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(1) Sans récidive. — Santé florissante (juin 1904).

avis du décès, sans aucune mention de l’affection causale. Or, s’il est évident que, dans presque tous les cas, la mort a dû être amenée par la récidive, il se peut très bien que, dans un très petit nombre, elle ait été due à une affection intercurrente, par conséquent avec guérison maintenue du cancer.

Résultats éloignés des interventions totales

Un fait nous frappe d’abord dans notre relevé ; c’est le rôle de Fâge dans le pronostic des survies. L’âge moyen des dix plus longues survies est ici d’un peu plus de 45 ans, tandis qu’il n’est plus que de 38 à 39 pour les dix plus courtes. Cette influence de l’âge est bien connue et l’expérience prouve surabondamment que ce sont les opérées les plus jeunes qui fournissent les récidives les plus rapides. « Dans » tous les cas que j’ai opérés, chez des femmes au-dessous » de 30 ans, écrivait le regretté Bouilly , la récidive s’est » produite avec une rapidité excessive, alors même que les » conditions locales paraissaient tout à fait favorables ; la » lésion a récidivé un mois ou deux après l’opération... Entre » 30 et 37 ans, la moyenne de la récidive est de 6 à 7 mois ; » c’est cependant chez une malade de 38 ans que j’ai observé » la récidive la plus éloignée : 4 ans 1/2 après l’opération. » — Ces lignes restent vraies dans de trop nombreux cas, mais notre tableau nous donne des résultats plus consolants : le n° 1, opérée à 34 ans, est sans récidive dans sa neuvième année après l’opération ; le n° 2, opérée à 38 ans, resta sept ans sans récidive.

Il est à remarquer, en second lieu, que la proportion des femmes mariées est énorme : 41 contre 3. Il est bien entendu que nous n’attachons à ces chiffres qu’une importance très relative, la proportion des femmes mariées étant dans la vie ordinaire bien supérieure, après 25 ans, à celles qui ne le sont pas. Mais la différence est cependant telle, dans notre tableau, qu’elle demandait à être signalée.

Nous arrivons maintenant aux résultats opératoires en général. Bouilly, dont l’autorité était incontestée en pareille matière, terminait sa communication au Congrès international de 1900 par les quelques phrases où perce à chaque mot le découragement de l'opérateur qui vient de constater l'inégalité

de la lutte : « . Ma survie la plus prolongée est de six ans.

» Y a-t-il des opérateurs plus heureux et des opérations plus » efficaces? Y a-t-il, parmi les malades opérées et non revues, » des guérisons ignorées plus durables ? — Je le souhaite de » tout cœur et je l’espère pour le bien des malades et l’hon- » neur de la chirurgie. » C’est sous l'impression pessimiste de ces paroles que nous entreprîmes nos recherches ; comme nous le disions au début, nous pensions tourner les pages décevantes d’un triste martyrologe ; nous eûmes peu à peu la satisfaction de constater qu’il en était tout autrement et que les résultats constatés dépassaient de beaucoup ceux que nous attendions de cette chirurgie si désespérément dénommée « chirurgie de condamnées à mort. »

Sur 44 opérées :

huit ans .

sept ans.

six ans , S mois.

cinq ans.

trois ans , 1 mois.

deux ans, S mois.

Une septième vivait encore après deux ans, 7 mois, sans récidive à la date où s'arrêtent les renseignements fournis. 1 opérée a succombée après une survie de huit ans.

1 — — — — sept ans.

3 — — — — troishquatre ans.

3 — — — — deux à trois ans.

8 — . — — — un à deux ans.

Six (1) sont actuellement sans récidive, après . ' .

(1) Nous pouvons citer ici deux malades de la clientèle privée de M. le Professeur Duret, opérées sans récidive , depuis douze ans et onze ans.

Enfin 18 opérées ont succombé dans la première année, et 3 opérées, depuis moins d’une année, vivent encore, l’une sans récidive, les deux autres avec récidive.

Si nous synthétisons ces chiffres, nous obtenons donc, sur 44 opérées :

Survies au-dessus de deux ans : 15 — soit plus de 38 °l o — (dont 6 et peut-être 7 vivent encore).

Survies au-dessus de un an : 22, soit 50 %.

Récidives et décès avant un an : 22, soit 50 %.

