INTRODUCTION

Nous avons eu occasion d’observer l'an dernier, dans le service de notre excellent maître, M. le professeur Trélat, une variété peu commune d’angiome sous-cutané, sur laquelle l’attention des chirurgiens ne nous paraît pas avoir été jusqu’ici attirée d’une manière spéciale.

Voici le fait : tumeur sous-cutanée, sans altération de la peau, obscurément lobulée, d’une résistance élastique, mobile dans tous les sens, offrant la plupart des caractères ordinairement assignés aux lipomes ou aux fibro-lipomes, ne présentant aucun de ceux qui révèlent d’ordinaire la présence d’une tumeur érectile; à l’examen histologique, production évidemment vasculaire, essentiellement constituée par des capillaires dilatés, véritable tumeur érectile par conséquent, ou plutôt, — suivant

l’appellation aujourd’hui en usage, et qui ici, mieux Monod. 1

que jamais, trouve son application, — véritable angiome (1). Il s’agissait d’un angiome simple développé dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané et aux dépens des éléments de ce tissu. Certains détails de structure expliquaient, comme nous le montrerons plus loin, les difficultés do diagnostic.

Quelque temps auparavant, M. leDr Duplay opérait, dans des circonstances analogues, une tumeur souscutanée de la jambe, qui n'avait pas davantage présenté , à l’ablation, les caractères ordinaires des tumeurs érectiles. La pièce, soumise à l’examen de M. le Dr Ranvier, fut classée par lui parmi les angiomes caverneux. Nous devons à l’obligeance de M. Duplay une note sur ce cas curieux, présentant pour nous à divers titres un véritable intérêt.

Enfin M. Trélat, à propos des deux faits précédents, nous en citait un troisième analogue, observé par lui à une époque antérieure : il s’agissait cette fois encore d’une tumeur ferme, résistante, circonscrite, grosse comme une noisette allongée, située sous la peau de la jambe, qui, au microscope, parut exclusivement formée par des vaisseaux dilatés.

Il nous avait semblé que des faits de ce genre méritaient de ne pas passer inaperçus. Montrer, en réunissant quelques observations semblables aux précédentes,que certains angiomes circonscrits sous-cutanés peuvent offrir avec les tumeurs fibreuses ou adipeuses

(1) Nous nous servirons indifféremment, dans le cours de cette étude, des mots de tumeur érectile et d'angiome pour designer la même affection; au premier, cependant, encore communément employé, doit être préféré le second; certaines tumeurs, en effet, celles que nous étudions, par exemple, méritent parfaitement la qualification d'angiome et ne sont pourtant pas érectiles .

uno ressemblance capable de tromper les pins habitas; rechercher, d’autre part, si l’étude anatomique ne rendrait pas compte de cette circonstance au premier abord assez étrange : telle avait été notre première pensée et celle de M. Trélat, qui nous engageait à entreprendre ce travail.

Nos recherches à ce sujet nous ont amené à modifier sensiblement ta projet qilo nous avions d’abord formé. Parmi ces angiomes sous-cutanés, il en est un, en effet, assez rare et peu connu, Y angiome simple cineonscrit , celui précisément que nous avions observé nous-même, qui présente habituellement l’aspect tout spécial qui nous avait frappé. Nous avons préféré dès lors, prenant notre observation comme point de départ, nous attacher spécialement à l’étude de cette variété, et mettre en lumière les particularités qui lui sont propres.

Qu’il nous soit permis, au début de ce travail, d’adresser à notre cher maître, M. le professeur Trélat, nos sincères remerciements pour ses bienveillants conseils, et pour 1e sympathique intérêt dont il a bien voulu, en cette occasion, nous donner une preuve nouvelle.

Quelques mots sur tas angiomes en général , et en particulier sur les angiomes sous-cutanés, seront une introduction naturelle à notre sujet. Ils serviront à bien marquer la place que doit occuper, parmi les diverses variétés d’angiomes, celle que nous voulons étudier. .

