SYMPTÔMES ET DIAGNOSTIC

Pour résumer en quelques mots les principaux caractères des angiomes simples sous-cutanés circonscrits, nous dirons qu’ils se présentent en général sous forme de tumeurs bien limitées, d’un volume moyen, ne dépassant ordinairement pas celui d’une grosse noix, sans adhérence intime avec les parties environnantes, superficielles ou profondes ; la peau, à leur niveau, ne présente aucune altération, ou seulement une coloration bleuâtre, qui ne paraît autre que celle de la tumeur sous-jacente, aperçue par transparence. Au toucher, leur consistance est variable, ordinairement un peu rénitente et élastique, plutôt molle que dure cependant, jamais fluctuante ; le plus souvent elles sont légèrement lobulées à leur surface, et donnent au doigt une sensation qui rappelle celle du lipome. Elles n’ont aucun des caractères des tumeurs dites érectiles, ne se laissent pas réduire par la pression, n’offrent ni battements, ni souffle appréciables; ne présentent pas en général des alternatives de tuméfaction et d’affaissement périodiques (1); ne changent pas de volume

(I) O. Weber et Lückc noient, dans leurs observations que la tumeur avait paru présenter, dans les premiers temps de son développement, à nue époque où les malades n'étaient pas sous leurs yeux, une certaine tendance à se tumélicr d’une façon périodique ;

sous l’influence des cris, des efforts ou de la position qu on leur fait prendre. Les vaisseaux environnants, veines ou artères, ne sont pas dilatés. Elles n’occasionnent enfin ni douleur, ni gêne fonctionnelle.

La physionomie toute particulière de ces tumeurs est au reste en rapport avec leur siège et avec leur texture.

L’érectilité des angiomes en général est toujours modérée et souvent assez difficile à percevoir ; elle est manifeste, soit dans les nævi cutanés, où elle se reconnaît surtout aux variations de couleur de la tache vasculaire ; soit dans de grosses tumeurs caverneuses sous-cutanées, ordinairement veineuses, où le sang circule dans de véritables lacs sanguins, et qui, sous l’influence des obstacles apportés à la circulation en retour, augmentent véritablement de volume. L’angiome simple sous-cutané ne se trouve point dans les conditions des tumeurs précédentes : comme le nævus, dont il se rapproche par la disposition des vaisseaux qu’il renferme, il pourrait, à la vérité, présenter des changements de coloration, sous l’influence d’un afflux sanguin plus abondant; mais sa position trop profonde ne permet pas de les apercevoir. Le stroma fibreux, épais, dans lequel sont compris les vaisseaux dilatés, s’oppose d’ailleurs à des variations notables dans le volume de la tumeur.

mais ce caractère no paraît pas avoir été constaté avec un degré suffisant de certitude : il manquait au reste absolument, lorsqu’ils purent examiner eux-mêmes la tumeur. Il est possible cependant que ces changements de volume, manifestes aune certaine période de la maladie, cessent d’être appréciables plus tard, à mesure qu’augmente la proportion de tissu fibreux interposé entre les vaisseaux dilatés.

Ce même fait anatomique explique, comme nous l’avons déjà fait remarquer, la consistance spéciale de ces productions; l’impossibilité toujours constatée de les réduire, même partiellement, par compression ; l’absence complète de fluctuation qu’elles présentent constamment. Nous avons vu également que leur apparence lobulée est en rapport avec leur développement, aux dépens des éléments du tissu adipeux. Ce mode particulier de formation, sur lequel nous avons suffisamment insisté plus haut, rend compte peut-être aussi de la délimitation toujours nette de ces tumeurs.

