CHAPITRE PREMIER

DE l’anurie calculeuse.

L’anurie calculeuse peut être observée dans deux conditions. Elle accompagne quelquefois l’accès de colique néphrétique pour cesser avec la crise douloureuse ; c’est une anurie et bien plus souvent une dysurie de quelques heures ; d’autres fois elle est le résultat de l’oblitération prolongée ou définitive des deux uretères par des calculs ou bien d’un seul de ces canaux, le rein du coté opposé étant depuis longtemps altéré ou atrophié ; c’est l’anurie calculeuse vraie, celle que nous allons étudier.

L’anurie de la colique néphrétique est généralement attribuée bien plus à la douleur déterminée par le passage du Calcul qu’à l’obstacle mécanique constitué par ce corps étranger qui s’opposerait à l’écoulement de l’urine. L’irritation produite par le calcul sur l a muqueuse de Turetère se réfléchit sur les nerfs vaso-constricteurs du rein d’où un spasme de ses vaisseaux (i) et une anurie ou une oligurie passagère, phénomène de même ordre que les vomissements par contractions spasmodiques de l’estomac, le ténesme vésical, etc. (2). Nous n’insistons pas et nous passons immédiatement à l’étude de l’anurie calculeuse vraie.

(1) P. Reclus. Sur une observation de [gravelle urique. Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1877, p. 766.

(2) Jusqu’à présent la sensibilité de la muqueuse des uretères h’a pas été bien déterminée. La ligature dés uretères provoque généralement chez les animaux en expérience une douleur assez vive, ainsi que le prouve le soubresaut brusque de l’animal au moment où l’on serre le fil à ligature ; nous avons pu constater ce fait à plusieurs

Causes de Vanurie calculeuse.

L anurie calculeuse, ainsi que son nom l’indique, est déterminée par la présence et l’arrêt de calculs urinaires dans les uretères. Elle reconnaît donc comme causes celles de la lithiase rénale dont elle, est une des complications. Mais on peut se demander quelles sont les conditions qui favorisent son apparition et quels sont les calculeux qui sont le plus exposés à cet accident.

Les enfants sont peu sujets à cette complication des calculs du rein. Cependant Rayer cite, d’après Harder et Baumes, un cas d’anurie calculeuse suivie de mort chez un enfant de 2 ans, et deux cas de convulsions mortelles chez des nouveau-nés, convulsions déterminées par des calculé du rein et de ruretère (1). L’anurie calculeuse, est plutôt

prises. Cela prouve que, les; parois des uretères possèdent dans leur épaisseur des nerfs sensibles. Quant à la muqueuse elle-même, on ne sait jusqu’à qdel point ëlle est douée de sensibilité, Chez un lapin, après lal ligaturé dè l’üretêrè, nous avons injecté dans sa eavité au moyen de la seringue d-e'Çrayaz, deux éentimètres cubes ^d’une solution concentrée de nitrate d’argent. L’animal a .manifesté, de la douleui bien plus au'mômhht ûè' rintroductibn de l’aiguille que de Tinjèction du cahstîqüe%~ 5^u* resté, uh Càlcul'passant'par l’urétëré peut déterminer la douleur tout: autant eu distendant, ce- canal, qji’en irritant sa surface interne et la sensibilité de l’uretère dans son ensemble paraît incontestahie.

(1) Harder rapporte- qu’il tut -’appelé" auprès d’üh enfant de tirois mois qui, né dé paréhts calculeux, éprouvait déjà des symptômes de maladie néphrétiqué> A. l’âge de deux ans, il maigrit, jl urina peu, avec douleur et mourut dans des convulsions. Outre; du petit sable ^qui embarrassaitle tissu du rein, Hardert trouva, à l’éntrée dé ruretère, un calcul oblong. Baumes ar vu aussi deux enfants à la mamelle , l’un de deux jours, l’aütreda huit, qui périrent dans des attaques- de convul» sio.ns, en rendant depetits calculs. ^Le cadavre de l’un en fit yoir plusieurs dans les reins, et celui de Pautre en avait dans l’uretère droit, RayeW T.d, P.A220

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l’apanage des adultes à partir de 20 ans et surtout de 35 ans ; elle est encore fréquente chez le vieillard. La plupart des observations ont trait à des hommes, ce qui n’a rien d’étonnant, étant donnée la rareté de la lithiase rénale chez la femme.

Les antécédents des malades qui ont présenté des phénomènes d’obstruction uretérale avec suppression d’urine sont importants à relever.

L’anurie calculeuse n’est pas, en effet, une des manifestations initiales de la lithiase rénale, comme la colique néphrétique simple. Celle-ci peut être, à la vérité, accompagnée d’oligurie ou même d’une anurie de courte durée, mais il s’agit dans ces cas d’un phénomène nerveux d’ordre réflexe et non d’une anurie par obstruction. Pour qu’il y ait suppression d’urine de quelque durée comme accident primitif de la lithiase rénale, il faudrait admettre l’existence d’une colique néphrétique double due au cheminement et à l’arrêt dans les deux uretères de calculs assez volumineux pour en obstruer le calibre ; or, cette condition ne sé réalise qu’exceptionnellement.

Le plus souvent, les calculeux atteints d’anurie ont eu à plusieurs reprises des coliques néphrétiques ou des douleurs lombaires avec émission de graviers. Ces premières manifestations de la maladie se sont montrées plusieurs années, quelquefois vingt ans, au moins quelques mois auparavant. Ce fait est important à noter, puisque, confirmé par l’anatomie pathologique, il permèt de déterminer les conditions pathôgéniques de l’accident.

