CHAPITRE II

DE l’anurie dans LE CANCER DE l’uTÉRUS.

Les troubles de Texcrétion et de la sécrétion urinaire entrent pour une bonne part dans les complications du cancer de l’utérus. Les rapports intimes dé l’appareil urinaire et de l’appareil génital de la femme rendent inévitable la sympathie morbide de ces deux ordres d’organes. Parmi les désordres de l’appareil urinaire, les uns comme l’incontinence et la rétention d’urine n’ont qu’une influence minime sur la marche de la maladie; les autres deviennent par eux-mêmes la cause de désordres redoutables et hâtent la mort ; ce sont les complications rénales et tout particulièrement la suppression d’urine etrurémie par occlusion complète ou incomplète des deux uretères.

L’anurie qui en résulte, semblable dans quelques cas à l’anurie calculeuse, en diffère par deux conditions fondamentales qui doivent être indiquées immédiatement. Ces différences résident d’une part dans le terrain qui n’est pas le même; l’anurie calculeuse atteint rindividu en -pleine santé, l’anurie cancéreuse survient le plus ordinairement dans les périodes avancées du carcinome utérin, alors que l’organisme est déjà profondément débilité. De plus, tandis que l’anurie calculeuse est la conséquence de l’occlusion brusque et complète de l’uretère, l’anurie cancéreuse est le résultat d’une oblitération progressive et le plus souvent incomplète de ce même conduit. Ces caractères distinctifs rendent impossible l’assimilation de ces deux variétés de suppression d’urine et justifient leur étude séparéê'.

Nous en dirons autant pour quelques variétés d’anurie plus rares, dues à des tumeurs de la vessie et des uretères, à la compression de ces conduits par l’utérus gravide en rétroflexion, faits exceptionnels qui appartiennént comme l’anurie-cancéreuse à l’étude de l’hydronéplirose en général et dont nous ne dirons que quelques mots.

Causes de Vanurié dans le cancer de Vutérus.

Ces causes résident essentiellement dans les dispositions anatomiqueset anatomo-pathologiques qui déterminent la compression ou l’oblitération des uretères. Mais l’on doit se demander quelle est la fréquence de l’anurie dans le cancer de l’utérus et à quelle période de la maladie on doit redouter cette grave complication.

Cette fréquence est grande. La dégénérescence cancéreuse de l’utérus, a dit Rayer, est l’une des causes les plus fréquentes de ia rétention d’urine dans les uretères et par

suite de leur dilatation, de la dilatation du bassinet et des calices, et enfin de l’atrophie du rein. Aran ne manquait pas de rechercher un cancer de l’utérus toutes les fois qu il se trouvait en présence d’une femme âgée en proie à des phénomènes nerveux urémiques. D’après M. Charcot, l’oblitération des uretères est tellement fréquente dans le cancer de l’utérus, que près de la moitié des cancéreuses de ,1a Salpêtrière succombent à des accidents urémiques. Saexinger (1; raconte que sur 62 femmes mortes à la suite de,carcinomes de l’utérus dans la clinique de Seyfert, à Prague, pn avait constaté dans 28 cas une compression des uretères, avec dilatation considérable au-dessus du point comprimé et de l’hydronéphrose à Un degré plus ou moins accusé. Sur 49 cancers de l’utérus qu’Ebstein (2) a observés à la Toussaint de Breslau, dans l’espace de dix ans, 30 femmes sont mortes d’urémie lente^ 3 d’urémie aiguë. , ,

L’oblitération des uretères peut se produire aux diverses périodes du cancer de l’utérus, mais en général,elle est la conséquence de la propagation du néoplasme au trigone vésical et à la terminaison des uretères dans la vessie; c’est donc le plus souvent une complication tardivé. Cependant elle peut être observée dans le cancer strictement limité au col de l’utérus ; les rapports intimes des uretères avec cette portion de l’organe font comprendre comnqent leur oblitération peut être précoce et comment dès lors un cancer du col, silencieux jusque-là, peut donner naissance à des phénomènes urémiques avant rapparition de tout autre accident. .

