RÉSULTATS IMMÉDIATS ET ÉLOIGNÉS DES INTERVENTIONS TOTALES

( Service de clinique chirurgicale de M. le Professeur Duret.)

Au mois de décembre dernier, entraient à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Duret, deux malades de 26 et 30 ans, atteintes toutes les deux d’épithélioma du col utérin ; la première était inopérable, la seconde subit avec succès l’hystérectomie vaginale. Le cancer utérin est rare à cet âge de la vie et la. précocité de ces deux cas nous donna l'idée de faire quelques recherches dans les documents du service. Nous le fîmes, avec la certitude préconçue que nous allions simplement tourner les pages d’un triste martyrologe, mais nous nous aperçûmes rapidement que cette étude statistique pouvait, en s’élargissant, renfermer, à côté d’arides relevés de chiffres, d’importantes et même rassurantes notions cliniques. D’autre part, il n’est point inutile de fixer de loin en loin, par une revue d'ensemble, les enseignements qui se dégagent des faits épars

de la pratique journalière, et c’est pourquoi nous publions aujourd’hui cette étude statistique et clinique de 173 cas de cancers utérins qui ressortissent tous à la pratique hospitalière de M. le professeur Duret, à l’hôpital de la Charité, durant les années 1890 à 1903 inclus.

Disons tout de suite, ce qui ne surprendra personne, que le cancer utérin est très fréquent ; ces 173 cas représentent une moyenne de près de 6 % sur le recrutement total. Sur 100 femmes prises au hasard, entrant dans le service, 6 donc étaient atteintes de cette terrible affection, ce qui donne une proportion singulièrement élevée à notre avis.

Au point de vue de l’âge, tous les auteurs s’accordent à fixer son maximum de fréquence entre 40 et 50 ans. Voici la répartition de nos 173 cas, par année avant 30 ans, puis par période de 5 ans :

25 ans . 3 cas.

31 à 35 ans . 18 —

72 ans . 1 —

173 cas.

Ce qui donne en somme :

Avant 31 ans . 11 cas.

De 31 à 40 - . 50 —

' De 41 à 50 — . 71 —

De 51 à 60 — . 33 —

Après 60 ans . 8 cas.

Le maximum se tient donc bien entre 40 et 50 ans, et la moyenne générale de notre relevé ressort d'ailleurs à 44 ans et demi environ, se rapprochant à peu près exactement de la statistique de Gusserow, qui, elle, porte sur 3.385 cas. Mais ce que nous voulons bien mettre en lumière, c’est la précocité de l’épithélioma utérin : une malheureuse jeune femme de 20 ans a été traitée en 1902, dans un autre service, pour un épithélioma du cul-de-sac postérieur du vagin ; et, dans la liste qui précède, nous voyons 11 cas avant 31 ans, 29 cas avant 36 ans, soit une proportion respective de 6,30 % et de 17 % pour une période de la vie où le cancer, en général, est considéré comme une exception. L’enseignement qui se dégage de ces faits est que les femmes jeunes, présentant des troubles de l’appareil génital, doivent être beaucoup plus systématiquement examinées qu’elles ne le sont, en réalité, dans la pratique.

Cette jeune femme de 26 ans, qui entra il y a quelques mois dans le service, pour cancer utérin inopérable, avait été soignée durant 7 mois pour leucorrhée sans qu’un seul examen gynécologique eût été pratiqué ; son âge et sa belle apparence de santé plaidaient évidemment pour la banale endométrite, mais cependant un simple toucher eût éclairé le diagnostic et permis une intervention en temps utile. C’est en etfet, ici, plus qu’en toute autre affection, que des diagnostics trop tardifs viennent si considérablement assombrir un tableau déjà bien noir en lui-même; dans la très grande majorité des cas, la faute en est aux malades ellesmêmes ; mais, quoiqu’il en soit, la proportion des cancers

inopérables ou à évolution trop avancée pour offrir des chances suffisantes de succès, atteint, comme nous le verrons plus loin, un chiffre énorme. (1)

La bien plus grande fréquence des cancers du col , par rapport à ceux du corps , se vérifie aussi dans notre statistique conformément aux proportions habituelles ; sur 123 cas où Tindication est nettement précisée, nous notons 94 cancers du col, contre 29 du corps.

Résultats immédiats de V intervention (Ih itutgicale

Arrivons maintenant à la question de l’intervention chirurgicale, mais avant d'aborder cette question capitale, faisons bien remarquer que notre statistique est une statistique d'hôpital , par conséquent, de cas pour la plupart mauvais, atteignant des organismes antérieurement affaiblis par les conditions sociales de l’existence : on ne peut donc en aucune façon la traiter d’optimisme et ses résultats n’en acquièrent que plus de valeur.

Gomme nous le disions plus haut, la proportion des cas réellement inopérables est énorme : 104 sur 173. C’est donner une idée suffisante de l’incurie moyenne des malades, et aussi parfois, pourquoi faut-il l’ajouter ! de l’insuffisance du diagnostic. Ces cas ont été traités par le curage des végétations néoplasiques et par toute la série des moyens palliatifs.