L’anurie calculeuse est ordinairement le résultat de l’occlusion récente d'un uretère par un calcul, alors que depuisnin temps plus ou moins long le rein du côté opposé a cessé de fonctionner, soit par suite d’une oblitéra-

tion de même nature et persistante de l’uretère correspondant, soit par suite d’une altération profonde de sa structure. Or le plus souvent l’on constate à l’autopsie l’atrophie de ce rein avec ou sans hydronéphrose, conséquence d’un obstacle définitif qui s’est produit du côté de l’uretère ; ces lésions correspondent à d’anciens accidents manifestés par des coliques néphrétiques, des douleurs lombaires prolongées, etc.

Il existe cependant des cas où l’anurie peut être primitive ; c’est quand il n’existe qu’un seul rein, anomalie congénitale relativement assez fréquente. Le déplacement d’un calcul du bassinet, resté jusque-là latent, pourra déterminer une suppression d’urine, sans que des accidents antérieurs aient pu faire soupçonner la cause de cette complication. La suppression fonctionnelle d’un rein par une altération silencieuse, comme un kyste hydatique, rentre dans cet ordre de faits.

Indépendamment de ces causes prédisposantes, l’anùrie calculeuse peut-elle être attribuée à quelque cause occasionnelle qui mérite d’être mentionnée ? Le plus ordinairement, c’est par une crise de colique néphrétique que débute l’accident, et dès lors, l’on peut dire que chez un sujet prédisposé par des attaques antérieures, toute cause occasionnelle de colique peut provoquer par là même, l’obstruction de l’uretère resté perméable. Àu nombre de ces causes occasionnelles nous avons trouvé mentionnés, les mouvements forcés, la fatigue, un coup sur la région lombaire, des accès de colère ondes émotions vives, toutes causes qui favorisent, quoique par des mécanismes différents, la migration de calculs jusque-là arrêtés dans quelque lieu où leur présence n’avait déterminé àucun accident

Symptômes de Vanurie calculeuse.

Début. — Quelquefois insidieuse dans son mode d’apparition, l’anurie calculeuse est le plus souvent annoncée par des douleurs qui tantôt se manifestent sous forme de coliques néphrétiques, tantôt au contraire sont sourdes, continues, occupant la région lombaire avec ou sans irradiations le long de l’uretère. La douleur est donc le phénomène presque invariablement accusé parle malade au début de la suppression d’urine. Celle-ci est rarement absolue d’emblée ; l’on observe pendant quelques heures ou quelques jours des troubles de la miction et de là sécrétion urinaire qui accompagnent les douleurs néphrétiques et annoncent en général la migration d’un bu de plusieurs calculs du bassinet dans l’uretère.

Ces troubles de rurination sont du réste variés.’ Dans certains cas, l’anurie est précédée pendant ûn du plusieurs jours de dysurie et d’oligurie ; le malade, tourmenté par des besoins continuels d’uriner, ne rend qu’avec peine quelques gouttes d’une urine parfois sanguinolente. Ailleurs au contraire, c’est une véritable polyurie qui précède la crise d’anurie, mais cette urine rendue en quantité exagérée est pâle, de faible dehsité : c’est de l’urine imparfaite qui révéle déjà une insuffisance de la sécrétion rénale. Quelquefois l’anurie se fait en plusieurs temps, cessant au bout de quelques heures ou de quelques jours pour reparaître ensuite ; l’on assiste ainsi à une série d’alternatives et de rémissions jusqu’à l’établissement définitif de la suppression d’urine.

La douleur et les troubles dé l’excrétioh urinaire constituent les seuls phénomènes primordiaux de l’anurie calcu-

leuse. On peut observer, il est vrai, des vomissements, de l'agitation, mais ce sont là des troubles passagers qui appartiennent en propre à la colique néphrétique et qui n’ont rien à voir avec la suppression d’urine.

L’anurie calculeuse, une fois établiev peut persister pendant plusieurs jours, jusqu’à huit et dix, sans déterminer d’accident sérieux, et c’est seulement deux ou trois jours avant la mort qu’apparaissent les phénomènes urémiques terminaux. On peut donc, avec la plupart des auteurs qui se sont occupés de ce sujet, distinguer deux périodes dans la marche de cette affection ; une première période silencieuse. que nous appellerons période de tolérance, et une période urémique.

1» Période de tolérance. — L’intégrité de toutes les grandes fonctions de l’économie est la règle pendant les premiers jours de l’anurie calculeuse, et ■ ce n’èst pas sans étonnement que l’on voit un malade qui n’a pas rendu une seule goutte d’urine depuis plusieurs jours, se promener, s’alimenter^se livrer même à des travaux intellectuels avec toutes les apparences dé la santé. La longue durée de la période dé toléràncè est une des particularités les plus singulières, mais aussi lesplus caractéristiques de l’anurie calculeUse et dé l’anurie par obstruction en général : c’est une notion qu’il ne faut pas perdre de vue, afin d’éviter les erreurs dé prpnostie qui peuvent être graves.

Gette période de tolérance dure en moyenne dé sept à huit jours. La douleur lombaire Ou néphrétique du début cède en général rapidement et la disparition de ces phénomènes douloureux serait due, d’après Roberts, à la: suppression rapide et non à la rétention de l’urine que l’on

serait plus tenté de supposer en pareil cas. L’urine cessant de distendre le bassinet et l’uretère, toute cause mettant en jeu la sensibilité obtuse de leurs parois a disparu par là même. Ce n’est que dans les cas exceptionnels où l’anurie est accompagnée d’bydronéphrose que la douleur persiste, occupant alors d’une manière prédominante la poche urineuse.