(1) Cité par Rosenstein. Traité pratique des maladies des reins,

(2) Ebstéiriï Loc. cit., p. 95 et suiv. ■ ,

Symptômes dé Vanurie cancéreuse.

L’anurie dans le cancer de l^utérns n’a pas le début net et la marche régulière de l’anurie calculeusé. En raison même du développement progressif et lent de l’obstacle qui s’oppose au passage de rurine dans la vessie, l’attention n’est attirée sur cétte complication qu’au moment de l’apparition des accideâts urémiques.'Que disent en effet lés observations? Il s’agiordinairement de malades soignées depuis un temps plus ou moins long, six mois, un an, deux ans, pour un cancer dé'l’Utérus qui sé manifeste par ses symptômes ordinairés : métrorrhagies et écoülémént ichoreux, douleurs dans le bas-ventre et les reins, cachexie progressive. A un moment donné, les malades sont prises presque subitement de vomissements répétés ét de nausées, de hoquet, d’une intolérance gastrique absolue, plus rarement de diarrhéé ; l’haleine, contrairement à ce que l’on observe dans l’anurie calculeuse devient horriblement fétide; en même temps les malades tombent dans une sorte d’apathie singulière, dans'un état de stupeur et d’hébétude qui va croissant pour faire place bientôt à la Somnolence ; la température axillaire baisse, tombe à 36°5, 36°, 35° èt au-dessous. Enfin la respiration s’embarrasse, devient lente et suspirieusé, le pouls devient irrégulier, la somnolence aboutit au coma et la mort arrive quelquefois après une ou plusieurs crises convulsives.

Les accidents durent en générarpêü de jours, de trois à six, et suivenfleur cours avec si peu d’éclat que pour uii oeil peu exercé ils peuvent passer inaperçus, ou du moins ne pas être rapportés à leur véritable cause. Parfois les vomissements seuls se produisent et, comme seul phéno^

mène nerveux, l’on observe un peu d’hébétude et de délire vague dans les dernières heures de la vie- Récemment Ortille a signalé comme signe prémonitoire de l’urémie dans le cancer de l’utérus la suppression des douleurs liées à cette affection ; ce phénomène indiqué dans quelques observations a certainement fait défaut dans d’autres où les douleurs ont persisté aussi vives que par le passé.

Ce n’est qu’exceptionnellement que l’on assiste à des accidents d’urémie aiguë, tels qu’accidents éclamptiques et coma prolongé; un fait curieux rapporté par Aran, quelques autres cités çà et là par les auteurs prouvent néanmoins la possibilité de cette complication. Aran raconte en effet l’histoire d’une femme trouvée en état d’éclampsie sur la voie publique et transportée mourante à l’hôpital ; l’autopsie permit de constater l’existence d’un cancer de l’utérus avec double hydronéphrpse.

Comme autre forme rare d'anurie cancéreuse, nous signalerons un cas de suppression d’urine complète et prolongée, apparaissant à une période peu avancée du cancer de l’utérus, ou dans un cancer resté jusque-là latent et qui, en raison même de ces conditions spéciales, ne peut que difficilement être distinguée de l’anurie calculeuse. L’observation remarquable de MM. Debove et Dreyfous en est un bel exemple ; l’anurie qui dura dix-sept jours sans aucune rémission et qui ne céda qu’incomplètement dans les derniers jours de la vie, n’avait été précédée d’aucun accident pouvant faire soupçonner un cancer de l’utérus ; la santé générale même n’était pas altérée et l’on était en droit de songer à une anurie calculeuse, plutôt qu’à une anurie cancéreuse. La même réflexion peut être faite a propos de l’observation de Tournié où la suppression d’urine fut absolue pendant vingt-un jours , due à un cancer squirrheux du

col de l’utérus qui n’avait jusque-là donné lieu à aucun des symptômes classiques de cette affection.

Ainsi les accidents urémiques peuvent survenir dans le cancer de l’utérus de diverses manières. Le plus souvent ils débutent par des troubles digestifs, vomissements, nausées, intolérance gastrique, sans gravité apparente, et se terminent par un peu de délire, de la somnolence, quelques convulsions localisées. C’est de l’urémie chronique à forme gastro-intestinale prédominante. Plus rarement ils se manifestent d’emblée pardes phénomènes aigus, des attaques éclamptiques et un coma complet, à peine précédés par quelques troubles digestifs. Enfin ils peuvent apparaître à la siiite d’une longue période d’anurie dont la véritable cause passe inaperçue et qui rappelle par sa marche et les accidents, qu’elle- détermine l’anurie calculeuse.

