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Saint-Jean-de-Dieu . . . . 7174 SALE ARE RENE A ee 775 SAVOIE SE RE TR le eee le 692 Seine-Inférieure :

Quatre-Mares. . . : . .. 808

SAIT ON RER RES 1.310 DeneSevyres ARE Re 800 SOMME TN NP RME 530 :

Par OR Er: 716 Vaucluse: Tente 1.410 Vendée... PER 580 Vienhe”. 0.6 RER 172 Hauteé= Vienne . "ee 229 :

ONE MAL een Lg 2 us 133 11,2 46,6 Seine : è Salpéiriére ex à 21. 120 8,4 1,6 Bic RSR 224 28,1 6,5 Chaventonehe te Re ME 507 4979 8,2 Dun-sur-Auron . . .. .. 908 10,1 0,4 Maison Blanche. : . . :. . 314. 18,4 6,8 Asile de Vaucluse. ., . .. 1.288 4,8 SL Ville Evrardis 6: 2,0 1.279 18,6 1,6 Pensionnal 242 2 220 14,09 0,0 PAG CEE PNA ane ar 1.059 19,5 49 Meme Me 1.399 AN 4,4

Slalistique et pourcentage établi d'après la statistique de Bourneville, rapportée par le docteur Rolet, mon ami, dans sa thèse, Paris, 1906.

. Parmi ces chiffres, les uns paraissent facilement acceptables,

ainsi :

Décès généraux Décès Population. p. 100. p. 100 décès généraux.

Vaucluse Aus 1288 4,8 3,1 Maréville. . . . .. 1753 6,2 5,4 Calaidos ere à 1284 8,09 3,8

Ils indiquent seulement que ces asiles peuvent être considérés comme ceux où les conditions de santé sont les meilleures puisque, malgré une population des plus nombreuses, la tuberculose, tout en conservant une certaine proportion, ne fait pas chez eux de ravages importants, donnée confirmée par le chiffre de leur mortalité générale, basse relalivement, en comparaison avec celui des autres asiles.

Si ces chiffres ne choquent pas, il en est d’autres que nous sommes tenté de mettre en doute, étant donné l’incohérence des déductions qu'on tire de leur comparaison.

Si l'on considère les élablissements où la mortalité générale est la plus élevée, dépassant une moyenne de 15 p. 100, et ceux où la tuberculose provoque le plus grand nombre de décès, soit plus de 18 pour 100 décès en général, on constate que, sur les 23 établissements de mortalité maxima, 3 scule-

ment invoquent la tuberculose comme facteur important de cette mortalité :-plus de 18 tuberculoses pour 100 décès géné- Faux.

Les autres doivent donc admettre, ou bien qu'un autre mal concurrence la tuberculose, ou bien qu'un nombre considérable de décès bacillaires ont été passés sous silence.

Prenant la contre-parlie et comparant les minima de décès par tuberculose (moins de 6 p. 100 décès généraux), on confirme ce que nous venons d'avancer en constatant que les asiles où la mortalité générale est la plus forte : Castel d’Andorte, Isère, Jura, Loire-Inférieure, Haute-Marne, Villejuif, Ville-Evrard, ne peuvent incriminer la tuberculose de provoquer ces ravages puisqu'ils la donnent comme rare, n’atteignant pas à 6 décès pour 100 décès généraux. Il leur faut admettre encore l'existence d'un fléau plus terrible que la tuberculose, ou bien expliquer les ravages effrayants dans leurs rangs par des tuberculoses méconnues ou non signalées.

La majorité des auteurs se sont appuyés sur les statistiques officielles de la mortalité pour en induire la fréquence de la tuberculose à l’Asile.

Je crains que beaucoup de causes d'erreur ne se soient faufilées dans ces statistiques officielles et que l’on ne doive pas se fixer sur le seul chiffre de mortalité par tuberculose avouée, ce chiffre pouvant être et souvent étant loin de s’accorder avec celui de la mortalité générale. Il serait rationnel, en effet, puisque tout le monde s'entend pour incriminer la tuberculose comme un fléau des asiles, que le taux de la mortalité augmentât en même temps que celui de la mortalité générale et fût avec lui dans une proportion élevée.

Mais je ne suis pas le premier à faire le procès des statistiques officielles et déjà l'opinion de Peeters leur était peu favorable : « Si les autopsies étaient régulièrement faites, l’on trouverait fort probablement des tubercules chez des sujets décédés sous une autre étiquette, dans une proportion de deux tuberculoses méconnues sur une reconnue par la clinique, dit-il ».

Combien de décès par marasme, bronchite chronique, gastro-

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entérite, entérite, sont attribuables à des lésions tuberculeuses ? C'est l’opinion de Marie et Rolet : « Le marasme étant le retentissement d'une lésion d’un appareil, on peut affirmer que, dans beaucoup de cas, ce sont les poumons, les plèvres, qui sont intéressés et, quand on se rappelle les difficultés du diagnostic de la tuberculose chez l’aliéné, il ne faut pas s'étonner que bien des décès inscrits à l'actif du marasme, aient souvent pour cause une lésion tuberculeuse. Autant peut être dit des bronchites et, à leur propos, rappelons que Brouardel, établissant les statistiques de la tuberculose en France, en porta des milliers, parmi les maladies bacillaires.