On sait combien sont nombreuses les classifications des tumeurs érectiles. Celle qui a longtemps

prévalu on France les divise on tumeurs érectiles artérielles et veineuses; quelques auteurs y joignent une troisième variété, la tumeur mixte , intermédiaire ou capillaire ; mais, comme l’a fait remarquer M. le professeur Broca(l), cette division était purement clinique, et devait tôt ou tard faire place à une classification plus rationnelle, reposant sur l’anatomie pathologique. A ce titre, la classification proposée par Virchow (2), admise par MM. Cornil et Ranvier dansleur Manuel d’Iiistologiepathologique(3), semble devoir être définitivement adoptée. D’après ces auteurs, il faut distinguer deux espèces d’angiomes : <> Les angiomes simples , ou tumeurs constituées par des vaisseaux de nouvelle formation, semblables aux vaisseaux normaux, aux artères, aux veines et aux capillaires; les angiomes caverneux , dans lesquels le sang circule dans un système lacunaire, analogue au système caverneux des organes érectiles ». 11 n’en reste pas moins que, dans l’une ou l’autre variété, les rapports plus intimes de la tumeur, soit avec les artères, soit avec les veines, permettront souvent de distinguer des formes artérielles ou veineuses.

D’ailleurs, entre ces deux variétés, la distinction n’est pas absolue; il est même probable, bien que le fait n’ait pas toujours été anatomiquement démontré, que les angiomes caverneux ne sont qu’une

l) Buoca. Traité des tumeurs , Paris, 1809, t. II, p. -175.

(-2) Virchow. Traite des tumeurs,, ûdit. allemande. Berlin, 18li7, 25e leçon, t. III. p. 300.

(3; Cornil et Ranvier. Manuel d’histologie pathologique, Paris, 1869, lrc partie, p. 244.

phase plus avancée des angiomes simples ; mais, comme ces derniers conservent dans beaucoup de cas leur simplicité primitive, ils forment véritablement un groupe naturel, qu’il convient d étudier à part.

Le type de l’angiome simple est le naevus vasculaire cutané ; en effet, bien que la transformation caverneuse des nævi ne soit pas inconnue, fréquemment ils demeurent à l’état de simple télangiectasie. Les angiomes profonds paraissent être plus souvent caverneux ; ce qui vient sans doute de ce que la première phase de la lésion passe inaperçue, l’examen anatomique n’étant fait qu’à une époque où la tumeur a acquis un certain développement.

Entre ces deux extrêmes se placent les angiomes du tissu cellulaire sous-cutané, sur lesquels nous voulons surtout attirer l’attention. En ce point, soit en raison de la position superficielle du mal, soit à cause de la tendance que présentent certaines variétés d’angiomes à former, avant d’avoir subi la transformation caverneuse, une tumeur distincte et d’un volume appréciable, les deux espèces anatomiques ont pu être observées.

L’angiome caverneux sous-cutané semble cependant beaucoup plus fréquent que l’angiome simple. On en trouve une bonne description dans nos traités classiques, où il est habituellement désigné sous le nom do tumeur érectile veineuse (1). Il se présente sous lorme d’une tumeur plus ou moins nettement

(1) Compendium de chirurgie pratique , par Béraud, Denonvii.liers et Gosseun, Paris, 1847, t. I, p. G30.

circonscrite, do couleur souvent bleuâtre, de consistance quelquefois élastique, le plus souvent molle et dépressible, donnant la sensation d’un corps mou et souple, augmentant de volume et prenant une coloration plus foncée sous l’influence des obstacles apportés à la circulation veineuse, ne présentant jamais par contre ni battements ni souffle appréciables, pouvant enfin envahir à la longuo soit la peau, soit les parties profondes.

Virchow (1), s’appuyant sur le mode de développement probable de ces tumeurs, les divise en deux variétés, qu’il désigne par abréviation sous le nom d’angiomes lipogènes et d’angiomes phlèbogènes : les premiers naîtraient dans le pannicule adipeux, les seconds se développeraient aux dépens des vasavasorum des veines sous-cutanées.

A ces deux variétés anatomiques correspondraient des différences cliniques assez tranchées.