Quels sont dans ces différents cas les troubles de la sécrétion urinaire? Ils ne sont pas signalés dans toutes' les observations et cette lacune s’explique par la difficulté qu’il y a à recueillir les urines chez les malades atteintes de carcinome utérin à tendance ulcéreuse et envahissante, siège d’une suppuration fétide abondante , d’hémorrhagie continue et souvent accompagnée d’incontinence d’urine ; l’urine se mêlant aux liquides qui s’écoulent par le vagin, il est difficile d’en apprécier la quantité et'la qualité. On signale généralement la diminution des urines coïncidant avec les phénomènes urémiques ultimes, mais non leur suppression absolue; c’est donc de roligurie plutôt que de l’anurie. L’urine examinée peut être d’apparèncè normale ou bien renferme de l’albumine et du pus; cette dernièré altération est asSez fréquenté et elle peut èXpiiquer cé mélange d’Urëmié' et d’ürinémie qui est le fait dé l’anurie ou

de l’oligurie cancéreuse; c’est à Turinémie que l’on peut rapporter, ce nous semble, la fétidité de l’haleine, une part des troubles digestifs, la diarrhée notamment, l’élévation passagère de la température observée à certains moments.

. L’anurie absolue peut être observée ; nous avons signalé déjà les faits de Tournié, de Debove et Dreyfous. Roberts cite un cas du même genre où l’anurie dura quinze jours et présenta le tableau clinique et la marche de l’anurie calculeuse. Ces anuries cancéreuses prolongées s’observent chez des femmes dont la lésion utérine est silencieuse, et qui par conséquent ont conservé l’intégrité de leur santé générale.; la suppression d’urine détermine donc chez elles des accidents semblables à ceux de l’anurie calculeuse, avec cette différence toutefois que sa durée est plus longue, que In tolérance est plus grande, ce qui s’explique, croyonsnous, par l’existence constante de l’hydronéphrose due au développement progressif de l’obstacle au cours des urines. Comme dans l’anurie calculeuse, ces malades ont une. période de tolérance de six ou huit jours qui manque dans la majorité des cas de cancer de l’utérus avec obstruction des uretères; puis les accidents surviennent, troubles digestifs coîisistant en nausées, vomissements, phénomènes nerveux, insomnie, agitation, affaiblissement progressif, puis myosis, tressaillements musculaires;, enfin somnolence et quelquefois com. a.

Les rémissions s’observent: comme dans l’anurie calculeuse ; mais ce sont des rémissions incomplètes, sans polyurie, consistant dans l’excrétion de 100 ou de 200 grammes d’urine renfermant de rarée mais dans des proportions notablement inférieures à l’état normal, ainsi que le prouvent les analyses dp Debove et Dreyfous. Dans leur

observation, les urines ont reparu le dix-septième jour de l’anurie, mais en petite quantité, et cette oligurie succédant à l’anurie a persisté jusqu’à la mort, survenue le vingttroisième jo ur

L’anurie dans le cancer de Tutérus n’est pas toujours un accident ultime. Roberts rapporte l’observation d’une anurie de sept jours sans accidents autres que de l’insomnie et de l’anxiété survenue dans le cours d’un cancer de l’utérus ; les urines reparurent le huitième jour et la malade vécut encore pendant un mois. Il suppose que dans ce cas la suppression d’urine était due à une fongosité cancéreuse ayant momentanément oblitéré l’un des uretères, l’autre étant fermé depuis un temps plus ou moins long; cette fongosité s’étant ulcérée par la suite, a permis au liquide urinaire de s’écouler de nouveau. Cette explication peut être adoptée d’une manière générale pour les troubles si variés de l’excrétion urinaire dans le cancer de l’utérus et en particulier pour les alternatives d’anurie et de polyurie.