L’ànurie est rarement absolue pendant toute cette période de toléretnce. A diverses, reprises, les malades rendent quelques gouttes, quelquefois un verre ou deux et même davantage d’une urine pâle, limpide, de faible densité, pauvre en urée, en sels et en matière colorante. Les caractères de cette urine sont tellement tranebés; qu’ils frappent aussi bien le malade que le médecin. Sa densité dépasse rarement lOO&à 1008 ; elle n’est que rarement albumineuse quelquefois elle renferme du sang et des cylindres épithéliaux. '

Roberts,, qui insiste beaucoup sur ces caractères de Turine rendue par les ealculeux; atteints d’anurie,, fait remarquer qù’en raison même de. sa pauvreté en produits exerémentitiels, ces décharges urinaires n’ont que peu d’influence sur le résultat terminal. En additionnant les quantités totales d’urine et d’urée rendus par un malade pendant toute la durée de la crise anurique,, on n’obtient que des résultats insignifiants.. Cependant, à côté de ces élimi- .nations insuffisantes, il faut signaler des rémissions plus importantes qui se produisent dans certains, cas d’anurie ealculeuse, rémissions accompagnées d’une polyurie abondante et qui paraissent retarder de beaucoup l’apparition des phénomènes urémiques.. Dans l’ol^ervation partout citée de Pajet, il y eut le treizième jour une crise de polyu-

ri«, et la mort fut reculée jusqu’au vingt-deuxième jour, Weber a rapporté Tkistoirc d’une anurie qui dura trentesept jours, grâce à une série de rémissions avec polyurie ; ces décharges urinaires abondantes sont également signalées dans une des observations de Roberts, où le malade vécut quinze jours.

Quelques malades atteints d’anurie calculeuse échappent pendant un temps plus long que les autres aux accidents Urémiques, sans que cette im munité puisse être rapportée à ces crises de polyurie que nous venons de signaler. Dans une observation de Rayer, l’anurie dura vingtcinq jours et cette longue durée ne peut certainement être attribuée à une légère rémission du dixième jour, rémission consistant dans l’expulsion de deux verres d’urine ; mais le malade portait dans l’hypochondre droit une énorme tumeur qui n’était autre qu’une hydronéphrose du rein droit. James Russell a récemment publié l’observation d’une anurie qui dura vingt jours et se termina par une abondante décharge urinaire ; le malade mourut un an plus tard d’accidents mal déterminés et l’on constata à l’autopsie l’existence d’une hydronéphrose double. Enfin Roberts eite le fait d’une anurie de dix jours avec iumenr progressivement croissante de la fosse iliaque gauche- Dans ce cas, comme dans le précédent, la guérison eut lieu après une véritable crise urinaire coïncidant avec la disparition de la tumeur.

L’hydronéphrose ne se produit qu’exceptionnellement dans l’anurie calculeuse et, le plus souvent, la sécrétion urinaire cesse définitivement peu de temps après l’établissement de l’obstacle : c’est un fait anatomiquement prouvé et dont nous aurons à chercher l’interprétation. Elle n’existe que dans des conditions spéciales, quand les acci-

dents d’anurie se sont répétés à plusieurs reprises d’une manière incomplète, c’est-à-dire quand l’obstructioti ellemême a été imparfaite et progressive. Ce symptôme exceptionnel, l’existence d’une tumeur dans un côté de l’abdomen, demande néanmoins à être recherché dans tous les cas ; il entre comme élément important dans le pronostic^ puisqu’il suppose la continuation d’une sécrétion urinaire imparfaite à la vérité, mais suffisante pour prolonger l’existence. C’est surtout dans ces cas d’anurie avec hydronéphrose que l’on observe ces polyuries abondantes qui souvent annoncent le rétablissement du cours des urines. Dans le cas de James Russell, plus de dix litres d’urine furent rendus en vingt-quatre heures ; le même phénomène fut observé dans les faits de Weber et Roberts. Un malade, dont l’histoire a été rapportée par Wilcox, avait eu plusieurs crises de coliqué néphrétique avec anurie terminées par diurèse, et la mort se produisit chez lui par rupture d’une hydronéphrose, après une anurie de six jours.

En rësüméj l’anurie calculêuse se développe dans le plus grand nombre des cas insidieusement, sans douleur, sans tumeur de l’hypochondre ; exceptionnellement l’on assiste au développement progressif d’une tumeur douloureuse occupant rhypochondrfr et la fossé iliaque. Cét unique symptômê,la suppression d’urine, inquiète vivement le malade qui en est atteint ; quelquefois les besoins d’urihér persistent. Une pésanteur insolite dans la région vésicale, quelquès picotem ents aü bout de là verge font croire au malade qu’il existe quelque obstacle à rexOrétioti dè l’urine du côté del’urèthreOu de la véssi:e> qu’irnst^attêîht >de rétention dUrine.'‘C’est dans- cès circonstances qu’’i'l vient réclamer le cathetérisme,' comme cët -hOmme dont’ nous rapportons

l’observation qui, deux fois, se présenta dans le service de M. Gosselin pour une rétention d’urine, alors qu’il était atteint d’anurie calculeuse.

Dans cette période de tolérance, oùlasanté générale n’est que très peu atteinte, on peut cependant observer quelques troubles digestifs, un peu d’affaissement, accidents évidemment liés à la suppression de l’émonctoire urinaire. Dès le quatrième où le cinquième jour, les malades peuvent se plaindre de nausées, d’éructations ;leur langue est blanche, épaisse ; ils ont de la constipation et un peu de météorisme, en sorte que les fonctions digestives paraissent les premières troublées par l’anurie. Souvent ils continuent à se promener, mais ils éprouvent comme une lassitude générale. Le sommeil est fréquemment interrompu; quelquefois il est complètement supprimé dès cette première phase de l’anurie. Mais ce ne sont là que des symptômes légers, peu constants,qui peuvent passerinapefçus surtout quand la guérison a lieu.

Les accidents réellement sérieux apparai ssent le septième ou le huitième jour, dans lecasbien entendu où l’anurie est absolue. Ils appartiennent pour la plus grande part à l’empoisonnement urémique et marquentla seconde et dernière période de l’obstruction calculeuse, la période urémique.