Les angiomes lipogènes, quelquefois multiples, le plus souvent uniques, sont ordinairement diffus, sans limites nettes, possèdent rarement en effet une capsule d’enveloppe, atteignent souvent un volume relativement considérable, et s’étendent communément à la peau. C’est la variété la plus fréquente, celle qui répond à la description que nous avons rappelée plus haut.

Les angiomes phlèbogènes ont été pour la première fois décrits, en tant que variété distincte, par Esmarch (2). Deux faits, rapportés par M. Cru-

(1) Virchow, 1. c., p. 356, 362.

(2) Esmarch. Uéber cavernôse Blutgcschwülstc , in Virchow’ s Archiv , 1854, t. VI, p. 53.

veilhier (1) et figurés dans son Atlas d’anatomie pathologique, pourraient être rangés dans la meme catégorie, Il résulte enfin de la lecture de deux mémoires de Schuh (2) sur les tumeurs caverneuses qu’il a observé des faits du même genre. Deux caractères, si leur constanco était définitivement établie, donneraient à l’angiome phlébogène une physionomie propre : la multiplicité des tumeurs dans un espace relativement restreint, et leur siège habituel sur le trajet des veines sous-cutanées. Ces tumeurs se développent de préférence aux extrémités et en particulier à la main et à l’avant-bras; elles se voient aussi au membre inférieur et toujours au voisinage de la saphène ou de ses branches, à la face interne de la cuisse et de la jambe, sur le dos du pied, au gros orteil. Elles sont ordinairement multiples, quelquefois très-rapprochées les unes des autres, pouvant même, dans certains cas, s’étendre à tout un membre; il n’est pas rare d’en trouver 10 à 12 plus ou moins disséminées; Esmarch en a compté jusqu’à 40, et Schuh jusqu’à 100; leur nombre va ordinairement en augmentant vers la périphérie, et en particulier vers la main et les doigts. Leur volume n’est jamais considérable,

(1) Cruveilhier. Atlas d’anat. pathol., livr. xxm, pl. 3-4; livr. xxx, pl. 5. Traité d'anat. pathol. gêner., Paris, 1856, t. III, p. 880

suiv.

(2) Schuh. Ueber die cavernüsen Blutgeschwiilste, in Zeitschrift der k.li. Gesellschaft der Aertzte zu Wien, 1853; et Ueber die nicht umschriebene cavernüse Blutgeschwiilste und ihre Behandlung, in Wien. med- Wochenschr ., 1861. — Voy. aussi Pitha, Prager Vierteljahresscli. 1847, t. I, p. 131. H. Hanssen. Zeitschr. f. ration, medic., 1863, 3e série, t. XX, p. 155, pl, 7, et Wedl, eod. loc., p. 28 (cités par Virchow.).

et ne dépasse souvent guère colui d’un pois ou d’une noisette. Leur forme est arrondie ou ovale, leur circonscription assez nette; elles sont en effet ordinairement pourvues d’une capsule d’enveloppo assez résistante ; par leurs autres caractères, elles se rapprochent des tumeurs érectiles veineuses en général. Au début, elles siègent dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané; elles peuvent atteindre consécutivement la peau et meme les muscles, comme ce fut le cas dans les deux observations de M. Cruveilhier. Il y aurait du reste quelques observations à faire au sujet du premier de ces deux faits : les tumeurs, bien que multiples, paraissent dans ce cas avoir été complètement indépendantes des veines voisines.

Il semble qu’à ces deux variétés si tranchées d’angiomes caverneux sous-cutanés devraient, d’après ce que nous avons dit plus haut, correspondre deux variétés analogues d’angiomes simples; ceux-ci représentant la première phase de développement des premiers i de même que dans le foie on a pu trouver des angiomes, dont les vaisseaux n’avaient pas dépassé la période de simple dilatation (1); et que dans la peau on a observé des nævi en voie de transformation caverneuse.

