I. — Les étapes de la radiologie cardiaque

En 1895 Rôntgen découvrait les rayons X. Il ne pouvait pas échapper longtemps aux médecins qu’un merveilleux avantage leur était donné par ce pouvoir de plonger dans les profondéurs de l'organisme et y surprendre le fonctionnement et surtout l’altération des organes. Un des créateurs de la cardiologie française (1), Potain, vécut assez pour assister aux premières expériences. Et on raconte l'impression profonde qu’il res-

-sentit à voir ainsi un cœur battre sous ses yeux.

(1) Classique, c’est-à-dire purement clinique.

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Ce grand clinicien avait dès le premier instant compris l’importance immense de ce progrès.

Malgré tout et malgré les progrès journaliers des appareillages, pendant longtemps les renseignements obtenus ne furent que grossiers. Par le simple examen on n'avait qu’une notion générale sur la forme du cœur et ses altérations : notion évidemment très précieuse,

puisque certains cliniciens, encore maintenant, prétendent volontairement s’y limiter. Il est certain cependant qu’en ce qui concerne les dimensions du cœur, et le

rapport volumétrique de ses diverses parties, la radioscopie, et même la radiographie à courte distance, comportent des éléments inévitables d'erreur. Le faisceau lumineux émané de l’ampoule donne fatalement sur l’écran une ombre agrandie de l’objet interposé ; de plus, ce qui est plus grave, cette ombre est inégalement agrandie suivant les parties, c’est-à-dire déformée.

Deux moyens peuvent être employés pour ce cette déformation :

Le premier, qui a toujours eu peu de Livete en France, consiste à prendre une radiographie à deux ou trois mèires du sujet ce qui rend les rayons sensiblement parallèles ; ainsi, le résultat diffèce peu de ce que donnerait un foyer très éloigné, à l'infini. Cette méthode préconisée par Kôhler en Allemagne, ou téléradiographie, est encore très usitée à l'étranger. C'est elle qui a été employée par Kissane dans un travail dont nous aurons à parler ultérieurement. Elle présente un grave incon-

vénient,c’est de ne pas permettre de fixer les limites des :

diverses cavités, ni d'apprécier, par conséquent, leurs

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dimensions respectives (ce qui, nous le verrons, est au contraire l'immense avantage de la méthode Bordet).

La méthode radiographique était restée jusqu’à ces derniers temps à peu près abandonnée en France. Mais il semble que depuis peu elle reprenne auprès des radiologistes sinon des cliniciens une faveur nouvelle. Déjà à la séance de mai dernier de la Société de Radiologie médicale de France la méthode orthodiagraphique était vivement critiquée. Plus récemment à la séance du 8 juillet Surmont revenait à la charge. Limitant l’examen radioscopique à l’étude dynamique du cœur des

déplacements respiratoires, à la détermination des points

G et G& et de la mesure de l'indice de profondeur, sans parler des tracés en oblique (ce qui en somme n’est déjà pas mal) il donne le rôle prépondérant à une téléradiographie prise de préférence à 2 m.Reconnaissant que.

la grosse infériorité de cette méthode est l'impossibilité de déterminer le point G et même le point de G’, il fait

précéder la radiographie d’un repérage radioscopique de ces points qui seront marqués par un repère opaque.

Reconnaissant ainsi la déformation persistant même à2m.,Surmont propose des corrections calculées d’après la distance des points du tracé au rayon normal qui aura également été repéré, et en tenant compte de la distance anti cathode film. Ceci fait on peut construire les diamètres selon la méthode classique.

Evidemment une telle méthode est précise, mais ce est beaucoup plus compliquée et nous ne voyons pas qu’elle ait vraiment un grand avantage sur un orthodiagramme bien fait.

