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Historique

L'étude radiologique de la muqueuse gastro-duodénale est de date récente. Quelques recherches avaient bien été entreprises dès 1910, mais elles n’avaient pas été poursuivies dans le but précis d'explorer cette muqueuse. C’est depuis 1920 seulement que la radiologie s'est enrichie de ce nouveau mode d'’investigation du tube digestif. Et encore fallut-il attendre jusqu’en 1928 (en ce qui concerne l'estomac tout au moins) pour que ces travaux, tous entrepris à l’étranger, fussent connus et développés en France.

La Muqueuse gastrique

1° Dans le Traité de Radiologie médicale paru en 1904 et publié sous la direction de Ch. Bouchard, on ne trouve que quelques lignes concernant l'examen radiologique de l'estomac. L'auteur cite les expérien-

ces de J.-Ch. Roux et Balthazard (Comptes rendus de l’Académie des Sciences, 1896), qui étudient l'estomac chez les grenouilles après avoir mélangé à leur nourriture du sous-nitrate de bismuth. Des clichés pris en série montrent la progression des ondes péristaltiques.

Fauveau de Courmelles (Académie de Médecine, 1899) emploie le même procédé chez l’homme. Il fait absorber 10 grammes de sous-nitrate de bismuth au cours du repas, puis prend un cliché. Il voit « une sorte de masse bitrapézoïdale à petites bases accollées représentant l'estomac; des aspects moins noirs, latéraux, indiquent vraisemblablement des portions sclérosées de l'organe secréteur du suc gastrique Wolf-Becher (1901) introduit une sonde stomacale, puis par ce tube injecte du bismuth dans l'estomac. A cette époque on ne peut guère pratiquer l’examen radioscopique.

Leven et Barret, en 1905, préconisent l’étude radioscopique de j’estomac après ingestion d’une pilule de sous-nitrate de bismuth. Le malade est examiné debout, puis couché en différentes positions. Les déplacements de la bille opaque sous l'influence de la pesanteur permettent de tracer sur la peau du malade une série de points dont la réunion délimite la cavité gastrique. L'année suivante ils publient une étude de la forme et du remplissage de l’estomac.

Telles sont, rapidement esquissées, les premières étapes de la période héroïque de la radiologie gastrique.

2° Dès lors, l'examen à l'écran de l'estomac entre dans la pratique courante; chaque année il apporte des renseignements nouveaux grâce aux progrès de la technique, facilités par les perfectionnements de l’appareillage.

Mais très longtemps encore on se contente d’observer uniquement la cavité gastrique. Celle-ci est différenciée de deux façons : quelquefois on provoque une transparence anormale de l'organe par insufflation d’air ou par ingestion de potion de Rivière. Le plus souvent, au contraire, on cherche à opacifier l’estomac. De nombreuses méthodes sont proposées : les uns utilisent des cachets de 2 ou 3 grammes de carbonate de bismuth, les autres préconisent le lait baryté ou bismuthé. On cherche de nombreux subterfuges pour obtenir une préparation homogène et éviter la sédimentation trop rapide. D'autres, comme Rieder, emploient un repas bismuthé.

Tous ces procédés ont un même but : mettre en évidence les variations de forme d’une plage uniformément sombre, représentant le moulage d’un estomac rempli, dilaté. Pour apprécier l’état des parois, on s'attache à rechercher par un examen tangentiel les modifications du contour de cette ombre. On s’efforce de dépister une niche, un segment rigide, une

lacune.

3° C'est beaucoup plus tard seulement que l’on songe à étudier l'estomac de façon vraiment intime. Au lieu d'observer sa cavité et indirectement ses parois, on essaie de voir la muqueuse elle-même, Au heu de

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provoquer üne ombre intense et homogène, on tâche au contraire d'opacifier l’estomac au minimum, simplement pour imprégner sa muqueuse. En un mot, au lieu d'étudier un volume on veut voir une surface.

En réalité on peut faire remonter les premières tentatives d'examen aux travaux de Barclay en 1910. Cet auteur étudie le premier signe direct d’ulcus gastrique : la tache opaque persistante. La même année et dans les années qui suivent (de 1910 à 1912), Haudek décrit un autre signe direct d’ulcère : la niche qui porte son nom.

Cependant les premières observations portant véritablement sur l'étude radiologique de la muqueuse gastrique sont celles de Holznecht (1911) et de Kaestle qui profitent d’une très légère distension stomacale pour voir le relief intérieur. Puis Holzknecht et ses élèves Luger, Fujinami, Gonas, Lippmann, améliorent la technique en utilisant la compression.