On pourrait agir de même à l'égard des méningites et péritonites qui sont bien rarement idiopathiques, les dernières surtout. Quant aux diarrhées, que l’on se rappelle combien elles sont fréquentes chez les phlisiques; Laennec disait que, bien rarement le poumon est seul à contenir des tubercules, les intestins, eux aussi, sont presque toujours en même temps le siège de ces lésions, qui déterminent, par leur ulcération, la diarrhée colliquative, compagne de la phtisie pulmonaire. Girode fait même une loi de ces localisations intestinales de la tuberculose et Anglade, fournissant à l’appui le résultat de très nombreux examens bactériologiques, nous invite à remplacer par les mots « entérite tuberculeuse » ceux de «diarrhée chronique », dans les rubriques des causes de la mortalité.

Dans le même ordre d'idées, il n'est pas douteux que bien d’autres décès de tuberculeux ou par tuberculose restent ignorés des statistiques officielles et, en général, de toutes celles qui ne sontétablies que sur la foi des constats de décès. Ce sont, par exemple, les cas de mort rapide éliquetés : syncopes, ictus cérébraux, inhibition, etc., beaucoup, peut-être, quelques-uns certainement, doivent appartenir à des lésions tuberculeuses qui ont évolué sans bruit et n'ont pas attiré l'œil du clinicien. Beaucoup d’autres, s'ils ne sont pas directement imputables à la tuberculose, ne lui sont pas toujours étrangers et, souvent en tous cas, la laissent ignorée : syncope cardiaque chez un tuberculeux pour exemple du premier cas, la mort ayant pour cause

directe la syncope quoique celte syncope ne soit ici qu’un épiphénomène de la bacillose; hémorrhagie cérébrale, ictus épi leplique, ete., chez un luberculeux, pour exemple du deuxième cas, la tuberculose ne pouvant pas être acçusée d'avoir provoqué directement la mort, quoiqu'elle ait pu la favoriser. é

À l'appui, je cilerai deux cas où la mort ayant été rapide, Les conslats de décès ne mentionnent pas la tuberculose quoique existante, étant même, dans l'un des deux, seule cause du décès: Je ne veux pas dire que les constats de décès soient mal établis (ils se trompent quelquefois cependant), mais seulement qu'au point de vue tuberculose, on ne peut compler sur eux pour élablir une statistique exacte.

1° Cas (Observation personnelle). — Ar.., interné à Cadillac depuis dix-neuf années, atteint d’ épilepsie convulsive et n'ayant jamais été soupconné de tuberculose, paraissant bien constitué, corpulent même et jouir d’un excellent élat de santé, se lève un malin au son de la cloche, met pied à terre pour.s'habiller et n'a que le temps de se rejeter sur son lit disant qu'il. n'est pas bien. L’interne appelé en hâte trouve le malade présentant tous les aspects d’un cadavre, le visage est inondé de sueurs. D'après les renseignements, Ar... a fait quelques contractions des mâchoires en ne Le certificat de décès porte « ielus apoplectique ».

En l'absence de toute parenté, l'aulopsie peut être faite et révèle un peu.de méningile avec exsudal séreux, un léger piqueté hémorrhagique au niveau de la circonvolulion perpendiculaire externe de l'hémisphère cérébral gauche, une légère congestion du cervelet dans sa couche périphérique.

L'examen du thorax met à Jour de nombreuses adhérences du poumon droit, qui est, dit le rapport d’autôpsie, immobilisé par elles. Ganglions trachéo-bronchiques volumineux, h ypertrophiés.

Enfin, le poumon gauchè est farci de lubercules en voie de fonte et porle en son sommel une caverne purulente susceptible de loger Je poing, ayant entrainé, en même temps que la disparition de la paroi supérieure, la formation d’un pneumo-lhorax (Lissu cellulairé du médiaslin antérieur criblé de bulles d'air et poumon gauche tota-

lement affaissé) laissant béante la cavité pleurale du même côté. Le poumon droit, quoique plus sain en apparence, est congestionné en masse et ponctué d'ilols tuberculeux à différents stades, mais généralement voisins de la crudité.

Le constat de décès porte « ictus apoplectique ».

2° Cas (Observalion personnelle). — B..., épileptique, en traitement à Cadillac depuis juillet 4894, entré atteint de syphilis, de saturnisme, de rachitisme et de tuberculose pulmonaire au début, meurt dans la nuit du 44 mai 1907, sans que rien ait fait prévoir celte issue rapide et fatale, sans éveiller l'attention de quiconque. On trouve, le lendemain au réveil, son cadavre dans son lit, étendu sur le dos, dit le rapport, dans une attitude de sommeil, les bras élendus le-long du corps, les mains en semi-pronation et les pouces très. légèrement fléchis sur la main. Les draps et sommier sont littéralement traversés par l'urine du malade, qui n'était pas gâteux. Un de ses camarades, D. prétend avoir entendu pendant la nuit B.…., pousser quelques cris, comme il en avait l'habitude, au début de ses crises nocturnes. Quoique le cou du cadavre paraisse légèrement œædémalié, on conclut à un ictus épileptique et Le constat de décès porte cette mention. Le malade n'ayant pas de famille, sans difficulté l’autopsie est pratiquée.L’examen du corps révèle de l'emphysème et non de l'æœdème sus et sous-claviculaire. Un peu de sang est issu de la bouche et du nez. Les poumons sont pâles, le droit présente de très nombreuses adhérences en-son sommet et quelquesunes à sa face postérieure.