Les observations d’angiome simple sous-cutané sont cependant très-rares. Les angiomes phlébogènes, en particulier, n’ont été jusqu’ici étudiés qu’à .'état de tumeur caverneuse. Leur siège constant sur ’e trajet des veines sous-cutanées, la présence de petites ectasies partielles, constatées dans les parois

(1) Virchow, 1. c., p. 395, note.

de ces dernières, ont, il est vrai, permis de supposer qu’ils prennent naissance aux dépens des vasovasorum de ces vaisseaux; mais ce n est la encore, pour Virchow lui-même, qu’une hypothèse qui demande confirmation.

Il n’en est pas de même pour les angiomes développés aux dépens du tissu cellulo-adipeux sous-cutané; ceux-ci ont pu être étudiés à leur première période, et leur lieu d’origine être nettement constaté.

Nous citerons à ce sujet une observation déjà ancienne de Phril. v. Walther (1), dans laquelle il lut possible d’observer la lésion à son début. Sur un malade, opéré d’un nævus cutané de la jambe et qui mourut peu de temps après d’une affection intercurrente, on découvrit à l’autopsie, au-dessous de la citatrice, une tumeur de récidive en voie de développement. Sous la peau, dans le pannicule adipeux, se trouvait une première masse vasculaire, composée d’une série de petits « fongus », plus ou moins adhérents les uns aux autres; de là l’altéra- •tion se propageait au-dessous de l’aponévrose, entre les muscles de la jambe, qui ne paraissaientnullement atteints; et plus profondément encore sur les deux faces du périoste, laissant intacts le périoste luimême et l’os sous-jacent. Il semblait que la dilatation vasculaire occupât exclusivement les points où se rencontre à l’état normal du tissu cellulo-graisseux. En examinant les choses déplus près, on vit en effet

(l) Pu. v. Walther. Ueber Verhàrtung, Skirrhus, harlen und weiclicn Krebs, Mcdullar-Sarcoma , Blulschwamm , Teleangieetasie und Aneungsm per anastomosin, in Grael'e uncl Walther, Journalder Chirurgie und Augen-Heilkunde , 1823, t. V. p. 2(H .

que. dnns le tissu adipeux s’étaient développées de nombreuses petites houppes vasculaires, paraissant correspondre à autant de lobules adipeux; chacun de ceux-ci recevait un petit vaisseau qui se ramifiait dans son intérieur.

Cotte première période a été décrite avec soin par M. lo professeur Broca (1), qui, reproduisant et confirmant les recherches de Porta (2), a démontré que certaines tumeurs érectiles, à leur début, pouvaient être décomposées en un grand nombre de petites granulations ou de petits pelotons vasculaires, possédant chacun un vaisseau afférent et un vaisseau efférent. Les granulations de Porta correspondent sans doute aux houppes vasculaires accidentellement rencontrées par Walther : M. Broca remarque, en effet, que ces granulations, même dans les tumeurs érectiles cutanées, n’existent jamais que dans la couche profonde du derme, au-dessous des bulbes pileux, des glandes sébacées et des glandes sudoripares, c’est-à-dire dans les points où commencent à apparaître les pelotons adipeux.

Telle serait donc la forme simple de la tumeur érectile veineuse sous-cutanée des auteurs, de l’angiome lipogène de Virchow; tumeur diffuse ou non circonscrite, comme elle le sera plus tard également, lorsqu’elle aura subi la transformation caverneuse. Il est probable, au reste, que le plus souvent cette transformation est rapide, s’il faut en juger par le petit nombre d’observations connues d 'angiomes simples sous-cutanés diffus.

(1) Broca, 1. c., p. 179.

(»2) L. Porta. Dell’angectasia, Milano, 1861, gr. in-4“.

h' angiome simple sous-cutané circonscrit , développé aux dépens du tissu cellulo- adipeux, et qui à ce titre mériterait aussi le nom de lipogène, forme ai. contraire, à l’état de simple télangiectasie, une tumeur nettement appréciable, présentant, au it du malade comme à l’examen histologique, des carac tères qui lui sont propres.

C’est un fait de ce genre que nous avons observé et qui servira de base à l’étude qui va suivre.