Gomme on le voit, la première année est meurtrière et opère, si Ton nous permet le mot, un véritable triage. Il ne faut pas oublier d’ailleurs que nous avons ici affaire à une statistique d’hôpital, où les malades arrivent si souvent dans des conditions organiques déplorables. Cependant, à un degré variable, cette déchéance nutritive, cellulaire, des cancéreux existe dans tous les cas ; elle est toujours beaucoup plus accusée qu’elle ne le paraît cliniquement et c’est elle qui explique beaucoup de ces morts rapides, dues bien moins à la récidive qu’à la chute définitive d’un organisme qui ne s’est pas relevé. Un second facteur intervient encore et il est, malheureusement, de la plus haute importance. C’est ce que nous appellerons le coefficient de rnalignité du cancer. Ici c’est l’inconnu ; nous n’en connaissons pas le premier terme et nul ne peut dire pourquoi certains cas, opérés dans les conditions les meilleures, récidivent avec la plus effrayante rapidité. Mais, ces sacrifices nécessaires faits, la proportion de 38 °/0 de survies, la plupart de beaucoup, deux ans , n’en reste pas moins comme une réconfortante perspective et un encouragement puissant. Le mot même de « guérison radicale » vient, pour certains cas, involontairement sur les lèvres; nous n’osons le prononcer, quoique - cependant le cas de notre n° 1, qui entre sans récidive et en pleine santé dans sa neuvième année , s’en rapproche singulièrement. Beaucoup d’auteurs, après 4 ou 5 ans,, parient de guérison définitive ; les faits nous montrent à être plus

réservés, témoin notre n° 2, qui récidiva dans sa huitième année seulement.

Mais tous les résultats éloignés que nous venons d'étudier sont globaux, et une question d’un puissant intérêt se pose immédiatement : quelle est la part respective qui revient à chacune des deux opérations rivales : Phystérectomie vaginale et Phystérectomie abdominale totale ? Laissons la parole aux chiffres.

34 hystérectomies vaginales donnent :

13 survies dépassant deux ans . . 38 %.

(dont 10 au-dessus de trois ans) 29 °/0.

8 survies entre un et deux ans.

13 ne dépassant pas un an . 38 %>.

9 hystérectomies abdominales totales donnent :

1 survie de 2 ans 3 mois . 12 %•

6 morts avant 10 mois . J

1 opéré, en pleine cachexie, 7 mois après. ? ^8 °/ 0. 1 récidive 6 mois après . J

Tout en faisant la part très appréciable du plus petit nombre des opérations abdominales, il n’en existe pas moins une différence énorme dans les résultats : 88 % de mortalité dans la première année pour la voie haute, contre 38 % seulement pour la voie basse. Reste à voir si les statistiques des différents chirurgiens viennent corroborer ces différents résultats.

Prenons Phystérectomie vaginale ; nous relevons : Léopold. 21 cas sans récidive depuis 5 ans sur 45 opérées. Zweifel. Survies de plus de 12 (4), 11 (5), 10 (3), 9 (3),

8 (12), 7 (6), 6 (8), 5 (6) ans.

W inter. Survies de plus de 14 (1), 13 (1), 11 (4), 10 (10),

9 (10), 8 (9), 7 (11), 6 (10), 5 (13) ans.

Richelot. Survies de plus de 7, 6, 4, 3 (3), 2 (2) ans. Terrier. » » 6, 5, 2 ans.

Segond. » » 9 (2), 4 (2), 2 (5) ans.

Quénu. Survies de plus de 6 et 3 ans.

Hartmann.

3 ans (3).

Ricard.

4 et 2 ans.

Schwartz.

4, 3, 2 ans.

Routier.

Bouilly.

6, 5, 4, 2 ans.

f 10 ans — 3 \

l 9 ans — 3 j

De Ott.

) .8 ans — 1 ( 30

J 7 ans — 3 (sur250 opérées 6 ans — 6 ]

V 5 ans — 13 /

Si nous passons maintenant à Fhy stéréotomie abdominale totale, nous trouvons toute une série de premiers résultats très mauvais (avant 1901).

Jacobs. 7 malades sur 7 en récidive 5 mois après.

Terrier. 9

quelques mois après.

Reynier. 16

dans les 2 lres années.

Legueu. 5

auboutdequelq. mois.

Les statistiques fournies

au Congrès de Rome (septembre

1902), marquent en revanche une amélioration notable. Voici

les chiffres cités par Pozzi :

Jacobs.

32 cas,

10 récidives avant un an.

Faure.

Terrier.

Legueu.

Quénu.

Iris ch.

Wertheim.

