CHAPITRE II
VICES DE DIFFERENCIATION REGIONALE SACRALISATION., — LOMBALISATION
Les vices de différenciation avaient été depuis longtemps décrits par les anatomistes qui les avaient étudiés au point de vue de l’anatomie comparée : Kolman en 1888, Cuningham en 1889, Farabœuf et Posth en 1897, Valenti en 1905, Le Double en 1912. Les accoucheurs, Bonnaire et Commandeur, s’en étaient occupés en tant que facteur de dilatation pelvienne. Les orthopédistes, Putti, Vignard et Monod en tant que cause de scoliose.
Ce n’est que plus récemment que les chirurgiens et les neurologistes s’en sont occupés en tant que facteur de rachialgie et de lombalgie : Adams en 1910, Goldwait en 1911 ; en Italie, Bertolotti, Rossi, Massino, Lupo ; en France, Dénucé, Calvé, Japiot et Santy, et, plus récemment, Nové-Josserand et A. Léni.
Deux types radiocliniques de ces anomalies sont à différencier :
A) Sacralisation;
B) Lombalisation (A. Léri).
$ 1. SACRALISATION
La sacralisation consiste surtout dans l’augmentation de volume des apophyses transversesde cette vertèbre; ces apo-
ol
physes peuvent ainsi arriver au contact du sacrum et de l'os iliaque, s’articulant ou se soudant avec l’un de ces os ou avec tous les deux : tous phénomènes qui assimilent plus ou moins la cinquième lombaire à la première sacrée.
Cette « apophysomégalie » est le phénomène principal, mais 1l s’y surajoute : |° un processus de soudure par excès qui unit le corps de S.Ï avec le corps de L.5, et 2° une augmentation de la prise de contact ilio-rachidienne, telle que la cmquième lombaire se trouve abaissée par rapport au niveau des crêtes iliaques.
Apophysomégalie, soudure de L.5 à S.l, abaissement de L.5, tel est donc le substratum anatomique de la sacrahsation. sé
Cliniquement. . ,
C'est avant tout et uniquement la douleur qui constitue le symptôme principal : sensation de pesanteur dans le bas des reins (sacralgie), augmentée par la station debout, la marche et surtout la flexion du tronc en avant; elle irradie souvent dans le domame du sciatique.
A l'examen du rachis, très souvent on ne constate rien d'anormal, dans certains cas cependant, on peut remarquer :
1° Des déformations : la région lombaire apparaît courte et tassée; quand il y a hémi-sacralisation, il peut y avoir de la cyphoscoliose avec concavité vers la sacralisation.
2° De la raideur rachidienne avec contracture des muscles spinaux et difficulté à fléchir les genoux au delà de l'angle droit (Nové-Josserand et Rendu).
3° Un point douloureux à l’angle spino-iliaque (Maur
claire), entre la cinquième lombaire et la tubérosité iliaque postéro-supérieure.
Des troubles nerveux spéciaux peuvent s’observer : ils témoignent de compression funiculaire; ce sont :
— Des troubles de la sensibilité objective, à disjonction radiculaire ou névritique et consistant en hypo ou hyperesthésie.
— Des troubles trophiques, et en particulier, de l'atrophie musculaire portant sur le membre inférieur du côté sacralisé. |
— De la diminution des réflexes tendineux dans le domaine des achilléens.
Ce syndrome douloureux, fait curieux, ne survient guère avant la vingt-cinquième année, et cela alors que la sacralisation, malformation quasi-congénitale, date de la naissance. C'est à cet Âge, en effet, que l'ossification devient complète, et ce n’est qu’à partir de cet âge qu’elle peut devenir progressive, donc anormale.
Toute douleur lombaire qui survient vers la quarantecinquième année, et qui s'accompagne de sacralisation, peut relever de cette sacralisation. Mais du fait que celle-ci est restée longtemps indolore, on est tenté d’invoquer un processus surajouté, et 1l est possible que, dans ces cas, il s'agisse en réalité d’une sacralisation rendue douloureuse par rhumatisme vertébral. .
D'ailleurs, le rôle algogène de la sacralisation a, sans doute, été exagéré; on lui a attribué une place considérable dans la genèse de toutes les algies de cette région : lombalgies, rachialgies sacrées, sciatiques, lui ont été tour à tour imputées. Les orthopédistes l’ont également revendiquée comme cause de scoliose; et, à l’erreur initiale qui a
Dé re
consisté à méconnaître la sacralisation comme cause de douleur, a succédé cette autre erreur de tout lui imputer.