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La seconde solution, due à Moritz et à Béclère, consiste à établir la projection du contour cardiaque en procé-

dant par points successifs : chacun de ces points étant

placé au moment du repérage sur le passage du rayon normal. Les points ainsi déterminés sont réunis par

une ligne qui reproduit fidèlement le contour du cœur.

Toute cetle opération suppose la mobilité de l’'ampoule (c’est en effet l'essentiel de la méthode préconisée par Moritz et Béclère). Et Quant à l’application pratique, c’est-à-dire à l’inseription du contour, on la réalisa d’abord à l’aide d'appareils spéciaux comportant un style inscripteur placé dans l’axe du rayon normal. Mais ce style étant généralement placé en arrière de l'écran, l'inscription est aveugle ; si le sujet a bougé pendant l'opération on est incapable de s’en rendre compte et de faire la correction

nécessaire. Vaquez et Bordet ont fait faire un grand pro-

grès vers la simplification en repérant au craÿon gras, sur la glace de l'écran fluorescent, des points successifs du tracé et en les réunissant par un trait continu. De plus, par une étude, approfondie des volumes et repères des diverses cavités, ces auteurs ont rendu aisé l'établissement des diamètres permettant de voir, d’une façon aussi approchée que possible, les, variations de volume respectives de chacune des cavités cardiaques. C'est cette méthode que nous avons employée ; aussi, nous allons la décrire avec quelques détails.

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Il. — Technique de l’orthodiagraphie cardiaque

L’appareillage employé pourra être l’un quelconque des appareils courants, fabriqués actuellement par nos constructeurs français, puisque tous actuellement remplissent les conditions nécessaires qui sont :

1° Une ampoule pouvant être mue facilement dans tous les sens à l’aide d’un levier dont la poignée portera également les commandes du diaphragme de façon que la main gauche suffise à toutes ces manœuvres pendant que la droite procède à l'inscription ;

2° Un porte-écran mobile dans le sens vertical et antéro-postérieur et que l’on pourra bloquer solidement avec un butoir placé à 60 centimèêtreS de l’anticathode (ceci pour la détermination de l'indice de profondeur).

Le patient sera placé derrière l’écran : celui-ci sera alors déplacé de façon que le menton du malade puisse reposer sans effort sur le bord supérieur, puis l’écran sera amené à la butée et très solidement fixé dans le plan perpendiculaire au rayon normal. Le sujet appuiera alors le menton sur le bord supérieur de l'écran, le thorax contre sa face postérieure et on aura soin dé vérifier si l’axe biscapulaire est bien parallèle à cet écran.

L'apparéilmis en marche, avant de pratiquer l’orthodiagraphié proprement dite, on fait un éxamén général qui donne un aperçu d'ensemble de la cavité thoracique ; on étudie alors les battements, les modifications respiratoires des ombres (si importantes pour l'étude de la symphyse). A ce moment, par le jeu du dia-

phragme, on réduit la plage lumineuse à une très petite

surface que l’on va promener tout le long du contour cardiaque. Pour chaque point inscrit, on ouvre légèrement le diaphragme‘pour «faire le point » et éviter de s’égarer sur le contour d’un élément du squelette ou tout autre ombre intrathoracique, puis, étant bien assuré d’être sur le contour de Ja masse cardio-vasculaire, on réduit l’ouverture du diaphragme le plus possible pour être sûr d’opérer dans le rayon normal.Après avoir terminé le tracé, ilest nécessaire de suivre rapidement tout ce contour pour le vérifier et être certain que pendant l’opération, le sujet ne s’est pas déplacé : en particulier, entre le tracé du bord gauche et celui du

bord droit. Par l'étude des battements on fixe alors les :

points G et D. | Pour certains radiologistes, le tracéest alors terminé ; ils marquent le point D’ au niveau de l'intersection du bord droit soit avec le diaphragme, soit avec l'ombre reconnaissable de la veine cave inférieure ; là-dessus, tous sont d’accord. Ils marquent le point G’ au niveau dé l'intersection du bord gauche avec le diaphragme. En ce faisant, ils commettent une inexactitude car ils font abstration de la partie du cœur qui déprime le diaphragme et apparaît en projection au-dessus de la li-

mite supérieure, convexe de celui-ci. Si le rapport de la

surface cardiaque ainsi dissimulée à la surface visible était toujours le même cela n’aurait pas grande importance, mais il n’en est rien, et par un simple regard à notre figure 1 on s’en rendra compte aussitôt. D'autre part, cette façon de faire a encore d’autres inconvé-

