KYSTES D'ORIGINE BRANCHIALE

Le cou et la face sont le siége d’un grand nombre de kystes, parmi lesquels il en est de congénitaux. Ces derniers, lorsqu'ils revêtent certains caractères sur lesquels nous allons insister, dérivent d’un vice de développement de l’appareil branchial, tout aussi bien et presque par le même mécanisme que les fistules que nous venons de décrire. En 1854, Remak (1), plus tard Roser (2) et Heusinger (3) l’ont démontré pour les kystes dermoïdes et athéromateux du cou; en 1855, M. Verneuil {4) pour ceux de la queue du soureil et du plancher de la bouche, et enfin, en 1869, M. Broca (5) pour ceux de l'angle interne de l'orbite.

Notre intention n’a pas été de donner un travail complet sur ces sortes de tumeurs, — les limites de cette monographie ne nous le permettaient pas — mais nous avons voulu les rapprocher des fistules branchiales et montrer que la pathogénie de ces deux affections étant commune, il est possible d'établir entre elles des rapports cliniques et thérapeutiques qui intéressent au premier chef le chirurgien.

Pathogéme des kystes bränchiaux de la face et du cou. — Sous le nom de kystes branchiaux, nous entendons parler de ceux qui ont une paroi organisée, dermoide ou mu-

(1) Deutsche Klinich 1854, n° 16.

(2) Handbuch der anat. Chir. 1859, 4 aufl., p. 175.

(3) Virchow’s Archiv. 1865, Bd. XXXIII, s. 177 et 441.

(4) Arch. gén. de méd. 1855, 3° série, t, VI, p. 24, 191 et 299, (5) Traité des tumeurs 1869, t, IL, p. 78.

queuse, et qui contiennent dans leur intérieur des produits sécrétés par cette paroi, tels que matière sébacée, athéromateuse, poils, dents, fragments d’os ou de cartilage, etc.; ce sont eux que MM. Lebert (1), Verneuil et Broca ont appelés #ystes progènes hélérotopiques. Lorsqu’on lit avec attention les observations de ces sortes de tumeurs, pour ce qui concerne la face et le cou; on est frappé tout d’abord de trois choses : 1° leur congénitalité ; 2° leur siége précis et invariable qui correspond anatomiquement au siége qu’occupait autrefois une des fentes branchiales ; 3° l’analogie de leur structure. C'est en s’appuyant sur ces trois points que M. Verneuil rapporta l’origine des kystes dermoïdes « à une anomalie dans la réunion etla fusion de quelques parties du tégument, primitivement séparés par des fissures (2), » réfutant ainsi l'opinion de Lebert qui, un an auparavant, avait expliqué la formation de ces tumeurs par la fameuse loi de l'hétérotopie plastique, ainsi formulée : « Beaucoup de tissus simples ou composés et des organes plus complexes même peuvent se former de toutes pièces dans des endroits du corps où on ne les rencontre point (3). » Pour notre part, nous n'acceptons nullement cette théorie, dont il est impossible aujourd’hui d’assigner les limites. Dire que des tissus aussi complexes que la peau et une muqueuse naissent spontanément dansune région, ce n'est pas dire pourquoi ils y naissent. La loi de Lebert, en expliquant une chose déjà obscure par une chose plus obscure encore, n’est bonne qu’à cacher notre ignorance; tout au plus peut-on l’admettre pour certains kystes dermoides d’autres régions du corps, en attendant

(1) Mém. de la Soc. de biologie 1852, p. 203. (2) Loc. cit., p. 302.

(3) Loc. cit,, p. 306.

une meilleure explication; mais nous la rejetons com« plètement pour les kystes de la face et du cou, dont il est toujours possible de rattacher l’origine à un trouble survenu pendant la période embryonnaire. La loï de l’'hétérotopie plastique, en effet, ne nous expliquera jamais pourquoi ces kytes sont congénitaux, pourquoi ils aflectent un siége constant, pourquoi leur structure est toujours la même et enfin pourquoi le plus souvent ils ont un pédicule qui les rattache au squelette: La théorie de M. Verneuil au contraire peut expliquer toutes ces particularités, au moins pour ce qui concerne les kystes dermoïdes proprement dits, c’est-à-dire ceux qui ne contiennent absolument que les éléments caractéristiques de la peau (poils, cellules pavimenteuses, matière sébacée, sueur), car il est nécessaire, pour expliquer la formation des kystes profonds muqueux ou athéromateux du cou, d'y introduire une légère modification.