C’est Forssell qui entreprend les premières recherches vraiment suivies sur ce sujet (1922). Ce sont ses travaux, poursuivis pendant des années, qui permettent d’avoir une connaissance exacte de la muqueuse gastro-duodénale.

À Francfort, Berg effectue ses recherches sur la même question dans la clinique de Bergmann. Il publie le résumé de ses travaux dans les Acta radiologica de 1926. Cette étude est continuée à la Charité de Berlin dans les services de clinique de Bergmann et Sauerbruch par Berg et Chaoul.

En somme, nos connaissances sur la muqueuse gastro-duodénale sont d’origine étrangère. C’est en

Autriche, en Allemagne et en Suède qu'ont été effectués tous les premiers travaux. Ces résultats n’eurent que tardivement leur répercussion en France. Dioclès, frappé par leur intérêt au cours d’un voyage en Allemagne, entreprend à son retour l’étude de cette technique. En collaboration avec le Professeur Carnot, il décrit les premiers résultats dans le Paris Médical du 2 février 1929. En février 1931, Ledoux-Lebard et Garcia Galderon publient, dans le même journal, un article sur l'examen radiologique de la muqueuse gastro-duodénale. Ce sont les deux articles fontlamentaux français. En 1926, Jaubert de Beaujeu avait publié quelques clichés de muqueuse stomacale obtenus par « la méthode des stries »; mais ces recherches ne furent pas affectuées dans le but précis d'explorer la surface interne de l’estomac. Les nombreuses communications faites au cours de ces deux dernières années montrent que cette question a vivement intéressé médecins et radiologues.

La muqueuse duodénalie

Parallèlement à l’étude de la muqueuse gastrique se poursuit celle de la muqueuse duodénale. Le peu de relief présenté par la portion la plus intéressante du duodénum. le bulbe, explique que ces travaux portent assez peu sur l’anatomie normale de ce segment ; les recherches ont pour terrain principal le bulbe pa: thologique. L'idée dominante est la mise en évidence de l’ulcère duodénal de face.

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La technique de la couche mince appliquée à la première portion duodénale peut être considérée comme aussi ancienne qeu l'emploi du décubitus ventral dans l'étude de ce segment. Cette position, en effet, est la plus simple pour faciliter l’imprégnation barytée de cette muqueuse. « C'est une vieille notion, dit Akerlund, que le bulbe se remplit souvent bien dans le décubitus latéral droit, dans le décubitus ventral ou dans une position intermédiaire. »

Mais l'attention n’est pas encore attirée sur la muqueuse elle-même. On néglige les « images d’évacuation » pour ne retenir que les « images de replétion ». Du reste, l’appareillage ne permet pas encore d’obtenir les fines images nécessaires à l’étude du relief intérieur du duodénum.

En 1912, L.-G. Cole publie ses premières radiographies en série. Ses clichés de duodénum sont déjà pris en décubitus ventral. Cette nouvelle technique représente un progrès considérable dans l’exploration du duodénum, Mais il s’agit d’un procédé coûteux, exigeant un très grand nombre de clichés (jusqu'à 72). Aussi c'est plus tard seulement que cette méthode prend tout son essor, lorsque la substitution du tube Coolidge à l’ancien tube à gaz permet à Forssell de combiner la radioscopie et la radiographie et de prendre instantanément un cliché au moment précis où l'écran montre une image intéressante.

Chaoul, en 1918, préconise l'examen méthodique du duodénum en décubitus ventral avec inclinaison à droite qui porte en Allemagne le nom de position en décubitus ventral droit ou position de Chaoul, Il uti-

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lise une table spéciale qui permet la réflexion de l'image par un miroir plan incliné.

Les travaux les plus importants sur l'étude de la muqueuse duodénale sont ceux d’Akerlund, qui publie les résultats de ses recherches en 1921. Cet auteur perfectionne l’appareillage destiné à la prise de clichés en série en position ventrale.

Enfin, les recherches de Rendich, d’Attinger, de Berg, complètent nos connaissances sur le relief intérieur du bulbe ulcéreux.

En France, l'examen du bulbe duodénal par le procédé de la couche mince a suscité de nombreux travaux. Le traité de Gutmann sur « Les Syndromes douloureux épigastriques », les communications de Gutmann et Jahiel, de Ledoux-Lebard et Calderon, de H. Béclère, ont montré toute l'importance de cette technique dans le diagnostic de l’ulcère duodénal.