RAS D

que, chez les deux seuls malades indemnes de toute lésion tuberculeuse, la persistance de l’acidité urinaire n’a pas dépassé trois jours.

Dans nos recherches, qui ont porté sur 200 autres cas de tuberculose à ses divers degrés et de non tuberculose, nous avons constaté que l’alcanilé des urines normales, recueillies et conservées aseptiquement, apparait du troisième au cinquième jour. Malmejac indique juqu'au septième jour. Il faut rappeler combien il est difficile de faire le point de départ entre la non tuberculose et la tuberculose à son début et que Malmejac n’a pas tenu compte de la tuberculose latente et de la prétubereculose. Je crois qu'au delà du cinquième jour l'acidité persistante de l'urine doit mettre en garde le pralicien contre une tuberculose commençante possible ; je n'ai trouvé aucun malade présentant ce symptôme, qui soit indemne des signes d’adénopathie trachéo-bronchique de d’Espine et Picot. Tous les sujets atteints de cette lésion et même épileptiques sont rentrés dans ce cadre, leur urine conservant son acidité jusqu’à cinq et neuf jours.

Dans les cas où l’adénopathie trachéo-bronchique se trouvait accompagnée du signe de Grancher, diminution anormale, fixe et persistante de l'inspiration d’un côté, l'acidité s'est conservée plus tard, soit jusqu'aux septième et neuvième jours, toujours au delà du septième jour. Les urines des tubereuleux classiques, au premier degré de l'affection, restèrent acides jusqu'à une période allant du neuvième au quinzième jour ; au deuxième degré, du quatorzième au vingt-cinquième jour ; au {roisième degré, du vingt-quatrième au quarantième jour. On ne sera pas sans remarquer, comme je le disais, que ces diverses périodes s’imbriquent, empiétant légèrement les unes sur les autres. Pour expliquer ce phénomène, il me semble assez plausible d'admettre que quelques erreurs, fort possibles en somme, se soient glissées dans nos diagnostics, et aussi, que deux tuberculeux dont les lésions sont arrivées à peu près au même stade, puissent ne pas présenter la même résistance aux toxines et que, par suite, la persistance de l'acidité des urines des tuber-

culeux soit moins proportionnelle à l’état des lésions organiques, qu’en rapport avec Le degré d'intoxication du malade.

D'Espine et Picot avaient indiqué, dans leur manuel de 1889, que les premiers signes de l’adénopathie bronchique sont fournis exclusivement par l’auscultation de la voix.

Au nom de d’Espine, Brouardel, dans une communication à l’Académie (novembre 1904), a rappelé l'importance de la bronchophonie dans l'étude de l'adénopathie bronchique.

Par 119 observations d'enfants, il établissait que la forme latente de la tuberculose des ganglions bronchiques sans lésions pulmonaires concomilantes est infiniment plus fréquente dans la pratique que ne l'indiquent les autopsies.

Les ganglions bronchiques, répète d'Espine, sont le réceptacle primitif et souvent unique de l'infection tuberculeuse, fait contraire à la loi de Parrot, pour qui toute tuberculose d’un ganglion bronchique était la conséquence d’une lésion tuberculeuse pulmonaire. Ce fait trouve son explication naturelle dans l'origine intestinale de l’adénopathie bronchique tuberculeuse, démontrée pour la première fois par Vallé au Congrès de la tuberculose de 1905 et corroborée aujourd’hui par d’autres expérimentateurs, tels que Calmette et Weleminsky.

Les premiers signes de l’adénopathie bronchique fournis exclusivement par l’auscultation de la voix s’observent presque toujours dans le voisinage immédiat de la colonne vertébrale, entre la septième cervicale et les premières vertèbres dorsales, soit dans la fosse sus-épineuse, soit plus bas dans l’espace interscapulaire. Ils consistent dans un timbre surajouté à la voix, qu’on peut appeler chuchotement dans le premier stade et bronchophonie dans un stade plus avancé.

Il faut distinguer tout d'abord avec soin le retentissement exagéré de la voix de la bronchophonie : le premier n’est pas pathologique et peut lenir à des circonstances accidentelles, telles qu’une voix très forte ou très basse, ou à l'auscultation dans l’espace interscapulaire chez un sujet très amaigri.

La méthode d’auscultation de d’Espine est celle de Lassè-

gue: Faire prononcer aussi distinctement que possible le chiffre 333 et ausculter d’abord le cou en arrière sur les vertèbres cervicales avec un sthétoscope à pelite embouchure, en fermant l'oreille libre; on perçoit nettement le bourdonnement caractéristique provenant de la trachée. Normalement, ce timbre cesse brusquement au niveau de la septième cervicale où commence le poumon.