2° Période urémique, — Théoriquement le premier résultat de l’anurie est une surcharge qui devra d’abord manifester ses effets dans le système circulatoire. Mais, en vertu d’une suppléance dontla pathologie nous donne d’autres. exemples, ce trop plein de l’économie pourra s’écouler par d’autres voies et la physiologie, d’accord avec la clinique, nous indique que cette élimination sup-

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plémentaire pourra se faire par les glandes sudorales et la rnuqueuse du tube disgestif. Malheureusement il y a une limite à ces fonctions nouvelles de la peau et du tube digestif; ils sont insuffisants pour cette tâche et bientôt sont altérés à leur tour. Dès lors la rétention dans le sang d’un excès d’eau et de matières extractives détermine du côté du système nerveux des accidents divers qui rentrent dans le tableau clinique de l’urémie.

Les faits répondent-ils à cet exposé théorique ? Quelle que soit l’interprétation qu’on en donne, on observe dans l’anurie calculeuse ces trois ordres de manifestations : troubles circulatoires, accidents d’élimination, accidents d’empoisonnement proprement dit :

1? Troubles circulatoires. On ne trouve, dans les observations d’anurie calculeuse publiées jusqu’à présent, aucun renseignement précis sur l’état du cœur. Le pouls reste en général lent et plein. Les irrégularités qu’il présente dans les derniers moments paraissent dus plutôt à l’empoisonnement qu’au trouble mécanique de la circulation.

Il êst assez surprenant que la surcharge sanguin.e ne manifeste'pas ses effets par des troubles plus accentués. Peut-être faut-il lui rapporter cette pêne respiratoire avec sensation de barre épigastriqtie, mais sans altération du rhyihme respiratoire qu’accusentles malades vers la fin de la période de tolérance. Les épistaxis repétées sont peut-être une autre conséquence du trop plein des vaisseaux sanguins bien que cet accident puisse avec plus de raison être attribué à l’urémie ; dans l’observation de Julia de Fontenelle, on voit que des épistaxis assez abondantes pour nécessiter le tamponnement se produisirent du quatrième au sixième jour, par conséquent avant la phase urémique.

Enfin Ton observe quelquefois de Vœdeme, accident exceptionnel dans l’anurie.

Roberts insiste sur l’absence d’oedème dans l’anurie calcaleuse; M. Tenneson le signale à titre de complication rare, dont la cause est obscure. En dépouillant les observations d’anurie calculeuse publiées par les auteurs, nous avons trouvé cet accident signalé sept fois. Quelquefois il s’agit d’un simple œdème des jambes, souvent limité aux malléoles; d’autres fois c’est une véritable anasarque avec ascite. Le moment où l’œdème apparaît est variable; quelquefois c’est dès les premier jours, d’autres fois à la dernière période. Quelquefois l’hydropisie d’abord généralisée diminue et disparaît dans les derniers jours.

En somme, c’est une complication rare probablement liée à la stase veineuse qui résulte de l’anurie et sans relation appréciable avècla présence ou l’absence d’albumine dans les urines.

Accidents d’élimination .—C’est par analogie avec ce qui sé passe dans Turémie classique que nous donnons cette dénomination à cette catégorie d’accidents, car iusqu’à présent l’analyse chimique des vomissements, des sueurs et de la salive n’a pas été faite dans Fanurie calculeuse.

Certains malades ont des transpirations assez abondantes au début de l’anurie calculeuse; dans les anciennes observations il est dit que les sueurs de ces malades ont une odeur urineuse manifeste ; les auteurs modernes, Roberts notamment, contestent ce fait. Les sueurs, dont l’existence est soigneusement relevée dans certains cas, n’ont jamais cependant le caractère d’une crise ; elles sont modérées et en général se suppriment dans les derniers jours. ‘

En l’absence de sueurs, l’on observe quelquefois des démangeaisons de la peau. Ces manifestations cutanées de l’anuriè sont exceptionnelles s’il faut en croire R.ayer, qui n’accorde que peu de foi à l’assertion de Lorry. Celui-ci affirme que l’on voit survenir des éruptions prurigineuses dans certaines néphrites calculeuses. Rayer lui-même signale d’après Civiale une observation d’anurie calculeuse accompagnée d’un gonflement érysipélateux de presque tout le corps.

Plus rarement que les sueurs, l’on peut observer de la sialorrhée (Weber), de Vecopuition sanguinolente (Foissac, J. Paget). Et du reste jamais la salivation n’est très notable dans ces cas.

Le plus important de ces accidents d’élimination est sans contredit le vomissement. Le malade mange et boit jusqu’à une période assez avancée de la maladie ; mais bientôt son estomac devient intolérant, refuse les aliments ét enfin les rend. Ces vomissements néanmoins ne sont pas copieux comme dans l’urémie chronique; ils semblent bien plus tenir de l’intolérance gastrique que d’une élimination supplémentaire Du reste, l’apparition de ce symptôme est en général d’un fâcheux augure, il précède ou accompagne les phénomènes nerveux urémiques qui terminent la s^ène morbide.

Les fonctions intestinales sontégalementtroubîées, mais la diarrhée est exceptionnelle et n’est même que très difficilement obtenue par les purgatifs. Habituellement elle est remplacée par des phénomènestout différents, constipation opiniâtré et météorisme. Le météorisme est pour les malades particulièrement pénible; quelques observations mentionnént ce fait que la disparition du tympanisme par abondante émission de gaz précède immédiatement ou

accompagne le retour des urines. Il semble en définitive qu’il existe dans l’anurie une véritable paralysie de l’intestin.

Accidents empoisonnement. — Deux signes seraient propres d’après Roberts à cette forme de l’empoisonnement urémique, le rétrécissement pupillaire et les tressaillements musculaires dans les membres. Les tressaillements musculaires sont pour lui le premier signe positif de l’urémie confirmée.