On le voit, il sera toujours facile de distinguer l’angiome simple circonscrit sous -cutané des tumeurs caverneuses situées dans la même région : celles-ci sont en effet (v. p. 10) ou uniques, mais offrant toujours alors quelques-uns des symptômes propres aux tumeurs érectiles veineuses (réduction partielle, quelquefois fluctuation, gonflement manifeste sous certaines influences , tumeur plus ou moins diffuse, entourée de veines dilatées, etc.) ; ou multiples, et siégeant, souvent en grand nombre, sur le trajet des veines sous-cutanées ; cette dernière variété est rare d’ailleurs, et possède un cachet tout spécial.

Dans certains cas, cependant, l’angiome caverneux sous-cutané présente des caractères tels qu’il est presque impossible, au lit du malade, de le séparer do l’angiome simple. Nous citerons à l’appui de cette remarque l’observation suivante, déjà mentionnée dans la partie anatomique de ce travail (p. 51). M. le D Duplay, qui, dans une leçon clinique à

1 hôpital do la Pitié, avait signalé cc fait à l’attention de ses auditeurs, a bien voulu compléter lui-même, à ce sujet, les renseignements que nous avions recueillis d’autre part.

Observation IV (Duplay).

Il s’agissait d’un garçon d’une vingtaine d’années, portantà la jambe gauche, au niveau de la lace interne du tibia, à l’union du tiers moyen et du tiers inférieur de cet os, une cicatrice, qui, d’après les renseignements assez vagues fournis par le malade, résultait d’une fracture avec plaie, datant de quelques années. En ce môme point, recouverte en partie par le tissu cicatriciel, en partie par la peau saine, se trouvait une tumeur, du volume d’une petite pomme d’api, de forme irrégulièrement sphérique, à base large, de couleur légèrement bleuâtre. Lâchement adhérente aux parties profondes, on pouvait lui imprimer quelques mouvements de latéralité; mouvements assez obscurs, au niveau du point où avait siégé la fracture. La peau qui la recouvrait était mobile. Sa consistance était très-irrégulière; mollasse en certains points, dure en d’autres, dureté qui allait par places jusqu’à une résistance tout à fait fibreuse; nulle part fluctuante. On ne voyait, à la périphérie de la tumeur, aucune veine dilatée; pas de varices d’ailleurs sur toute l’étendue du membre. Cette tumeur, absolument indolente, n’était gênante que par son volume.

Il fut impossible d’obtenir aucun renseignement précis sur la date du début. Le malade était Italien et ne s’exprimait qu’avec peine; il ne put dire si l’apparition de la tumeur avait suivi ou précédé la fracture; il paraissait parfois répondre à ce sujet très-catégoriquement, et affirmait que, depuis longtemps déjà, il avait à cc niveau une petite bosselure; mais à la même question, posée en d’autres termes, il répondait, à un autre moment, de façon à montrer qu’il n’était pas très-certain lui-même du fait qu’il avançait. Il parut du moins évident que la tumeur avait notablement augmenté depuis le traumatisme.

On porta le diagnostic de flbro-lipomc, et l’opération fut décidée. A peine la peau fut-elle incisée que l’on fut frappé de la coloration de plus en plus violacée du tissu qu’elle recouvrait; il semblait que l’on tombât sur un paquet de

varices pleines de sang noirâtre. On n’en poursuivit pas moins la dissection de la peau, qui se laissa facilement séparer de la surface de la tumeur; la tumeur elle-même fut aisément détachée dos parties environnantes. Au moment où l’on contournait sa face postérieure pour détruire ses connexions profondes, un coup de bistouri porta sur la tumeur elle-même; il s’écoula aussitôt une quantité telle de sang, que l’on aurait pu croire qu’une grosse veine avait été ouverte. Rien de pareil n’avait eu lieu; aucun vaisseau volumineux ne venait se perdre dans la tumeur, qui n’était environnée que d’un tissu cellulaire lâche. L’extirpation fut rapidement achevée, et l'écoulement sanguin s’arrêta de lui-même. La plaie, assez profonde, ne pénétrait cependant pas jusqu’à l’os; la face interne du tibia n’était pas mise à nu. La tumeur était tout entière contenue dans les couches sous-cutanées.

