diagnostic du sexe des jumeaux par le nombre absolu ou relatif des pulsations de leurs cœurs, nous croyons qu’il faut se tenir encore dans une prudente réserve. Nous avons vu que, si la théorie s’est trouvée entièrement vérifiée dans l’observation XXXIX, la précédente observation lui donnait un démenti complet. En effet, les cœurs des deux filles battaient également à 136 (chiffre peu élevé) et le poids des deux enfants ne fut pas trouvé identique : il eût donc été impossible, en suivant les théories avancées, de prédire : 1° Que les enfants fussent du sexe féminin (le nombre des battements de leurs cœurs indiquant plutôt des garçons).

4. Voir la thèse de mon collègue et ami, le Dr Dauzats : Sur la fréquence des battements du cœur fœtal, Paris, mai 1879.

2° Que leur volume différât (puisqu’il y avait isochronisme dans les pulsations).

3° Palper. — Dans les cas de grossesse gémellaire soupçonnée, les accoucheurs ont de tout temps songé à s’éclairer des renseignements fournis par la palpation de l’abdomen. Sans parler des anciens, nous voyons, au xvn8 siècle, Dionis de Paris, 1618, signaler que les mains appliquées sur le ventre de la femme peuvent sentir plusieurs et différents mouvements aux deux côtés ce qui serait pour lui un signe certain de grossesse double, surtout si l’on constatait deux éminences, Pune au côté droit, l’autre au côté gauche avec une ligne au milieu un peu déprimée.

Un siècle plus tard, en 1721, un autre Dionis, médecin à Liège, parle du palper abdominal comme moyen de reconnaître s'il y a deux enfants dans la matrice. Je regrette de m’avoir pu me procurer son travail pour voir quels progrès il avait pu faire effectuer à la question.

Un historique complet du palper serait ici déplacé : aussi je ne m’occuperai que de ce qui se rapporte directement à la grossesse double.

J’arrive à la première moitié du siècle actuel : le palper a déjà été étudié par différents auteurs, comme l’indique M. le Dr Pinard, dans son remarquable Traité (1).

Cependant les avantages de la méthode semblent ne pas être généralement reconnus et ce sont surtout les difficultés inhérentes au cas dont nous nous occupons qui sont, à ce moment, mises en lumière.

Voici ce que disait P. Dubois : * Quant à la sensation