Le tableau clinique de cette phase ultime de la maladie est surtout remarquable par le peu d’intensité des symptômes. Ce n’est pas l’urémie à grand fracas de la néphrite aiguë et de certaines formes du mal de Bright. Ce sont des accidents peu alarmants en apparence, quelques troubles nerveux, un affaiblissement progressif, une intolérance croissante du tube digestif, et le malade meurt souvent avec toute son intelligence, sans une convulsion, sans coma.

Ce qui domine dans l’aspect du malade qui succombe à l’anurie, c’est un anéantissement complet. Sa langue devient sèche et noire comme celle du typhique; sa soif est vive et ne peut être satisfaite, car la moindre ingestion de boisson détermine des éructations et des vomissements. Souvent aussi il est tourmenté par un hoquet fréquent et pénible.,En même temps le ventre est ballonné, la constipation est absolue et n’esf que très exceptionnellement remplacée par la diarrhée.

Les phénomènes nerveux proprement dits sont surtout ceux qu’indique si nettement Roberts. Quelquefois pleine, et entière jusqu’au dernier moment, l’intelligence est plus souvent diminuée ou plutôt obscurcie, en ce sens qu’indif-

férent et comme absorbé, le malade est dans un état d’hébétude, plongé dans un demi-sommeil dont il est du reste facile de le tirer. Abandonné à lui-même, il retombe dans ce même assoupissement et parfois il a du délire ou des hallucinations, sans que ce symptôme ait la persistance et l’intensité qu’il présente habituellement dans les états graves. Puis soudain il se reveille, se plaint d’un malaise inexprimable, se tourne et se retourne, cherchant sans la trouver une position qui lui procure quelque soulagement. Quelques malades refusent de se coucher dans leur lit et passent leurs derniers moments dans un fauteuil, essayant même de se promener pour combattre ce sentiment de lourdeur et de fatigue générale qui n’est qu’un avant-coureur de la mort.

Le faciès du malade exprime cette anxiété ; il est hagard, et le rétrécissement extrême des pupilles donne au regard cet aspect étrange qui appartient a.ux états méningitiques et à certains empoisonnements. D’autre part, les extrémités sont agitées de soubresauts continuels, de petites secousses convulsives qui révèlent l’atteinte grave portée au système nerveux central. Les membres sont comme engourdis, quelquefois le siège de tiraillements et de crampes ; le mouvement peut y être complètement aboli, en sorte que le malade semble paralysé.

Là ne se bornent pas les phénomènes d’empoisonnement. La circulation et la respiration sont également troublées. Le pouls reste lent, mais devient faible et irrégulier. La température centrale baisse comme cela est la règle dans Turémie ; chez le malade de M. Tenneson, la température rectale était à 36°,6 le onzième jour, à 36”,4 le quinzième et dernier jour. Dans une des observations de Ro-

berts la température de 37^,7 le quatrième jour, étaittombée à 36°,3 le dixième jour.

La respiration devient lente et suspirieuse ; elle est irrégulière dans les dernières heures, et il semble que le malade succombe par suite de l’impuissance progressive , d’une véritable paralysie de ses muscles respirateurs.

La mort survient le plus ordinairement sans incident nouveau; le malade meurt en pleine connaissance, quelquefois au milieu d’une conversation, et plus rarement dans le coma ou au milieu d’une crise convulsive, parfois dans un accès de sulfocation, du dixième au onzième jour, deux où trois jours après l’apparition des phénomènes urémiques.

Marche et terminaisons de Vanurie calculeuse.

Nous venons d’indiquer la terminaison malheureusement la plus fréquente de l’anurie calculeuse, la mort par urémie. Celle-ci survient au bout d’un temps variable, suivant la marche même de l’affection. Ne se prolongeant guère au delà du dixième ou du onzième jour, quand l’anurie est complète, la vie peut être beaucoup plus longue quand la suppression d’urine est interrompue, non par de simples rémissions consistant dans l’expulsion de quelques gouttes ou même de 100 ou de 200 grammes d’urine, mais par de véritables crises de polyurie.

Les observations que nous avons déjà citées prouvent que ces décharges urinaires ont réellement cette influence sur la marche de l’anurie calculeuse, qu’elles soient ou non liées à rexistencê d’une hydronéphrose. C’est dans ces cas d’hydronéphrose que l’on peut dire que l’anurie est le fait

d’une rétention d’urine dans cette sorte de vessie supplémentaire que représentent le bassinet et l’uretère dilaté, bien que le liquide ainsi accumulé ne soit qu’une urine diluée, très imparfaite.

L’hydronéphrose impose en effet des conditions nouvelles à l’excrétion urinaire qui est gênée aussi bien que la sécrétion de ce liquide. Doué d’une contractilité très inférieure à sa tâche, ce réservoir nouveau ne peut se vider que grâce â l’excès de pression du liquide qui le distend, d’autant plus que les uretères n’ont pas, en pareil cas, leur perméabilité normale. Ces conditions sont un peu celles des vessies dilatées et inertes, qui ne se vident que lorsqu’elles sont très distendues. Or, après chaque décharge, on peut observer une anurie d’une certaine durée correspondant au temps que met la poche urineuse passivement dilatée, pour se remplir de nouveau d’urine. C’est un fait qui résulte d’une observation de Frankel : chez une jeune fille de 22 ans, atteinte d’hydronéphrose double, cet auteur observa â plusieurs reprises une anurie totale, la première de deux jours, la seconde d’un jour, la troisième de douze heures, et ces crises d’anurie étaient consécutives chaque fois à l’évacuation des deux poches urineuses par une double ponction (1). Ce fait est intéressant à signaler, puisqu’il explique, au moins pour certains cas, les alternatives d’anurie et de polyurie des malades atteints d’obstruction calculeuse.