Radiologie,
Autant le diagnostic radiologique est facile quand la sacralisation est nette et surtout unilatérale, autant il est délicat dans les formes frustes et bilatérales.
Depuis les travaux de Le Double, il est devenu classique de décrire six degrés de sacralisation.
Premier degré. — La 5° lombaire est une 5° lombaire parfaite, sauf en ce qui concerne chacune, ou l’une ou l'autre de ses apophyses transverses, qui, augmentée de volume, affecte la forme d’une pyramide aplatie de haut en bas, dirigée de dedans en dehors ou un peu d’avant en arrière, et dont la base se continue avec le centrum et le sommet libre est très rapproché de l’aileron sacré sousjacent. |
Deuxième degré. — La 5° lombaire a gardé tous ses attributs, excepté en ce qui concerne chacune, ou l’une ou l’autre de ses apophyses transverses, qui est un peu plus grosse que d'ordinaire et qui présente à son extrémité distale un renflement lisse ou rugueux, de configuration variable, qui arrive presque au contact de l’aileron correspondant du sacrum.
Troisième degré. — La 5° lombaire est encore normale à part chacune, ou l’une et l’autre de ses apophyses transverses, qui est un peu plus forte que d'habitude et offre à son point périphérique, ou dans le voisinage, une excroissance lisse ou rugueuse, dont la face inférieure possède une facette articulée avec une facette analogue située sur l’aileron contigu du sacrum, ou sur une surface rugueuse iden-
ie MERE
tique, située sur l’aileron contigu du sacrum, de sorte que l’on constate d'un seul côté ou des deux côtés, un trou de conjugaison supplémentaire.
Dans le deuxième, comme dans le troisième degré, il peut arriver, mais cela est rare, que le bout périphérique de l'une des apophyses transverses, en rapport avec l’aileron voisin du sacrum, s’accole, en outre, à l'os iliaque adjacent au moyen d’une surface hérissée de mamelons et d’aspérités.
Quatrième degré. — Une des apophyses transverses et la partie du sacrum d’où elle émane, très hypertrophiées l’une et l’autre, commencent à ne former ou ne forment qu’une seule masse. L’apophyse transverse est articulée par une facette ou sur une surface rugueuse à la fois avec l’aileron du sacrum et l’os iliaque du même côté. Il existe
un trou de conjugaison surnuméraire de forme ovale, plus:
grand que les trous sacrés et situé dans un plan différent.
Sixième degré. — La 5° lombaire est entièrement unie au sacrum.
Le Double décrit, en outre, un 5° degré, où la disposition est la même que dans le 4° degré, mais elle est bilatérale; une classification, pour être complète, doit, en effet, tenir compte, non seulement du degré de sacralisation, mais encore : |
1° De l'unilatéralité ou de la bilatéralité du processus.
2° De la symétrie ou de l’asymétrie, suivant qu’un côté est sacralisé à un degré différent de l’autre.
Pratiquement, du point de vue radiologique, on peut, avec Nové-Josserand et Georget, distinguer plus simplement les quatre groupes suivants :
UC
1° Rapprochement simple des apophyses transverses avec les os voisins.
2° Contact des apophyses transverses avec ces os.
3° Articulations des apophyses transverses.
4° Soudure (synostose) des apophyses transverses.
Mais dans l'interprétation des modifications observées sur la rad'ographie, il faut tenir compte, répétons-le, du fait que le volume des apophyses transverses varie, suivant l'incidence des rayons, l’orientation de la cinquième lombaire, le rapprochement des ailes iliaques, la hauteur de la base du sacrum.
Aussi, ne saurions-nous mieux faire comme conclusion que de rapporter les lignes suivantes de A. Léri :
« La sacralisation, plus ou moins accentuée, de L.5, est extrêmement fréquente. Dans l’immense majorité des cas, elle est et reste ignorée et muette pendant toute l’existence.
« Mais, récemment, Bertolotti a signalé un syndrome douloureux qui pouvait être consécutif à une sacralisation de L.5. On a, dès lors, abusivement attribué à une sacralisation, tout syndrome douloureux lombo-sacré, qui coïncidait avec des apophyses transverses de L.5 un peu volumineuses.
« En me basant successivement sur l'examen radiologique et clinique de 100 régions sacro-lombaires, sur l’examen anatoraique de 100 squelettes, le développement ontogénique et phylogénique du sacrum et des lombes, j'ai montré :
1° Qu'il est excessif de considérer comme anomalies des apophyses transverses plus ou moins volumineuses, mais qui n'entrent pas en contact avec le sacrum ou l'os iliaque (pre-