Hofmeier,

« Les partisans de Fhystérectomie abdominale, ajoutait M. Pozzi, ont le ferme espoir d’obtenir des guérisons plus nombreuses, ou tout au moins, des survies beaucoup plus

longues que celles que l’on a obtenues jusqu’ici en recourant à la voie basse. A priori , cet espoir est très légitime ; mais quelques années sont nécessaires pour savoir s’il est fondé. » Or, il y a quelques jours à peine (mars 1904), M. Pozzi déclarait, à la Société de Chirurgie à l’occasion de la discussion sur le traitement du cancer de la langue, que ces espoirs avaient été déçus : dans ces cas de cancers utérins peu avancés, ou de vastes et minutieux évidements pelviens avaient été faits sous ses yeux, dans son service par M. Jonnesco lui- même, la récidive était toujours survenue à bref délai. 11 en est de même dans notre statistique.

Il semble bien, d’après tout cet exposé, que l’opération par la voie haute n’a pas encore tenu toutes ses promesses. Il est, dans tous les cas, indéniable que, même en tenant compte de la gravité plus grande des interventions, même en escomptant largement l’infériorité de nombre des statistiques fournies, l’opération de Freund ne peut soutenir le parallèle au point de vue des résultats éloignés avec V hystérectomie vaginale. Et en somme, comme le disait très justement M. Richelot au Congrès de 1900, « après avoir fait de louables » efforts pour nous démontrer que cette méthode est capable » de donner des survies plus longues et des guérisons » radicales plus fréquentes, on arrive à nous dire que les » observations ne plaident pas beaucoup en faveur de cette » idée. »

Précisons bien d’ailleurs les limites du débat. Tout le monde est d’accord sur l’indication nette , positive , de l’hystérectomie abdominale totale, dans les cas où la diminution plus ou moins grande de mobilité de l’uterus, l’induration du voisinage indiquent bien la diffusion du processus cancéreux pareille indication existe avec des vagins peu maniables et des cols très élevés, très effacés, avec des cancers du corps qui, par la friabilité de l’organe, exigent que l’on empiète sur la paroi vaginale (Richelot). Mais, là n’est pas la question. Le maximum d’indication de

V hystérectomie par la voie haute , disent ses partisans , va de pair avec le minimum de lésions ; la resection large des tissus, l’évidement minutieux de la cavité pelvienne, cètte exérèse en un mot, totale et non partielle, à ciel ouvert et non aveugle, constituent alors l’intervention idéale. Il n’en est malheureusement rien dans la plupart des cas, et, comme le démontrent nos résultats, comme le disait ces jours derniers M. Pozzi, la récidive se produit la plupart du temps avec une déplorable rapidité.

La bonne et saine logique clinique nous permet-elle en effet de croire que le chirurgien pourra suivre A la piste toutes les traînées cancéreuses, découvrir toutes les cellules infectées, éviter tous les germes de repullulation dans un territoire aussi peu délimité que la cavité pelvienne ? Car enfin, l’idée maîtresse, si satisfaisante à l’esprit de primeabord, des opérations de Jonnesco et de Wertheim est cette extirpation ganglionnaire et lymphatique totale qui donnerait la presque certitude de guérison du cancer. « Vu l’incertitude » sur laquelle on se trouve sur l’existence ou la non existence » d’une propagation paramétrique et ganglionnaire, tant » cliniquement qu’après l’examen direct même, la seule » intervention rationnelle dans le cancer opérable de l’utérus, » c’est l’extirpation par la voie abdominale avec évidement » complet lombo-pelvien. » (Jonnesco. Congrès de Rome, 1902.) Or, voici la conclusion de Mar cille , qui, dans une récente et très remarquable thèse (Paris, 1902), a minutieusement étudié les lymphatiques Uio-pelviens ; « Nous avons été » frappé, dit-il, au cours de nos recherches par la multiplicité » des relais ganglionnaires et des pédicules lymphatiques » dont sont tributaires les organes du petit bassin. La » richesse de cet appareil lymphatique ne rend-elle pas » illusoire toute cure radicale d’un cancer pelvien ?... » Voilà ce que dit l’anatomie ; que disent maintenant l’histologie et la clinique ? Elles nous apprennent qu’au moment de l’intervention, pièces en mains, l’incertitude la plus complète

règne sur la nature histologique des ganglions, que très souvent les ganglions les plus apparemment atteints sont simplement enflammés, tandis que le processus cancéreux en a atteint de plus petits qui passent complètement inaperçus ; qu'en lin la néoplasie ganglionnaire est très irrégulière dans sa fréquence ; or, comme il est à peu près impossible de faire l'exérèse totale de toutes les traînées lymphatiques avec leurs relais ganglionnaires, le chirurgien, n’ayant au moment de l’opération aucun signe suffisant pour être renseigné sur l’envahissement ganglionnaire, n’aura jamais la certitude d’avoir pratiqué l’opération complète rêvée. De plus, c’est souvent dans les cas où l’évidement le plus minutieux a été pratiqué que la récidive s'est faite la plus rapide. Ce fait peut paraître paradoxal au premier abord ; mais il a en premier lieu en sa faveur le contrôle brutal des faits. En second lieu, est-ce que ces décollements cellulaires, ces traumatismes multipliés de territoires lymphatiques étendus ne favorisent pas au premier chef V ensemencement du cancer, aidé en cela par la diminution inévitable de la résistance organique, diminution consécutive à une intervention opératoire d’une gravité incontestable ? Il est impossible évidemment d'être affirmatif sur des points encore très obscurs, mais cette hypothèse reste très plausible, nous dirons même : la plus plausible. *