M. Régnier (1), dans son excellente dissertation inaugurale, a très-nettement exposé cette théorie. Après avoir faitremarquer que la fente, qu'il appelle éranchiale supérieure, — et à laquelle nous avons cru pouvoir donner le nom de fronto-maxillaire pour la distinguer de la fente branchiale supérieure (première fente branchiale) qui se trouve au cou, — correspond exactement au point où se développent les kystes dermoïdes de la queue du soureil, M. Régnier s'exprime en ces termes: « Mais que par suite d’une cause inconnue il survienne un trouble dans l’évolution embryonnaire de ces parties; que la fusion, au lieu de se faire jusqu’au fond de la scissure, ne se fasse seulement que sur ses bords, on comprend qu'il en résultera la formation d’une petite poche cutanée, dont

(1) Thèse de Paris 1869, p. 25.

les deux parois resteront indépendantes l'une de l’autre, et dont le développement se fera parallèlement à celui du tégument externe. Au fur età mesure que la peau se constituera avec tous ses éléments caractéristiques, ce petit sac de peau anormalement emprisonné, clos de toutes parts, subira la même loi et présentera les mêmes éléments. Et de plus, comme il présente les mêmes conditions anatomiques que la peau, il présentera les mêmes conditions physiologiques. La peau sécrète des poils, de la matière sébacée, de la sueur, des cellules épidermiques; le kyste sécrétera les mêmes produits tégumentaires. » C’est en effet ce que nous apprend l’anatomie patholo-

gique.

Mais cette théorie ne nous explique pas la formation des kystes profonds congénitaux du cou ou du plancher de la bouche, qu’on a décrits sous le nom de kystes athéromateux où sébacés, et qui cependant sont constitués par une paroi muqueuse aussi bien organisée, quant à elle, que peut l'être la paroi cutanée des kystes dermoïdes.

Pour notre part, il nous semble que la formation d’une poche semblable est aussi facile à comprendre que celle que nous venons d'exposer pour les kystes dermoïdes; il suffira, en effet, d'admettre que l'inclusion, au lieu dese faire aux dépens du tégument externe, a eu lieu au contraire dans la profondeur, aux dépens du téqument interne. Dans les kystes ainsi formés il ne se développera pas de poils, puisque la portion tégumentaire emprisonnée n’en contient pas, mais on y trouvera tous les autres éléments des kystes dermoïdes, car il ne faut pas oublier que le tégument interne au niveau de la bouche, du pharynx et de la portion supérieure de l’œsophage est destiné à former, non pas une muqueuse proprement dite, mais une muqueuse dermo-papillaire, ainsi que l’a démontré

ee

M. le prof. Robin(1). La natureseule de l’épithélium pourra varier, et le plus souvent on observera en même temps des cellules pavimenteuses épidermoïdales et des cellules coniques à lis vibratiles, analogues à celles de la trachée (Robin) (2). On se rappelle également que, suivant toute probabilité, l’épithélium des voies respiratoires dérive du cul-de-sac bucco-pharyngien; ce serait là la source de l’épithélium vibratile de ces kystes.

Il nous semble que l’oblitération vicieuse d’une fente branchiale pourrait encore avoir lieu d’une troisième manière. La marge interne et la marge externe se souderaient, en laissant persister au milieu, sur tout ou partie de la longueur de la fente, du tissu épithélial, dont la résorption n'aurait pu s’effectuer. Il en résulterait une sorte de kyste de forme canaliculée, sur lesquels Larrey (3) a le premier attiré l'attention, et que nous avons déjà eu l’occasion de signaler à propos des fistules branchiales secondaires.

Si l’on veut bien admettre ces trois modes suivant lesquels l’oblitération d’une fente branchiale peut demeurer vicieuse, il deviendra possible de se rendre compte de toutes les particularités que présentent les kystes dont nous parlons.

