OBSERVATIONS

Observation I (personnelle).

B... (Louis), âgé de 21 ans, horloger, entre le 17 décembre 1872, dans le service de M. le professeur Trélat, à la Charité. Cet homme, de forte santé, et qui ne présente dans ses antecédents aucun fait qui mérite d’être noté, porte, au quart inférieur de la face antérieure de l’avant-bras gauche, une tumeur, pour le traitement de laquelle il a demandé son admission à l’hôpital.

Il y a six ans, il a constaté, au point occupé par cette tumeur, une légère saillie, qui s’est accrue lentement et sans douleur. Elle a acquis aujourd’hui le volume d’une grosse amande ; elle est aplatie, sa forme est assez régulièrement ovalaire : elle semble siéger uniquement dans le tissu cellulaire sous-cutané; elle n’adhère en effet aucunement à la peau, qui se laisse pincer et plisser à sa surface, et paraît assez mobile sur les parties profondes : les tendons des fléchisseurs se tendent au-dessous d’elle dans les mouvements des doigts, sans lui imprimer de mouvement appréciable. La peau qui la recouvre présente une coloration très-légèrement bleuâtre, qui paraît en rapport avec la présence de veines sous-cutanées assez apparentes, qui l’abordept à sa partie inférieure. A la main la tumeur paraît mollasse, offrant cependant une certaine rénitence, non fluctuante, d’une consistance sensiblement égale partout, rappelant en tous points celle du lipome ; comme celui-ci d’ailleurs elle donnait au doigt, surtout dans sa portion périphérique, la sensation de petits mamelons, peu distincts les uns des autres, se laissant percevoir profondément à travers la peau. Comme le lipome aussi, elle formait unemasse très-limitée, nettement séparée des tissus environnants et ne diminuant aucunement de volume par la pression.

Le malade n’accusait au reste aucun symptôme fonctionel ; aucune douleur ni spontanée ni à la pression, aucune gêne

dans les mouvements de la main ou de l’avant-bras ; depuis quelque temps cependant il éprouvait un sentiment de fatigue dans tout le membre supérieur gauche, à la suite d’une journée de travail.

Le diagnostic porté fut lipome de l’avant-bras. M. Trélat rendit cependant ses élèves attentifs à ce lait, que la coloration un peu bleuâtre de lu tumeur, circonstance insolite dans le lipome, devait laisser quelque incertitude dans le diagnostic.

L’ablation de la tumeur fut néanmoins décidée. Dès que l’incision de la peau eut mis à nu les parties sous-jacentes, on reconnut, à la couleur bleu noirâtre du tissu qui apparaissait au regard, qu’il ne s’agissait point là d’un lipome. L’incision fut prolongée en haut et en bas, de manière à correspondre à toute l’étendue de la tumeur ; la peau put être assez facilement disséquée de droite et de gauche, nulle part elle ne se confondait avec le tissu morbide. La séparation d’avec les parties profondes dut être également faite au bistouri, mais sans qu’il fût besoin d’aller jusqu’à l’aponévrose d’enveloppe des muscles. L’écoulement sanguin fut très-modéré, et ne nécessita aucune ligature. Un pansement compressif et par occlusion (rondelles d’amadou, ouate, compresse et bande) fut posé, pour n’être enlevé qu’au bout de quarante-huit heures. Les suites de l’opération furent des plus heureuses; le malade quittait l’hôpital, dans les derniers jours de décembre, avec une plaie linéaire presque complètement cicatrisée.

Nous avons donné plus haut (p. 23) la description anatomique de la tumeur.

Observation II.

(0. Weber, Milliers Archiv , 1851, p. 74, pl. n.) — Note sur une tumeur à la l’ois têlangieeiasique, graisseuse et iibroïde.

Amalie Sch..., de Crefeld, enfant de 4 ans et demi, portait, depuis sa naissance, au côLp gauche de la nuque, immédiatement au-dessous de la racine des cheveux, une tumeur du volume d’une noisette. Cette tumeur s’accrut peu à peu ; à chaque printemps, en particulier, elle augmentait notablement de volume; elle parut même, à plusieurs reprises, subir

une sorte de tuméfaction périodique. Au moment où la petite malade, après avoir subi divers traitements, lut pour la première fois amenée à l’hôpital (juin 1851', la tumeur était plus volumineuse quelle ne le fut plus tard, au moment de 1 opération; elle offrait aussi plus de résistance au doigt; son élasticité et sa dureté étaient telles, que l’on pouvait songer ù une tumeur fibroïde.