Mais, ainsi que nous l’avons dit, la polyurie dans-l’anurie calculeuse n’est qu’exceptionnellement le fait d’une hydronéphrose concomitante , puisque celle-ci, en général,

(1) Cité par Ebstein. Article Hydronéphrose dans Ziemssen, t. TI, p. 95.

n’a pas le temps de se constituer. Peu importe, du reste, le mécanisme ; le fait clinique important est celui de l’influence que peuvent avoir ces rémissions sur la marche et la durée de l’anurie. Une observation déjà citée de Weber la démontre d’une façon incontestable ; chez ce malade, la mort ne survint que le trente-septième jour, après cinq rémissions accompagnées de polyurie. Une première crise d’anurie de dix jours ne donna lieu qu’à des phénomènes d’embarras gastrique ; le retour momentané des urines fut brusquement interrompu par une nouvelle période d’anurie, celle-ci de douze jours, accompagnée d’ascite et d’oedème des extrémités, de vomissements et d’éructations, d’agitation, d.’insomnie et d’oppression. Les accidents s’amendèrent grâce au retour de la polyurie qui dura trois jours ; mais l’ânurie reparut y persistant d’abord pendant quatre jours, puis pendant trente-six heures ; enfin la mort; arriva après une dernière période d’anurie de cinq jours,' durant laquelle dn observa de l’agitation, de l’insomniè, un affaiblissement progressif, enfin une parésie avec ddûleürs des membres inférieurs.

Telles sont les notions qui découlent du dépouillement des dbservâtibns oùT’anurie calculéuse s’est terminée par la mort. Fort heureuséjnènt; la terminaison n’est pas fatalement mortéllè, etv sUr près de cinquante cas que nous avons pu réunir, là guerisOn avec sUrvie d’une certaine durée a été observée neUf fois. 11 n’est pas possible de déterminer, quant à présent, jusqU’à quelle limite la gUérison peut être espérée l ies chances de mort vont évidemment croissant avec la durée de l’anurie, mais on ne peut rien conclure d’absolu-.^LeS' accidents ont cessé le huitième, le neuvième, lé onzième jour, le vingtième même dans le cas de James Russell ou il ÿ avait en même temps hydroné— Merklen. 5

ph.rose. D’après Roberts, la terminaison fatale est proche quand apparaissent le rétrécissement pupillaire et les secousses convulsives des extrémités ; tant que ces phénomènes n’ont pas été observés, on peut espérer la guérison.

La guérison, quand elle est obtenue, présente quelques phénomènes intéressants à analyser. Elle est annoncée le plus souvent par une polyurie abondante, l’issue de graviers, de caillots sanguins ; ce retour de la sécrétion et de l’excrétion urinaire coïncide parfois avec le retour, spontané ou provoqué des garde-robes et une abondante émission de gaz par l’anus. Quelquefois aussi le malade est averti du passage du calcul de l’uretère dans la vessie, par le retour de douleurs semblables à celles qu’avait provoquées la première migration de ce calcul.

Un fait constant, après une crise d’anurie de quelque durée, c’est lo./polyurie de retour qui appartient^ du reste, à toutes les anuries suivies; du rétablissement du cours des urines. Cette polyurie dure plusieurs jours ^ elle consiste dans l’émission à de courts intervalles d’un, de : deux et même de plusieurs litres d’une urine pâle,: diluée. Avec la polyurie, Ton peut observer une albuminurie passagère, fait sur lequel les auteurs insistent peu. Chez les‘deux malades atteints d'anurie caleuleuse ciue rious ayqns pu suivre, l’urine rendue après l’expulsion des calcuis était albumineuse et cette albuminurie, du jreste peu intense, a duré plusieurs joursà autant .que la poly urie^, pour dispamître eomplètement avec,elle. Cette albuminurie passagère pourrait être rapportée soit à la eungestion active du rein au moment du rétablissetnentde'la sécrétion urinaire, soit aux altératiens-nutritives de l’épithélium rénal qui: résultent du trouble delà circulatien du rein pendant la

période anurique. Rayer avait déjà signalé parmi les causes des urines albumineuses, les distensions hydro-rénales et, d’après lui, l’albumine existe surtout dans les grandes évacuations d’urine qui suivent une rétention de plusieurs jours.

Ces troubles de la sécrétion urinaire sont les seuls phénomènes observés dans cette période de guérison de l’anurie. Celle-ci peut être complète dans les cas légers, quand l’anurie aura été elle-même de courte durée ; d’autres fois, le rétablissement sera imparfait, la santé générale restera précaire et, de toute manière, le malade désormais pourvu d’un seul rein, du moins d’après des présomptions qu’autorisent les faits, sera sans cesse sous la menace du retour des accidents auxquels il a échappé une premièrë fois et qui pourront bien né plus avoir la même issue favorable.

- A!natomie pathologique de Vanurie calculeuse.

Les lésions que l’on' constate à rautôpsie des malades tnortS d’anurie caïculeüse Consistent d’une part dans l’altératioh ancienne ou l’absence congénitale d’un rein, d’autre part dans l’obstructibn de l’urëtère du côté opposé par un ou plusieurs calculs. Il résulte du dépouillement des ôbservàtions avec autopsie que ce n’est que par exception que l’on a'cônstaté Tobstructipn simultanée et contemporaine dés deux uretères, que jàrnâis, quoi qu’eh dise Van Stvîétên, rbblitératidn calcùleusè d’un seul uretère avec intégrité du rein et de Turetèré du côté opposé, n’a pu donner iîéu à ühe ahurie assez "prolongée pour déterminer la mort.'