Dans l’adénopathie bronchique, au contraire, on entend le timbre bronchique dans un espace qui varie entre la septième cervicale et la quatrième ou cinquième dorsale. Cet espace, comme l'ont montré Guéneau de Mussy et Barety, correspond à la dernière portion de la trachée et à la bifurcation des bronches qui se trouve, dans le plan horizontal, à la hauteur de la troisième vertèbre dorsale.

Celte région ganglionnaire postérieure est celle qui est la plus souvent atteinte par la tuberculose ; le retentissement du timbre bronchique est accentué par la chaine des ganglions tuméfiés qui enserrent le canal aérien et se continue parfois en arrière jusqu'aux environs de la colonne vertébrale.

Quand l’auscultation de la voix haute ne donne pas de résultat, on fait pratiquer l'articulation des mots à voix basse; on entend alors, en cas d’adénopathie, un phénomène analogue à celui que Bacelli a appelé la pectoriloquie aphone et que d'Espine nomme « chuchotement ». Ce signe a la même valeur que la bronchophonie proprement dite.

D'autre part, Barot (Académie de médecine, décembre 1906) reprenait la question de la possibilité du diagnostic précoce de la tuberculose à sa période de germination ganglionnaire, disant, lui aussi, qu'un très grand nombre d'individus sont porteurs inconscients des signes particuliers à ce stade, beaucoup d’entre eux guérissant nalurellement par la seule défense de l'organisme, après une période de combat plus ou moins longue, d'autres moins forts, moins prudents, moins fortunés, subissant le lent processus de la déchéance graduelle qui Les conduit à la phtisie. La tuberculose sous sa forme de germination ganglionnaire, répète-t-il, est beaucoup plus répandue que

en ME

ne l'indiquentlesstatistiques actuelles : un certain nombre d'états morbides inclassés, particulièrement la neurasthénie, n’en sont, à son avis et sans aucun doute, que des manifestations méconnues. Son diagnostic se base sur quatre signes principaux qui tirent toute leur valeur de leur coexistence : l'amaigrissement, la lassitude matinale, la sensibilité douloureuse à la pression vertébrale ou sternale, la trachysigaphonie ou résonance anormale et rude de la voix basse aux points vertébraux.

Chaque fois que nous l’avons pu, nous avons fait notre profit des indications de d'Espine et Barot, mais n'avons su généraliser leur méthode, le caractère de l’aliéné, la forme de la psychose ne se prêlant pas toujours à de telles investigations.

A l'exemple de Grancher (Congrès de 1905 et Académie de médecine 1906), nous avons basé le diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire « sur une inspiration anormale fixe, persistante, à l’un des sommets pulmonaires, reléguant au second plan les signes dits classiques de la tuberculose au début: expiration prolongée et soufflante, submatité, craquements secs, etc.

L'affaiblissement de l'inspiration au sommet du poumon et principalement au niveau de la fosse sous-claviculaire droite est, pour Grancher l'expression certaine d'une lésion; mais il faut de plus que l’anomalie inspiratoire soit fixe et persistante, car un grand nombre de maladies infectieuses aiguës peuvent s'accompagner d’une diminution momentanée du murmure vésiculaire sous la clavicule et l’on peut constater ce phénomène d’une façon inconstante au cours de certains états S’accompagnant d'anémie profonde {anémie paludéenne).

Les statistiques de Lemoine, médecin principal, professeur au Val-de-Grâce (Presse médicale du 2 février 1907) confirment absolument ce qu'avance Grancher, prouvant la haute valeur des anomalies respiraloires et principalement de la diminution de l'inspiration sous la clavicule droite. Un léger fléchissement de la santé et un peu de fièvre vespérale accompagnant l’anomalie respiratoire fixe et persistante, constatée au sommet, suffit à Lemoine pour que la réforme s'impose, sans attendre l’appari-

tion d’autres signes. Si l’état général est excellent, dit-il, la recrue pourra être gardée, mais à la condition expresse que les signes observés au sommet seront contrôlés souvent, que l'homme sera pesé mensuellement, signalé à ses chefs, surveillé par eux et arrêté à la moindre bronchite ou à la moindre défaillance de l'organisme. Nous inspirant de cette méthode, nous avons considéré comme prétuberculeux tous les malades présentant de façon fixe et conslante une diminution de l'inspiration à l’un des sommets, particulièrement dans les régions sous-claviculaires et surtout au niveau de la fossette sous-claviculaire droite, avec état général défaillant, nous abstenant de tenir compte de cette anomalie dans les cas de maladies infectieuses aiguës ou capables de produire cette modification respiratoire, ainsi que l'indique Grancher.

J'aurais été heureux d'appliquer des méthodes d’une précision plus mathématique, telles que la réaction à la tuberculine, la cuti-réaction, l’ophtalmo-réaction, ou la séro-agglutination; ce fut pour moi l'occasion de regretter que tous les asiles d'aliénés ne possédassent pas un laboratoire, et l'obligation d'approprier ma méthode aux moyens d'investigation qui m'étaient laissés.

Résultats de l'examen des malades.