ACTE CONCERNAIT LA FAILLITE

En l'affaire de A. B., Failli, et. 0. D.,

Réclamant.

Je, C. D., de , étant dûment as-

sermenté dans dépose et dis :

1. Je suis le réclamant (ou l'agent dûment autorisé du réclamant à cet égard, et j'ai une connaissance personnelle de l'affaire énoncée ci-dessous, ou suis membre de la société de

réclamant en l'affaire, et la dite société est composée de moi même et de E. F. de )

2. Le failli est endetté à moi (ou au réclamant,) en la somme de piastres, pour (ici énoncez lanature et les particularités de la réclamation, et à cette fin Von pourra renvoyer aux comptes ou documents an- ?iexés.)

Je (ou le réclamant), n'ai pas de garantie> potir la réclamation, (ou je ou le réclamant possède les garanties suivantes, et nulle autre, pour la réclamation, savoir : énoncez les particularités de la. garantie.)

Au meilleur de ma commaissance et croyance, la garantie, est de la valeur de piastres.

Assermenté devant moi à ce

jour de

Et j'ai signé.