Nous avons donné plus haut la description anatomique de la pièce. L’épaississement des travées qui cloisonnaient les espaces caverneux, la densité qu’elles avaient acquise en particulier sur certains points de la périphérie, nous ont expliqué la consistance par places véritablement fibreuse de la tumeur. Ce caractère, ainsi que le défaut de sensation lobulée de la surface, établissaient seuls, en l’absence de renseignements plus précis sur le début de l’affection, quelque différence entre ce fait et le nôtre. Nous nous demanderons au reste, plus loin, s il n’y avait pas entre ces deux tumeurs, même au point de vue anatomique, une relation plus intime qu’on n’aurait pu le supposer tout d’abord.

On aura plus de peine encore à établir une ligne de démarcation tranchée entre les tumeurs de ce genre et les diverses variétés de fibromes, de lipomes et de fibro-lipomes. Un seul fait, la coloration bleuâtre de la peau, acquiert, à défaut des caractères ordinaires des tumeurs érectiles, une grande impor-

Monod. ii

tance. Nous avons vu que ce signe, bien qu’il fût peu accentué, et en dépit d'un ensemble de caractères qui portait à songer à un lipome, avait suffi à M. Trélat pour émettre quelques doutes sur la nature purement graisseuse de la tumeur que nous avons observée. On interrogera d’ailleurs avec soin les antécédents du malade, dans la pensée qu’il serait possible de trouver à une époque antérieure quelques traces d’une variation périodique de volume, s’expliquant mal dans l’hypothèse d’une tumeur simplement fibreuse, ou adipeuse.

L’âge devra aussi être pris en considération; bien que nous soyons éloigné d’admettre que la tumeur érectile soit toujours une affection de naissance: si cependant la tumeur que l’on observe semble dater de la première enfance, on se souviendra que, plus souvent que le lipome et le fibrome, l’angiome est congénital.

Ce diagnostic, toujours difficile, le sera plus encore si l’on considère que les fibromes et les lipomes peuvent devenir le siège d’une vascularisation anomale.

Ces variétés, peu communes au reste, n’ont guère été étudiées jusqu’ici qu’au point de vue de leur structure (1). Lücke cependant dit que le fibrome caverneux se distingue cliniquement du fibrome ordinaire par le changement do volume qu’il éprouve soit par pression, soit spontanément ; ce caractère

(1) Neumann. Beitrag sur Lehre von den caocrnôsen Gcschwülste in Virchow's Archiv , 1861, t. XXI, p. 280, pl. 1 et 2. A. Lücke, Gavernüses Fibroid, môme recueil, 1865, t. XXXIII, p. 310. — V. plus haut. p. 18, note (Lipome ôrectile).

suffirait aussi à le séparer de l’angiome circonscrit, qui est toujours absolument irréductible.

Nous ne connaissons pas mieux les signes que présentent sur le vivant les lipomes érectiles. M. le professeur Nélaton, cependant, décrivant « une variété peu connue de tumeurs érectiles, qui consiste dans la fusion de la tumeur veineuse avec le lipome, variété assez commune cependant et qu’il a constatée un certain nombre de fois par la dissection, remarque que ces tumeurs mixtes ont l’apparence des tumeurs érectiles, mais présentent ceci de particulier, qu’en les pressant entre les doigts le réseau bleuâtre disparaît, et que l’on retrouve au-dessous un substratum de consistance lipomateuse (1). » Si telle est, en effet, la physionomie ordinaire des lipomes télangiectasiques, il sera facile également de les distinguer des tumeurs que nous avons décrites.

MARCHE. — PRONOSTIC. — ETIOLOGIE.