Tl y a donc à considérer, au point de vue de l’anatomie'

pathologique des lésions anciennes et des lésions récentes, l’étude des unes permettant de bien comprendre l’évolution des autres. Voyons tout h’abord comment s’établit l’obstacle et quelles sont les altérations qu’il détermine en arrière de lui ; pour cela, il importe de faire connaître la lésion la plus récente, l’obstruction calculeuse de l’uretère qui a déterminé l’anurie mortelle.

L’occlusion de l’uretère est due à un ou plusieurs calculs qui peuvent s’être arrêtés en différents points de ce conduit, mais on peut dire que d’une manière générale l’obstacle siège à une de ses extrémités, très rarement vers sa partie mqyenne. Tantôt le calcul occupe le bassinet, mettant obstacle au cours de l’urine, soit en oblitérant complètement par son volume ce petit réservoir, soit en agissant à la manière d’une soupape sur l’extrémité supérieure de l’uretère. D’autres fois, le calcul s’est engagé dans le conduit lui-même, et se trouve enclavé soit à peu de distance de son orifice supérieur, soit plus souvent encore dans son orifice inférieur, c’est-à-dire dans cette dernière partie de l’urètre qui traverse obliquement la paroi vésicale ; cette disposition anatomique paraît favoriser l’arrêt du corps étranger qui jusque-là avait parcouru sans obstacle le long trajet du bassinet à la vessie. Enfin l’on a vu un gros calcul fixé et comme encbatonné au niveau du trigone vésical déterminer l’anurie en oblitérant par compression les orifices des uretères dans la vessie. Cette disposition se trouve signalée dans une intéressante observation d’Amodru que nous reproduisons plus loin.

En arrière de l’obstacle, l’uretère présente une dilatation très modérée dans la plupart des cas et ne renferme qu’une petite quantité de liquide. Les bassinets ne sont pas dis-

tendus, ne contiennent que peu d’urine, celle-ci quelquefois sanguinolente. Le rein lui-même n’est pas dilaté, ne présente pas les lésions de Thydronéplirose que l’on s’attendrait à y rencontrer ; mais il est énormément augmenté de volume. Hypertrophié et congestionné, cet organe doit ces modifications de ses dimensions et de sa coloration, d’une part à la fonction supplémentaire qu’il exerce depuis un temps plus ou moins long par suite de la suppression et de l’atrophie de son congénère, d’autre part aux altérations qu il subit par le fait de la rétention d’urine dans ses canalicules, rétention brusquement suivie de l’arrêt delà sécrétion urinaire, et, comme nous le verrons à propos du mécanisme général des anuries par obstruction, de troubles profonds dans la circulation rénale.

Ce fait de l’absence d’hydronéphrose dans un grand nombre de cas d’anurie calculeuse demande a être prouvé par quelques exemples. A l’autopsie d’un malade mort après une anurie de huit jours, Julia Fontenelle fut très étonné de constater l’absence d’un rein, l’oblitération de l’orifice supéreur de l’uretère opposé sans une goutte d’urine dans le bassinet et le rein ; il en conclut avec raison qu’il s’agissait d’unè suppression vraie. De même dans une oblitération d’un bassinet ,par un calcul, l’autre rein étant remplacé par une hydatide Mûhrbeck remarqua que non seulement le bassinet ne renfermait pas d’urine, mais même qu’il ne présentait pas l’odeur de ce liquide. Cette absence d’urine dans le bassinet est encore signalée dans l’observation célèbre de Paget où, à la suite d’une anurie de vingt-deux jours, les lésions constatées à l’autopsie fu-r rent les suivantes : hydronéphrose évidemment ancienne à droite ; oblitération de l’uretère gauche par un calcul situé à deux pouces de la vessie, sans urine dans le bassinet corres-

pondant, avec hypertrophie et congestion du rein. Prus a communiqué à la Société anatomique l’observation d^une anurie de dix jours due à l’obstruction des deux uretères par des calculs sans dilatation des bassinets; l’un d’eux seulement renfermait quelques gouttes d’une urine sanguinolente. Chez le malade de M. Tenneson, l’uretère droit était oblitéré par un calcul, le bassinet correspondant était peu dilaté et renfermait un peu de liquide sanguinolent. Roberts, dans ses deux observations les plus complètes, donne les résultats suivants: dans la première, après une anurie de neuf jours et demi due à l’atrophie ancienne d’un rein avec obstruction récente de l’uretère opposé par trois calculs arrêtés à Son extrémité inferieure, ce conduit était dilaté, de la grosseur d’une plume d’oie et renferrhait 3 drachmes, C’est-â-drre iO grammes environ'd’une urine sanguinolente , le bassinet en contenait 2 drachmes. Dans sa seconde observation, l’ânurie étant egalement due- a Fohlitération calculeuse de l’extrémité infériehrë du seul uretère perméable, les calices, le bassinet-et furetère ÎUi-niême n’ëtaîént pas dilatés, ne renfermant au total que' deux cuillerées à thé d’une urine sanguinolente. ■ - - -

Nous pourrions'ajouter d’autres'faits encdre àüi:'précédents i ils suffisent pour démontrer que l’obstrüctiôn des Uretères èst bien plutôt suivie d’un afrét irnrnédiat de la sécrétion rénale que d^ühé 'rëteiitidh et d’une dceumulàtion de liquide en amont de'l’ôbstàcre. Dans ces conditions le baSsinét n est pas dilaté, renferme souvent un peu d’urine Sanguinolente etnettè légère hémorrhUgie paraît bien avoir sà source dans des lésiônS du parénehyiUe rénal. Indépendamment de là congestion, le rein présente souvent à s.) surface et dans son épaisseur des ecchymoses, de

véritables infarctus, lésions que nous avons obtenues expérimentalement parla ligature des uretères. Enfin dans quelques cas l’on a observé avec les altérations de l’obstruction calculeuse,celles de là néphrite parenchymateuse; c’est là une complication plutôt qu’une conséquence de l’affection principale.