Anatomie pathologique de Vanurie cancéreuse.

Quelles sont les lésions qui déterminent l’anurie dans le cancer de l’utérüs? Que deviennent les uretères, les bassinets et les reins dont la fonction est ainsi entravée ?

L’oblitération des uretères est en général la conséquence de la propagation du néoplasme de l’utérus au bas-fond de la vessie et au trigône vésical ; les parois de la vessie étant épaissies èt infiltrées par le tissu morbide, compriment les uretères qui la traversent obliquement à leur terminaison. Cette compression détermine l’oblitération quelquefois complète, le plus souvent incomplète de ces conduits, de Merklen. 7

telle sorte qii’un stylet fin peut encore les traverser et qu’en comprimant les uretères on peut faire refluer un peu du liquide qu’ils contiennent jusque dans la vessie.

D’autres fois l’oblitération des uretères paraît se faire avant leur arrivée à la vessie, sur les côtés mêmes du col de l’utérus. On sait que l’uretère chez la femme s’applique par sa convexité aux parties latérales du col de l’utérus qu’il croise obliquement avant de s’appliquer à la face inférieure de la vessie. Un cancer du col de l’utérus pourra donc déterminer une oblitération des uretères sans se propager à la vessie.

Enfin cette occlusion peut être simplement le fait du tiraillement des parois vésicales, tiraillement résultant de la tendance atrophique du cancer de l’utérus. Les uretères sont alors rétrécis à leur terminaison; sans que le tissu néoplasique ait intéressé leurs parois ou les régions de la vessie quhls traversent. G’estle mécanisme qui paraît avoxr existé dans l’observation de Debove et Dreyfous. Il n’est donc nullement besoin, disent-ils, pour observer l’anurie en pareille circonstance que le cancer ait acquis un développement énorme, ait envahi la vessie et le voisinage immédiat des uretères ; des altérations relativement peu 'étendues peuvent produire ce résultat.

Au-dessus de l’obstacle ainsi établi, queb que soit son mécanisme, les uretères sont dilatés au point d’atteindre le calibre d’un intestin d’enfant . Cette dilatation se continue pour devenir plus prononcée du côté du bassinet et des ■ calices. Enfin le parenchyme rénal lui-même subit cette dilatation parrétention prolongée du liquide urinaire. Elle -s’accuse à i’exaraen de la surface extérieure des reins par leur augmentation de volume, leur consistance molle et fluctuante, la présence de nombreux kystes pouvant at-

teindre ie volume d’un pois et que l’on voit aisément, une fois la capsule détachée de la substance propre de l’organe.

A la coupe du rein, l’on constate l’atrophie en masse du parenchyme rénal, atrophie due au refoulement de son tissu par les calices et le bassinet dilaté ; indépendammentde ces poches kystiques principales, la surfane de la coupe offre de nombreux petits kystes semblables à ceux que l’on observe après décortication de la capsule du rein.

Les lésions sont le plus ordinairement inégalement développées des deux côtés ; l’hydronéphrose est prédominante d’un côté, et cela indique que l’occlusion ne s’est pas produite en même temps à droite et à gauche. Le rein le plus récemment supprimé présente une hypertrophie relative qui prouve un commencement de compensation.

Le liquide contenu dans les uretères et les bassinets est constitué par de l’urine purulente et albumineuse; cette même urine purulente se retrouve dans la vessie, surtout; quand celle-ci présente une infiltration cancéreuse avec ulcération de ses parois et de sa tunique muqueuse. L’urine recueillie dans les uretères et les bassinets renferme des globules de pus, des hématies, des cellules épithéliales des reins et de ses conduits excréteurs. D’après les analyses qui ont été faites par Regnard et plus récemment par Debove etDreyfous, cette urine renferme de l’urée, mais dans des proportions très inférieures au chiffre normal. Ainsi, l’on y a trouvé 7 à 8 grammes d’urée par litre, ce qui est évidemment un chiffre minimum, d’autant plus que les urines ainsi analysées sont très peu abondantes.