Leur congénialité deviendra évidente, puisque leur point de départ remonte à la vie intra-utérine ;

Leur siége constant sera expliqué par la présence en ce point d’une fissure antérieure ;

Leur texture cutanée ou muqueuse, ainsi que leur contenu, ne poura nous surpendre, puisque nous admettons

(1) Journal de l'Ecole de médecine de Paris 187 -1875, p. 88. (2) Thèse de Demoulin. Paris 1866, p. 31.

(3) Bull. de la Soc. de chirurgie, 1853, t. II, p. 489, 503 607.

l'emprisonnement d’un cul-de sac cutané ou muqueux; et enfin leur adhérence au squelette tient à ce que le fond de ce eul-de-sae a été pincé par les parties profondes.

On comprend même que, pour ee qui concerne Îles kystes dermoïdes orbitaires ou périorbitaires, le pincement puisse être assez profond pour que, les deux lames osseuses n’arrivant pas à se montrer, le kyste se développe à la fois des deux côtés de l’os, constituant ainsi une tumeur en forme de sablier ou de bouton de chemise, circonstance d’une importance capitale et que le chirurgien ne devra pas perdre de vue, lorsqu'il sera appelé à pratiquer l’extirpation d’une tumeur dermoïde de la région orbitaire, dans la crainte qu'elle ne communique avec la cavité céphalique.

Maintenant que nous savons à quoi nous en tenir, d’une façon générale, sur le mode de développement des kystes branchiaux, nous allons passer à la description brève et succincte de ceux qui se présentent au niveau de chacune des parties des régions faciale et cervicale antérieure, en insistant surtout sur les faits les plus remarquables que nous ayons vus ou rencontrés dans les auteurs.

S 1. — Kystes branchiaux du cou.

Les kystes congénitaux du cou ont été l’objet dans ces derniers temps de travaux considérables. (Pour les indications bibliographiques, se reporter à la fin de ce travail.) Malgré cela et quoique ces travaux aient été entrepris par des hommes dont on ne peut suspecter la compétence, la pathogénie de ces kystes reste encore aujourd’hui entourée de la plus grande obscurité; cela tient, croyons-nous, à ce qu'on a’ cherché à les assimiler

à ceux qu'on voit se développer, après la naissance, et qu'on ne s’est pas assez préocccupé des phénomènes embryogéniques qui se passent dans la région. Presque sans s'inquiéter de la nature de leurs parois ou de leur contenu, chacun a voulu leur assigner pour siége un tissu unique : les uns ont indiqué comme tel, le tissu cellulaire, les bourses séreuses, les ganglions lymphatiques; les autres les vaisseaux (Lawrence, Coste) ou leurs gaines (Langenbeck), les diverses glandes de la région, ete., etc. Enfin Luscbka et Arnold (1) en ont placé le siége dans un organe glanduleux spécial, situé au niveau de la carotide primitive, qu’ils ont appelé glande intercarotdienne, le cousidérant comme analogue à la glande coccygienne. Nous ne voulons nous prononcer ni pour ni contre ces diverses théories, admettant bien que chacune d’elles est basée sur un ou plusieurs faits plus ou moins concluants, mais nous constatons qu'aucune d'elles ne peut expliquer certains faits que nous allons faire connaître.

Heusinger (loc. cit.), moins réservé, fait entrer tous les kystes congénitaux du cou, quelle que soit la nature de leur contenu, dans la classe des kystes branchiaux, pourvu, dit-il, qu'ils aient pour siége la distance qui sépare les apophyses mastoïde et styloide du maxillaire nférieur et de la fourchette du sternum. Tout en regardant comme démontrée l’existence des kystes par rétention qui résultent de la persistance des fentes hranchiales, il admet encore que quelques-uns d’entre eux sont formés par une simple accumulation de sérosité dans la «cavité branchiale» et leur donne le nom destiné à rappeler leur origine, celui d'hydrocèles de la cavité branchiale. Malgré l'argumentation très-pressante de M. Heusinger, nous de-

(1) Virchow’s. Archiv. 1865, Bd. XXXIII, s. 209.

vons avouer qu'il ne nous a pas convaincu, Car il nous paraît tout aussi rationnel de ne voir là qu’une simple hydropisie du tissu cellulaire, et cela d'autant plus que souvent, dans les cas que cite cet auteur, une ou deux ponctions ont suffi pour amener la guérison de ces tumeurs. L'an dernier, à la Société de chirurgie, M. Devalz a rapporté l’observation d'un kyste séreux congénital du cou qui fut guéri complètement par une seule ponction aspiratice (1). |

Nous laissons donc au chirurgien allemand toute la responsabilité de son assertion et déclarons ne pas y souscrire pour ce qui concerne les cystômes séreux (aydrocèles de Maunotr) et les hygromas cystiques, dont l'origine branchiale, soupçonnée plutôt que démontrée, nous paraît nécessiter encore de nouvelles recherches.