A-côté de ces faits les pljus nombreux et les plus typiques où l’hydronéphrose fait défaut et où, s’il faut en croire les résultats de l’anatomie pathologique, l’obstacle du côté de l’uretère détermine presique instantanément une suppression de la sécrétion urinaire., U en -est d’autres où,, par suite de conditions spéciales, la sécrétion continue, l’uretère et le bassinet se laissent dilater pour aboutir en définitif à une hydronéphrose plus ou moins considérable et à l’atrophie du parenchyme rénal. Ces lésions paraissent être le fait dès obstructions uretéralés progressives ou en plusieurs temps. L’oblitération est d’ahord ; imparfaite, permet à Turine de s’écouler en partie, mais détermine néanmoins un peu de stagnation dans l’uretère et le bassinet ; ou bien l’obstacle n’est que passager et, après avoir produit une distension également passagère de ces conduit disparait pour se reproduire encore^ Ces conditions permettent la dilatation progressive du bassinet; et de Turetère jusqu’à la constitution de l’hydronéphrose, tandis que ces mêmes organes ne sont pas susceptibles de se laisser distendre brusquement en raison de leur structure anatomique et de certaines particularités physiologiques sur lesquelles nous aurons à revenir*, ; ^

Comme exemples de cette forme particulière, d^nurie. calculeuse, nous rappelleron-s l’observation-A’Amodru où le calcul enchatonné du trigone vésical avait détermieé une dilatation des deux uretères avec hydronéphrose.

double, celle de James Russell où l’on constata également une hydronéphrose double, puis ce fait d’anurie à répétition de Wilcox terminée par rupture du bassinet distendu, le malade possédant un seul rein dont l’uretère était oblitéré par un calcul. Ces cas sont exceptionnels et il est rare de trouver comme conséquence d’une obstruction urétérale récente une hydronéphrose avec atrophie du rein réduit à une coque mince, comme cela se voit dans les hydronéphroses anciennes, tandis qu’il est plus ordinaire d'observer le premier degré de ces altérations, à savoir une légère dilatatioh des calices, et de petits kystes rénaux.

Telles sont donc les altérations- plus ou moins récentes qui déterrhinènt l’anurie. Le rein du côté opposé a cessé de fonctionner depuis un temps assez long èn général et cette suppression de rôrgâné èst Caractérisée anatomiquement soit par son atrophie, soit par une hydronéphrose ancienne avec dilatation kystique et amincissement extrême du par'ehchymè rénal. L’atrophie sinàple du rein sans acGumulation de liquide dans le basSinêt et les calices est une des conséquences les plus fréquentes de l’obstruction câlculeuse ancienne d’un uretère, obstruction qui a pu déterminer tous ses effetsj grâce précisément à la survie possible en raison de l’intégrité du rein et de l’uretère du côté opposé. Or, de même que l’oblitération brusque de ce dernier uretère aboutit à la suppression presque immédiate de la sécrétion rénale et non à rhydronéphose, de même le même obstacle établi dans un uretère, alors que l’appareir urinaire du côté opposé est intact, aboutit à la lôhgue â ratrophie simple du rein correspondant sans dilatation des calices et du bassinet par le fait même de la suppreSsioh de ses fonctions.'3dùvent, dans ces cas^ l’uretëre depuis longtemps inutile's’est transformé en une sorte

de cordon fibreux non perméable et s’est atrophié comme le rein. Ces altérations intéressantes trouveront leur place dans l’étude que nous consacrons plus loin au mécanisme général et à la physiologie pathologique des anuries par obstruction.

Cette atrophie ancienne d’un rein signalée dans un grand nombre d’observations peut être remplacée par l’hydronéphrose avec atrophie d’un autre ordre, atrophie toute mécanique par refoulement progressif de la substance rénale, tandis que la première parait être le fait plutôt d’un arrêt dénutrition. L’hydronéphrose se trouve ici avec ses caractères classiques que nous n’avons pas à indiquer; elle est souvent "très considérable. Dans l’observation bien connue de Rayer, il existait une hydronëphrose ancienne du rein droit qui contenait 7 livres et 11 onces, c’est-à-dire près de 4 ütres de liquide ; le rein est alors refoulé, réduit à une coque mince et son pouvoir sécréteur est évidemment réduit au minimum. Il est évident que la lésion peut être moins avancée, moins nettement caractérisée. Un fait à ajouter aux précédents, c’est que très fréquemment il est impossible de retrouver l’obstacle primitif, c’est-à-dire le calcul qui a été le point de départ de l’hydronéphrose ; Turetère est rétréci, quelquefois complètement imperméable, soit qu’une irritation prolongée ait déterminé à ce niveau la formation d’un tissu cicatriciel rétractile, soit que l’existence de sortes de valvules à la face interne de ce conduit ait favorisé la rétention de l’urine dans le bassinet. Ces replis valvulaires de l’uretère existaient dans quelques cas.

Pour compléter ce qui a trait à l’anatomie pathologique de l’anurie calculeuse, il y, aurait à rechercher quelles sont les lésions que détermine du coté des différents or:

Merklen. • 6

ganes la suppression d’urine. Sur ce point, les observations sont muettes ; le plus souvent les autopsies ne sont faites qu’incomplètement et se bornent à l’examen du système urinaire et même dans les cas où l’examen nécroscopique a été fait d’une manière plus complète, les différents viscères ont été trouvés intacts. Nos connaissances sur ce point|sont donc négatives. Il faut cependant signaler ce fait sur lequel insiste Roberts, à savoir que le cadavre des malades morts d’anurie calculeuse n’exhalent pas cette odeur urineuse qui s’observe au contraire très marquée à l’autopsie des malades morts de rétention d’urine. Ce caractère indique bien qu’il y a une distinction nette à établir entre ces deux états pathologiques, la suppression d’urine et la rétention d’urine.