On trouve un épanchement sanguin d'environ cent centimètres cubes dans la cavité pleurale du même côté. Le sommet du poumon est détruit par une caverne purulente où pénétrerait un œuf de pigeon, c'est à son niveau vraisemblablement que s'est produile l'hémorrhagie, c'est la porte d'entrée de l'air qui provoqua l'œdème emphysémaleux sus-mentionné. Le poumon gauche, adhérent en son sommet seulement, présente aussi une petite caverne purulente, mais la paroi du poumon est encore sans solution de continuité. Le système nerveux ne présente pas de lésions macroscopiques. Le certificat indique « ictus épileptique » comme cause de la mort,

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Ce sont là deux cas flagrants où les statistiques établies sur la foi des constats de décès seront en défaut.

De semblables erreurs ont été déjà signalées par les auteurs. Mais combien sont ignorées? La réponse ne pourrait être faite qu'au jour où les aulopsies seraient systématiquement pratiquées. Encore ne faudrait-il pas tabler sur les certificats de décès, l’autopsie n'élant que postérieure à leur établissement, mais seulement sur les rapports d’autopsie, ce qui tombe sous le sens.

Si l’on ajoute à cela que dans les asiles privés les aulopsies sont exceptionnelles, on se rendra compte du peu de valeur des renseignements donnés par les statistiques officielles au point de vue tuberculose. Il est vrai que, si cet état de choses nous semble regrettable, bon nombre d’asiles n'ont peut-être qu'à s’en louer, il leur procure une renommée facile de salubrité; on a, en effet, classé les asiles en « bons ou mauvais » selon que leur moyenne de mortalité tuberculeuse n’atteint pas ou dépasse 2 p. 100; c'est une prime à l'erreur.

Procédés employés ici pour décéler la tuberculose.

Les statistiques officielles n'auront donc rien à voir dans notre travail, nos statistiques tableront sur les vivants examinés par les procédés possibles dans notre asile et c'est à cela que se réduira notre apport personnel, c'est-à-dire : 1° l'examen consciencieux d’un grand nombre de malades pris sans choix au sein de toutes les catégories, 2° les déductions que nous avons cru pouvoir tirer de nos statistiques établies, comme nous l'avons dit, aussi méthodiquement que possible. Nous indiquerons tout d’abord les procédes de diagnostic que nous avons employés.

Pour décéler la tuberculose sous tous ses aspects, nous nous sommes servi des méthodes classiques d'examen sur lesquels nous n’insistons pas, contrôlant, aussi souvent que possible, nos diagnostics à l’aide du microscope, c’est-à-dire examinant le pus, les crachats et les selles des malades suspects. Le procédé employé fut la double coloration par le Ziehl; mais pour la recherche des bacilles dans les selles, nous avons utilisé la méthode plus rapide du professeur de Nabias : après avoir dilué les matières dans de l'alcool étendu, on reprend la masse par l’éther qui surnage et l’on voit un mouvement ascensionnel de l'alcool qui entraine les particules les plus légères, parmi lesquelles les microbes; à la surface, se forme un voile dont on fait un frottis qu’on fixe et qu'on traite ensuite par le Ziehl.

Mais pas plus que dans les crachats, la recherche du bacille dans les selles n’est un moyen de diagnostic précoce; elle n’est facile que sl pullule dans l'intestin, c'est-à-dire à une époque avancée de la maladie. Parmi les nombreux procédés proposés

Decorse 3

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au Congrès de la tuberculose de 1905 pour dépister le plus tôt possible une bacillose latente, nous en avons retenu un, que rapporte Rolet dans sa thèse, basé sur de sérieuses expériences et qui a le mérite d’une extrême simplicité. Malméjac l'indique ainsi : Alors que les urines d'un individu sain, recueillies et conservées aseptiquement, ne gardent leur acidité que durant un laps de temps de trois à sept jours, celles des tuberculeux restent acides pendant une quinzaine pour une tubercalose au premier degré et la réaction paraît se conserver d’autant plus longtemps que les lésions sont plus avancées.

Sans vouloir baser nos investigations sur ce seul procédé qui effraye par son excessive simplicité et semble sujet à caution — l'acidité des urines pouvant être modifiée, semble-t-il, par nombre de causes autres que la tuberculose —, nous avons employé le mode sus-indiqué, ne füt-ce que pour le contrôler en le corroborant par d’autres méthodes cliniques plus rigoureuses et, par suite, plus facilement acceptables. J'indiquerai, immédiatement, les résultats que j'ai obtenus de cette enquête sur la persistance de l'acidité des urines des bacillaires :