Le jour où elle fut enlevée, elle avait le volume d’une petite pomme; d’une élasticité égale partout, elle présentait cependant une certaine mollesse; elle était peu mobile; la peau, à son niveau, n’était aucunement altérée. Il parut probable, à ce moment, que l’on pouvait songer plutôt ù une tumeur graisseuse.

L’opération fut pratiquée le 4 juillet 1851 , par le professeur Wutzer; on fit à la peau une incision en T; la tumeur fut facilement séparée de l’aponévrose de la nuque, sans que la dissection atteignit aucunement les muscles de la région ; l’écoulement sanguin fut modéré; deux petits vaisseaux seulement furent liés. La guérison suivit rapidement, sans accidents.

L’examen de la pièce montra qu’elle n’avait point de membrane d’enveloppe ; on voyait seulement à la périphérie une couche assez épaisse de tissu graisseux; fait en rapport avec le siège de la tumeur dans le tissu graisseux sous-cutané. A la coupe, il s’échappa une quantité considérable d'un liquide rouge, qui présentait au microscope tous les caractères du liquide sanguin. La surface de section offrait à la vue les caractères suivants : au milieu d’un tissu graisseux, parcouru par des truclus fibreux, on apercevait de nombreux. orifices de vaisseaux, les uns petits, les autres plus grands, tous remplis de sang; on voyait en outre, par places, des espaces violet foncé ou bleus, qui, au premier abord, pouvaient être pris pour des dépôts mélaniques; à un examen plus attentif, on reconnut qu’il s’agissait de dilatations comme caverneuses des vaisseaux, remplies de sang coagulé. L’examen microscopique montra d’ailleurs qu’il n’y avait en aucun point de dépôts pigmentaires, mais que partout de nombreux vaisseaux dilatés, remplis de corpuscules sanguins, parcouraient la tumeur.

Le tissu graisseux qui séparait ces vaisseaux était formé de grosses cellules adipeuses groupées en amas entre des faisceaux de tissu fibreux; ces cellules, de forme plus ou moins arrondie, juxtaposées ou empiétant les unes sur les autres, comme c’est le cas ordinaire pour les cellules adi-

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peuses, n’affectaient pas la forme polyédrique par pression réciproque, et offraient la plus grande ressemblance avec les cellules végétales; la pression du verre à recouvrir faisait apparaître de nombreux globules graisseux isolés.

Le tissu fibreux, enfin, qui contenait ces amas graisseux, parcouru, comme il a été dit plus haut, par de nombreux vaisseaux, laissait apercevoir beaucoup de cellules fusiformes, dont les noyaux devenaient évidents par l’action de l'acide acétique, et de nombreux faisceaux de tissu conjontif, les uns simples, les autres ondulés et tortueux, disposés sans arrangement régulier.

En résumé, il s’agissait ici d’une néoformation tenant de la télangiectasie, du lipome et du fibroïde; ces deux dernières formes sont assez souvent combinées, tandis que la première est rarement compliquée. Il est probable que la télangiectasie était la lésion congénitale, primitive ; la graisse et les faisceaux de tissu fibreux s’étaient plus tard interposés aux vaisseaux dilatés. La fréquence plus grande des télangiectasies congénitales parle en faveur de cette hypothèse.

A cette manière de voir se rapporte aussi la tuméfaction périodique notée plus haut.

On manque malheureusement de renseignements plus précis sur l’état de la tumeur à un âge moins avancé de l’enfant.

Il est probable qu’un grand nombre de vaisseaux étaient oblitérés; on s’explique ainsi l’écoulement sanguin modéré qui accompagna l’opération, au lieu de ces hémorrhagies qui sont l’un des périls de l’ablation des télangiectasies.

Cette observation montre à nouveau combien sont fréquentes, dans la nature, ces complications de formes de tumeurs décrites isolément par les pathologistes, et combien difficile est souvent un diagnostic précis et juste.