Marche. — Nous avons dû, à plusieurs reprises déjà , avoir recours aux travaux de S.chuh pour compléter une étude qui, reposant sur un petit nombre de faits, aurait été sur certains points tout à fait insuffisante. Sa description n’a pas toujours malheureusement toute la précision désirable. Au point de vue de la marche en particulier, question sur laquelle nos observations ne nous fournissent que des renseignements nécessairement incomplets, il est

(1) Nélaton. Leçon clinique recueillie par M. Chaillou in Journal de médecine et de ohir. prat., 1858, lre série, t. XXIX, p. 22.

difficile do suivre exactement sa pensée. Il semble pourtant que, pour lui, les tumeurs qu’il a observées se rencontrent sous deux formes distinctes : l’une, superficielle, envahissant rapidement la peau; l'autre, plus profonde, qui resterait limiLée à la couche souscutanée. C’est à cette dernière variété, remarquable par sa faible vascularité apparente, que s’applique le passage du mémoire de Schuh, que nous avons cité plus haut ; c’est la seule que nous ayons eue en vue dans le cours de cette étude.

Dans les trois faits que nous avons rapportés, la peau était intacte au moment où l’opération fut pratiquée ; il est impossible, par conséquent, de dire d’une façon certaine si elle aurait été ou non atteinte

ultérieurement. Si l’on considère cependant son intégrité absolue, malgré le volume relativement considérable de la tumeur ; si l’on remarque de plus la délimitation si nette de ces productions, on est, porté à croire que cette variété d’angiome peut rester indéfiniment sous-cutanée. Elle offrirait une certaine tendance, sinon à rester stationnaire, du moins à 11e se développer pour ainsi dire que sur place, sans s’étendre davantage ni en surface ni en profondeur. M. le professeur Broca a, il nous semble, émis une pensée analogue à la nôtre, lorsque dans le passage que nous avons reproduit plus haut, il fait remarquer que « ces tumeurs, sans cesser de s’accroître, 11’ont plus do tendance à se propager ni à se compliquer de dilatations vasculaires. »

Si cette hypothèse est vraie, on pourrait admettre que la tumeur observée par M. Duplay avait été primitivement tout à fait semblable à celles

que nous étudions; que cet angiome, caverneux au moment de l’opération, exclusivement sous-cutané et manifestement circonscrit (circonstance qui n’est pas ordinaire dans les angiomes sous-cutanés en général), était au début un angiome simple, circonscrit également, développé aux dépens du tissu cellulo-adipeux. Ce n’est là, il est vrai, qu’une supposition au sujet do laquelle l’étude anatomique do la pièce ne nous a pas donné de renseignements tels que nous puissions en affirmer la réalité.

Pronostic. — Ces remarques ont une certaine importance au point de vue du pronostic. En effet, si ces tumeurs peuvent envahir la peau, s’étendre même aux parties profondes (Virchow), elles ont la gravité des angiomes cutanés et sous-cutanés diffus, et peuvent, en particulier, devenir le siège d’ulcérations et d'hémorrhagies, qui ne sont pas toujours sans danger. Si, au contraire, on admet qu’elles demeurent, longtemps du moins, limitées au tissu cellulaire souscutané, qu’elles peuvent, à la vérité, augmenter de volume, mais en restant toujours bien circonscrites et sans offrir jamais aucune tendance à se propager au loin, leur pronostic est relativement bénin ; d’autant plus qu’elles ne s’accompagnent pas de dilatation des vaisseaux avoisinants, et qu’à toutes leurs périodes elles peuvent être extirpées sans crainte d’hémorrhagie.

Etiologie. — Schuh affirme que le « fongus vasculaire sous-cutané profond » est le plus souvent congénital. Dans les observations de O. Weber et de Lücke,

les tumeurs existaient également à la naissance. Dans la nôtre, elle avait paru ne se développer que vers l’âge de 15 ans; on pouvait au reste se demander si elle n’existait pas depuis plus longtemps et n’avait pas passé inaperçue à cause de son petit volume et de sa situation profonde.