Il semble donc bien ressortir de tous ces faits que, dans les cas de cancer du col, au début, cette extirpation à outrance des territoires ganglionnaires correspondants n’a pas encore donné les résultats attendus ; car, en somme, l'on est amené presque fatalement à formuler la proposition suivante : ou la propagation lymphatique et ganglionnaire est faite et tous ces délabrements du petit bassin sont inutiles, car, dans l’immense majorité des cas, le chirurgien n'enlèvera pas tout le mal, car il ne sait jamais dans quelle proportion exacte est faite cette propagation ; ou la lésion est étroitement limitée, et dans ce cas, l'hystérectomie vaginale

rendra les mêmes services que l’hystérectomie abdominale, avec une mortalité opératoire très inférieure. Les faits cliniques enseignent, en effet, que les meilleurs résultats de la voie haute sont ceux où ni évidement, ni recherche ganglionnaire ne furent pratiqués, où l’opérateur reste, en somme, dans les conditions de la voie basse (Richelet).

En résumé, dans les cas de cancer du col au début, bien limités, l’hystérectomie vaginale nous paraît rester l’opération de choix; l’étude des résultats éloignés le démontre éloquemment. L’opération par la voie haute garde au contraire son indication positive, d’abord dans les cas particuliers où le vagin est trop étroit, où le col est détruit ou trop élevé, où les culs-de-sac sont largement envahis, mais surtout dans les cas où le cancer est envahissant , avec état général satisfaisant. Le chirurgien ne peut ici se résigner à considérer comme perdue une femme pleine de santé. « Il accepte la » voie sus-pubienne comme une ressource qui lui permet » d’aller un peu plus loin, de réséquer un lambeau de la » paroi vaginale, d’extirper tout près d’elle un noyau de » propagation. Souvent il est déçu, l’opération est grave, et, » de plus, elle est mauvaise, par l’étendue et la diffusion du » mal. Mais il a tenté la chance, et une fois par hasard il » peut tomber sur un cas favorable (Richelot) ». (1)

(1) A ce propos cepëndant, nous devons faire une simple remarque. Ce que nous avons eu surtout en vue, c’est l’évidement pelvien dans la pleine acception de la méthode; c’est cet évidement pelvien que nous jugeons inutile et dangereux. Mais il ne s’ensuit pas que la méthode de l’hy stéréotomie abdominale totale doive être rejetée parce que l’évidement est rejeté. L’hystérectomie vaginale, en efiet, exige une sorte, de véritable entraînement pour donner ses meilleurs résultats ; or, beaucoup de chirurgiens ont depuis longtemps délaissé cette voie d’une façon générale et, par suite, ont infiniment plus « dans la main » l’opération par la voie haute. Dans ce cas, le pronostic des deux voies arriverait peut-être à s’égaliser davantage, mais à condition que l’hystérectomie abdominale fût faite, sans délabrements ni recherches inutiles, en restant, en d’autres termes, dans les conditions de la voie vaginale.

Conclusions

1° Le cancer utérin est très précoce ; c’est peut-être le plus précoce des cancers. Il est donc du plus haut intérêt d’examiner systématiquement toute femme leucorrhéique, afin de permettre une intervention en temps utile.

2° La thérapeutique chirurgicale du cancer utérin donne à l’heure présente pour l’hystérectomie abdominale totale une mortalité de deux à trois fois supérieure à celle de l’hystérectomie vaginale.

3° La proportion de survies éloignées ( au-delà de deux ans) est encourageante, et 38 % des opérées paraissent en bénéficier dans notre statistique.

4° La proportion la plus forte est donnée par l’hystérectomie vaginale, qui reste l’opération de choix dans les cancers bien limités.

5° L’hystérectomie abdominale totale garde son indication plus restreinte, mais positive ( Richelot ), dans les cas de propagation étendue, avec état général satisfaisant.

6° Dans les cas avancés, avec déchéance de l’état général, toute intervention totale est à rejeter et les moyens palliatifs sont seuls indiqués.

iMP. H. MOREL, LILLE