Nous avons reproduit presque en entier la note de O. Weber, parce qu’il nous paraît que son observation offre, avec la nôtre, les plus grandes ressemblances. Nous ne savons, en effet, sur quel motif il s’appuie pour supposer que, dans ce cas, la production de graisse fut secondaire. Il nous semble plutôt que, comme dans les points de notre tumeur où le

tissu fibreux et les vaisseaux formaient la lésion prédominante , les vésicules adipeuses arrondies , découvertes entre les faisceaux du tissu conjonctif, peuvent être considérées comme les restes du tissu adipeux normal envahi, et déjà presque complètement détruit. Ce fait, dans nos préparations, était très-évident (v. p. 34 et pl. i, fig. 2, 3, 4}.

Nous ferons une remarque analogue au sujet de l’observation suivante.

Observation III.

Liicke, Hanclbuch der allgemein. und speciell. Chirurgie von Pitlia und Billroth, Bd. I, Abth. 1, p. 263.

Un garçon de 42 ans portait depuis son enfance, à la face antérieure de l’avant-bras gauche, une tumeur d’un bleu rougeâtre, molle, présentant quelques alternatives de volume, ne dépassant guère cependant celui d’une noisette. Dans l’hiver 1867-68, la tumeur commença à prendre un plus grand accroissement, et à causer quelque gêne à l’enfant. Au moment où Lücke l’observa pour la première fois, elle était grosse environ comme une noix, était située sous la peau, donnait au doigt une sensation lobulée et présentait une coloration rouge bleuâtre; elle ne se laissait aucunement réduire par la pression, et n’était nullement fluctuante.

Lücke supposa qu’il s’agissait d’une tumeur caverneuse, dont les cavités sanguines, par suite d’une production locale de graisse (< durch locale Lipornbildung) , avaient perdu leurs rapports avec la circulation générale et s’étaient oblitérées. L’examen de la tumeur aurait confirmé ce diagnostic; car on trouva « du tissu graisseux jeune pénétrant de toutes parts dans le tissu caverneux, et ayant oblitéré les cavités sanguines » ; celles-ci étaient facilement reconnaissables, à l’œil nu et au microscope, au sang coagulé qu’elles contenaient, et qui formait comme une injection naturelle.

Cette observation, résumée en quelques lignes

dans 1 ouvrage auquel nous l’empruntons, manque, au point de vue do l’étude de la lésion, do détails suffisants pour être longuement discutée. Nous ferons remarquer seulement que l’on pourrait adopter pour ce lait une interprétation différente, et admettre, comme dans le cas précédent, que les cellules adipeuses contenues dans l’épaisseur de la tumeur, n’étaient que les dernières traces du tissu adipeux de la région, considéré comme point d’origine du mal. Si cette hypothèse est exacte, ce fait mérite à tous égards d’être rapproché du notre, avec lequel il offre d’ailleurs des analogies si frappantes.

A ces observations nous joignons enfin un résumé de la description donnée par Schuh, des tumeurs qu’il désigne sous le nom de « fongus hématode lobulé. » On verra si le rapprochement que nous avons fait entre ces observations et la nôtre n’a pas quelque raison d’être.

« Lorsque ces tumeurs, dit-il, siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané, le mal n’est appréciable que lorsqu’il va jusqu’à former tumeur. Celle-ci présente une surface peu nettement loi mlée; elle est molle, offrant cependant une élasticité assez notable; son volume est celui d’une noix, rarement celui d’un œuf.Lapeau conservelongtempssacouleurnormale... Lorsqu’elle siège assez profondément dans la couche graisseuse sous-cutanée, elle diminue à peine par la pression; les cris, les efforts n’y déterminent de même qu’un changement de volume très-faible ou à peine appréciable. Cette vascularité, relativement si faible, si on la compare aux autres tumeurs du même genre, a fait que, lorsque celte Lumeur se développe dans le coussin graisseux de l’orbite et atteint un volume suffisant pour produire une espèce particulière d’exophthalmie, elle a reçu des médecins oculistes le nom de

lipome, bien qu’elle n’ait avec ce dernier d’autres rapports que son aspect lobule.

Schuh fait remarquer de plus que l’hémorrhagie qui accompagne l’extirpation de cette variété de tumeurs est toujours modérée, en partie parce qu’elles sont ordinairement bien circonscrites et permettent une sorte d’énucléation.