SN 17 Mot

nients si,au lieu de se contenter, comme nous le verrons, de déterminer les diamètres longitudinal et horizontal,

Tracé et diamètres corrects ‘ --- Diamètres défectueux

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Cette enfant présentait de l’aérogastrie ce qui amplifie la différence habituellement observée. On comprend facilement que, suivant le moment où nous l’aurions examinée, nous aurions eu en prenant G” comme repère pour nos diamètres, des chiffres tout différents pour ceux-ci. Dans les cas habituels, la différence, pour être moins grande rend néanmoins toute comparaison impossible entre des examens successifs si l’on prend comme extrémité du diamètre longitudinal le point de rencontre du contour diaphragmatique avec le bord gauche.

on détermine les diamètres ventriculaires, droit et gauche dont les dimensions et les rapports réciproques se trouvent faussés par cette façon de faire, L'ortho-

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Een He diagramme doit donc être poursuivi au-dessous du diaphragme (ce n’est pas toujours facile). Le plus souvent,

F1G. 2. — Grands diamètres

l'ombre cardiaque à un examen attentif montre un contraste suffisant avec les organes voisins. |

Le moyen, qui consisterait à insuffler l'estomac, pour accentuer ce contraste, n’est pas à conseiller : la clarté trop grande produisant une irradiation susceptible de

faire sous-estimer le volume cardiaque. Ilest encorè préférable de faire faire des inspirations profondes qui

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RiG: 9.— Petits diamètres dégagent le bord du ventricule droit, quitte pour l’opérateur à tenir compte de l’abaissement de ce bord du fait de l'inspiration.

On obtient ainsi le contour de la pointe et une partie du contour ventriculaire droit. C’est sur cette partie du

tracé que l’on doit fixer le point G qui répond; ainsi que Bordet l’a déterminé par l'étude des pièces anato-

miques, à l’extrémité du sillon interventriculaire.Or, ce point G se trouve sur les cœurs normaux au point de tangence de la ligne parallèle à la basale D’ G. C’est dire que cediamètre basal sera lepremier que noustracerons. Le diamètre longitudinal, D G’, allant de la base droite du cœur à la pointe est facile à établir. Le diamètre horizontal est un peu plus difficile à déterminer. Les deux points extrêmes qui donneraient ce diamètre seraient le plus souvent réunis par une ligne oblique : or, il vaut mieux conserver la direction horizontale de cette ligne. Pour y arriver on trace une ligne passant par le milieu du sternum ; puis, on mène deux perpendiculaires partant du point le pluséloigné des parties gauche et droite du cœur et aboutissant à la médio-sternale.

Vaquez et Bordet ont établi deux nouveaux diamètres, D’ G’et GG’, permettant de mesurer les cavités des ventricules gauche et droit.

Le diamètre du ventricule gauche,. GG’ relie la base du ventricule à la pointe, mais cette ligne ne mesure que la longueur du bord gauche. Pour évaluer la convexité de ce bord les auteurs ont ajouté une nouvelle mesure celle de la « Flèche » obtenue en menant du point le plus saillant une perpendiculaire à GG.

Le diamètre D’G donne la grandeur de la cavité du ventricule droit, il va de l'angle cardio-diaphragmatique à la pointe. On a objecté que ces diamètres variaient avec chaque observateur. C’est certainement exact, mais cette variation est assez faible et surtout