L’existence de pus dans les urines contenues dans le bassinet et les uretères doit faire supposer qu’il s’est produit du côté des reins une complication inflammatoire dénaturé suppurative. Les parois des conduits excréteurs ne présen-

tentpas, en effet, d’altération capablé d’expliquer la production de ce pus. Les reins sont en géïiéral mous, pâles, remarquables par l’existence d’ecchymoses surtout localisées dans leur substance corticale. Leur examen histologique n’a été que rarement fait. Liouville signale dans son observation la désintégration granulo-graisseuse de l’épithélium. Dans le cas de Carpentier-Méricourt, ils étaient atrophiés et le siège d’une néphrite interstitielle chronique. Debove et Dreyfous ont constaté au contraire de la néphrite interstitielle aiguë avec formation de petits abcès dans la substance corticale, dilatation des tubuli en certains points.

On voit donc que les lésions de l’appareil uri naire dans l’anurie par cancer de l’utérus diffèrent essentiellement de celles de l’anurie calculeuse par la dilatation prononcée des bassinets et des uretères, par l’existéncé d’une urine purulente probablement due a des lésions suppuratives des reins. . ^.

JDe quelques autres causes d’anurie, par occlusion des

uretères. - ' ^ ^ v : , \

Des tumeurs diverses développées dans le petit bassin oa dans les uretères peuvent agir à la maniéré du cancer de l’utérus et déterminer des phénomènes urérniques par diminution ou suppression de l’excrétion et de la sécrétion urinaire. Ces faits sont toutefois d’uné rareté extrême et nous nous contenterons de les signaler, renvoyant pour ce qui a trait aux accidents qu’ils produisent à la symptomatologie des anuries calculeuse et cancéreuse.

On peut observer un cancer primitif de la vessie qui

oblitère les uretères comme le cancer de l’utérus propagé au réservoir urinaire. Roberts rapporte Thistoire d’un homme atteint d’oligurie et d’anurie d’abord intermittentes, puis de suppression totale des urines, à l’autopsie duquel on trouva un squirrhe de la base de la vessie englobant les deux uretères et une hydronéphrose double, ancienne à gauche, récente à droite. Les accidents avaient été chez- ce malade ceux de l’anurie calculeuse.

Barth a communiqué à la Société clinique (1879) l’observation d’une anurie survenue dans les derniers jours d’un cancer de l’estomac, anurie due à des noyaux secondaires développés dans les bassinets et les uretères. Cette suppression d’urine, apparue brusquement fut promptement suivie de phénomènes urémiques, vomissements et algidité. L’anurie avait été précédée d’hématurie évidemment liée au développement des bourgeons cancéreux dans les voies urinaires.

Des tumeurs volumineuses de l’utérus ou dê ses annexes peuvent comprimer les uretères au point de les oblitérer ; c’est ce qui s’est passé dans le cas de myome utérin observé par M. Hanot. La malade atteinte de cette tumeur succomba à des accidents urémiqqes et l’autopsie démontra la dilatation des uretères et des bassinets, chose d’autant plus singulière qu’il y avait de la polyurie et non de l’anurie peu de jours avant la mort.

Enfin l’on peut signaler comme causes d’anurie et d’accidents urémiques, la plupart des causes d’hydronéphrose do^i'ole,. Les^malformations des uretères, anomalie évidemment exceptionnelle, la rétroflexion de l’utérus gravide, le prolapsus de l’utérus peuvent amener une rétention plus ou moins complète de l’urine dans les uretères et les bassinets. La rétention d’urine dans la vessie, quand elle est

prolongée, peut de même déterminer de l’hydronéphrose et des accidents urémiques, sans que leur cause soit toujours soupçonnée.

Dans un mémoire récent sur les rapports des organes urinaires avec les affections puerpérales, Chamberlain (1) insiste sur ce fait que l’obstruction des uretères joue un grand rôle dans la pathologie puerpérale. Il attribue à cette cause première les néphrites et l’urémie des femmes en couches. La compression des uretères par l’utérus gravide, le boursoufftement des tuniques vésicales au moment du travail, les inflammations périutérines seraient autant de lésions pouvant supprimer l’écoulement de l’urine dans la vessie. Ces faits peuvent exister, mais ils sont exceptionnels, et il n’y a pas lieu d’en déduire des conclusions générales.