(1) Disons à ce propos que les statistiques opératoires allemandes sont toutes à peu près constamment plus favorables que les statistiques françaises ou autres. Cela tiendrait, d’après Olshausen, à ce qu’une meilleure éducation gynécologique populaire amène les femmes à demander plus tôt un avis et, partant, à subir une opération plus précoce.

Restent 69 cancers qui ont été opérés ; l’intervention choisie dans ces différents cas donne les proportions suivantes :

Hystérectomie vaginale . 46

Hystérectomie abdominale . 23

Les résultats opératoires bruts ont été les suivants :

,cu , . . , (40 succès

46 Hystérectomies vaginales. ) „

1 6 morts

23 Hystérectomies abdomi- / 13 succès nales . 10 morts

de mortalité 43.4 % de mortalité

Quelques éclaircissements complémentaires sont ici nécessaires.

Si nous prenons l’hystérectomie vaginale, nous trouvons les causes suivantes de décès :

1 fois — hémorrhagie interne . ] très mauvais état

1 fois — péritonite suppurée . f général.

1 fois — ouverture de l’anse sigmoïde. ( interventions des

1 fois — shock . J plus pénibles.

1 fois — pneumonie double, indépendante de l’intervention.

I fois — mort presque subite le 10e jour avec lésions cardiaques graves ; intégrité absolue du petit bassin.

II nous paraît qu’en toute équité, il est permis de distraire du total des décès les deux derniers cas qui sont totalement étrangers à l’acte opératoire. La proportion de mortalité serait donc ainsi réduite par le fait à 10 % ; elle a parfois été en réalité beaucoup moindre et nous relevons notamment une série de 22 hystérectomies vaginales consécutives avec 1 mort, soit 4.50 %. Les statistiques publiées par les différents chirurgiens sont en somme assez variables; Segond (thèse de Bigeard) accuse une mortalité globale de 17 °/0 environ, Richelot 7 à 8 °/0, Krückeriberg 12 °/0, Landau 7 %, Boursier 12 %, Bôuilly 5.35 %; Sorel , sur 3.155 cas

tirés de la pratique d’un grand nombre d’opérateurs, trouve 289 morts, soit 9.16 % ; chez les chirurgiens russes, la moyenne serait de 10.3 °/0 ; suivant Dimitri de Ott , qui, par contre, serait arrivé dans sa clinique, au chiffre surprenant de 1.6 % de mortalité sur 189 cas. Pozzi , dans son rapport du Congrès de Rome, en 1902, trouve 12 °/0, en réunissant les -statistiques de Bouïlly , Segond, Richelot , Terrier , Schwartz , Quenu.

En somme, la mortalité générale de l’hystérectomie vaginale paraît s’établir autour de 10 %, avec un taux variable de 6 à 15 °/0, suivant les séries. Faisons remarquer d’ailleurs que toutes ces statistiques sont récentes ; elles expriment en quelque sorte la synthèse de perfection de la méthode. Les anciennes statistiques étaient bien plus chargées et nous voyons Bouilly accuser 25 et 19 % de mortalité avant 1897, Terrier 22 et 20 %. Or notre relevé embrasse une période allant de 1891 à 1903 et comprend pareillement les résultats moins favorables du début ; nous eussions, en le limitant, fait facilement tomber le taux de mortalité de notre statistique à 6 ou 7 %.

Il en va tout autrement de ^hystérectomie abdominale

totale avec sa proportion de 43.4 % de mortalité. Il est vrai de dire que, dans tous ces cas malheureux, il s’agissait, sans exception, de formes particulièrement graves, soit comme état local, soit comme état général. Les causes de décès se répartissent ainsi :

4 fois — shock.

1 fois — symphise cardiaque ; rétrécissement mitral.

3 fois — septicémie.

1 fois — ligature des deux uretères.

I fois — déchirure de la vessie ; section d’un uretère.

Si nous exceptons le cas où la mort fut uniquement causée par des lésions cardiaques, la mortalité moyenne s’établit en définitive à 39.1 %.

II est bien évident que ce tableau, qui correspond unique-

ment au maximum de gravité des cas, est trop sombre et qu'il pourrait par exemple être notablement amélioré par l’adj onction de séries plus favorables de la clientèle privée. Mais il n’en persiste pas moins un coefficient élevé de gravité opératoire pour l’opération de Freund qui, avec ses 71 % de mortalité du début, fut appelée la grande opération meurtrière. Freund, son créateur, débuta par un succès retentissant, et le cas de son hystérectomisée de 62 ans, vivant encore 15 ans après, est demeuré célèbre; les revers effrayants qui suivirent firent perdre à l’opération par la voie haute la plupart de ses partisans, qui passaient peu à peu dans le camp de l’hystérectomie vaginale, dont jes plus brillants protagonistes étaient Schrœder , Péan , Richelot et Doyen. Aujourd’hui les statistiques se sont améliorées, mais nous trouvons encore 35.5 °/0 de mortalité avec Richelot (rapport du Congrès de 1900) ; 50 % même avec Legueu; notre relevé donne 39 %, mais il s’applique encore une fois à des malades opérées dans les conditions pathologiques les plus défavorables. Auclair , dans sa thèse de 1899, trouve un peu plus de 20 %; Sorel , 27 % sur 253 cas réunis de divers côtés; Boursier arrive à la même proportion. Pozzi (Congrès de Rome, 1902), réunissant de nombreuses statistiques, arrive à une moyenne de 33, 34 et 30 %-• Notre conviction est que cette dernière proportion donne la note la plus exacte et que la mortalité opératoire de l’opération de Freund ne paraît guère devoir s’éloigner dans la plupart des cas du chiffre de 30 %, et lui être même légèrement supérieure.

