Papier négociable, dont les porteurs sont inconnu

Date.

Domieile. Nature de la dette.

Montant.

Total.

Province du Canada, District, (ou comté)

Je, A. B., le failli ci-dessus nommé, étant dûment assermenté, dépose et dit :

1. Qu'au meilleur de ma connnaissance et croyance, et d'après mes livres, le bilan cidessus contient une liste exacte de mes dettes, selon sa teneur et que chacune de ces dettes y est correctement classifiée.

2. Que toutes les dettes ci-dessus mentionnées sont honnêtement dues par moi, et qu'aucune d'elles n'a été créée ni augmentée dans l'intention de donner aux créanciers quelque avantage, soit en votant aux assemblées des créanciers ou en étant colloque sur mes biens. Et j'ai signé.

Assermenté devant moi à

ce jour d 186