Cependant, malgré sa gravité bien plus grande, l’hystérectomie abdominale totale tend de plus en plus à supplanter presque complètement l’hystérectomie vaginale et à devenir l’opération de choix pour la très grande majorité des chirurgiens.

« C’est après une expérience poursuivie pendant des mois, » dit Jacobs, que je viens à nouveau jeter un cri d’alarme et » demander aux chirurgiens d’abandonner définitivement

» ^hystérectomie vaginale dans le cancer du col. Ævec » Peiser , Reiss , Freund, Rouffart, je leur demande d’agir » ainsi de parti pris , car la voie abdominale est l’unique » chemin qui peut conduire à l’ablation des tissus malades » et des tissus suspects. L’hystérectomie vaginale, dans les » cas de l’espèce, n’est et ne peut être qu’une opération » palliative au même titre que l’opération de Schrœder ».

« Les statistiques actuelles, écrit Auclair exprimant les » idées de son maître Ricard , permettent légitimement » d’espérer des résultats éloignés bien supérieurs à ceux » fournis par l’hystérectomie vaginale... C’est la méthode » de choix ...»

Pour Jonnesco , l’hystérectomie vaginale est une mauvaise opération, car le résultat thérapeutique est illusoire,. la récidive est de règle et rapide.

D’après Faure , la meilleure arme que l’on puisse employer pour combattre le cancer de l’utérus, et parfois même pour le vaincre, est l’hystérectomie abdominale totale.

« Nombreux sont ceux, dit Reynier , qui ont été trop » souvent déçus en pratiquant l’hystérectomie vaginale pour » cancer utérin. . . aussi, découragé par les résultats de cette » opération, j’ai cherché, depuis 1898, à avoir des résultats » plus satisfaisants par l’hystérectomie abdominale totale ».

De même pour Terrier , Legueu , Hartmann , CuUen , Quenu , Michaux , Boursier , Sneguireff ; notre maître, M. le professeur Duret , fut un des premiers à adopter l’opération par la voie haute, qui s’est presque entièrement substituée dans son service à l’opération par la voie basse.

Le regretté Bouilly, de Ott , Segond restèrent fidèles par contre, dans la très grande majorité des cas, à l’hystérectomie vaginale, et le rapport magistral de Richelot au Congrès de 1900 reste, dans ces dernières années, le plus remarquable plaidoyer en sa faveur.

Ainsi donc, la question reste parfaitement posée : à V hystérectomie vaginale , opération aveugle , obscure ,

incomplète d'après ses détracteurs , se substitue Vhystérectomie abdominale totale qui , d'après ses partisans , reste l'opération idéale, à ciel ouvert , ow J’ow rote, ote te main a de V espace, où V investigation minutieuse du chirurgien peut aller poursuivre le mal et révider jusque dans les traînées ganglionnaires et les tissus pelviens.

Ce raisonnement est incontestablement des plus séduisants, et le fait d'explorer largement l’abdomen joint à la sûreté de l’hémostase et à la possibilité d’enlever les ganglions dégénérés paraît bien faire de l’opération par la voie haute la seule capable de donner des chances sérieuses de guérison définitive. Mais la pratique vient-elle confirmer la théorie? C’est ce qu’il est du plus haut intérêt de connaître, et les résultats éloignés restent en somme la vraie pierre de touche des interventions chirurgicales. Quoique bien plus récente, au point de vue de la pratique courante, que l’hystérectomie vaginale, l’hystérectomie abdominale totale est suffisamment ancienne pour que ses résultats puissent être aujourd’hui comparativement appréciés. C’est pourquoi tous nos efforts ont porté sur la recherche de la destinée ultérieure des guérisons opératoires que nous avons mentionnées plus haut dans notre statistique ; leur total était de 53 ; nous avons pu obtenir sur 44 d’entre elles des , renseignements précis ; 9 malades sont restées introuvables.

Ces renseignements sont réunis dans le tableau ci-contre ; nous garantissons leur précision absolue : les dates de décès ont toutes été extraites des registres de l’état-civil par les soins de MM. les Maires que nous remercions ici de leur grande obligeance ; quant aux opérées encore existantes, elles ont été vues soit par nous soit par leurs médecins respectifs qui nous ont aussi très obligeamment fourni les indications nécessaires. Nous ne ferons qu’une remarque : ce relevé est peut-être trop pessimiste, ce qui ne le rend au reste que meilleur. En effet, pour les cas de débès survenus plusieurs années après l’intervention, nous avons simplement reçu

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