D'une manière générale, on peut diviser les kystes branchiaux du cou en kystes des régions latérales et en kystes de la région médiane antérieure; ces derniers se subdivisent ensuite en Æystes sus et sous-kyoidiens.

Nous allons successivement les passer en revue.

À. — Kystes branchiaux des régions-latérales. Les uns sont décrits sous le nom d’athérômes profonds, les autres sous celui de Æystes dermoîdes, quelques-uns sous celui de kystes canaliculés (fistula colli congenita cystica, Neumann, Baumgarten). Ils se présentent sous forme de tumeurs oblongues, d’un volume quelquefois considérable, étendues obliquement de la région sub-auriculaire ou hyoïdienne à l'articulation sterno-claviculaire en suivant la direction du musele sterno-cléido-mastoïdien. Elles ne dépassent jamais la ligne antérieure. Recouvertes d'une peau saine et non adhérente, elles sont molles, fluctuantes, peu mobiles sur les parties profondes, par

(1) Bull. de la Soc. de chir. 1876, p. 762.

suite des adhérences qu’elles contractentavecle squelette de la région (apophyses mastoïde, styloïde, grandes cornes de l'hyoïde, maxillaire inférieur). La plupart même ont proliféré d’un de ces points vers en bas.

Ils paraissent occuper le tissu cellulaire sous-cutané ou profond. On les voit rester tantôt superficiels, tantôt au contraire se disséminer dans les parties profondes jusqu'au devant de la colonne vertébrale, derrière le pharynx, pour gagnermême quelquefois l’apophyse basilaire. Ceux qui sont situés immédiatement au-desous du maxillaire inférieur et qui se sont développés dans la première fente branchiale font saillie sur les parties latérales du plancher de la bouche.

Leur développement, quelquefois déjà considérable au moment de la naissance, ne s'effectue dans certains cas que très-lentement ; ils s’insinuent alors entre les organes importants de la région (muscles, nerfs, vaisseaux, etc.), en les écartant les uns des autres et en occasionnant presque toujours des phénoménes redoutables de compression. Une bride aponévrotique ou le tendon d’un muscle, comme par exemple celui du digastrique, peuvent leur donner extérieurement une forme bilobée.

Contrairement à ce qu’on observe dans les hygromas kystiques congénitaux de la région, les kystes branchiaux ne contiennent que rarement des kystes secondaires : cela ne s'observe que dans ceux qui siégent au-dessous du maxillaire et, suivant Magitot (1), ces hystes secondaires, inclus et souvent flottants dans la cavité principale, dérivent des follicules dentaires déviés. Noûs reviendrons un peu plus loin sur cette particularité.

L’anatomie pathologique de ces sortes de tumeurs est trop bien exposée dans les observations qui suivent pour que nous y insistions davantage.

(4) Ann. de gynécologie, t. IV, p, 81 et 161. Cusset. 9

Max Schede a recueilli, dans ie service du professeur Volkmana, trois observations de kystes athéromateux du cou, que nous reproduisons ici d'autant plus volontiers que l’auteur, pour en expliquer le développement, se rattache à l'opinion de Lücke, Roser, Heusinger et Virchow, c’est-à-dire à la théorie branchiale (1).

OBSERVATION 1, (Première observation de l’auteur).

Un jeune homme de 17 ans, d’une bonne santé antérieure, remarque au côté gauche du cou, sous le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien et vers le milieu de ce bord, une tumeur petite, arrondie, lisse et indolente. Cette tumeur, située sous la peau et un peu mobile, ne génait pas dans le début; peu à peu elle grossit au point de troubler la respiration. En février 1870, près de deux ans après le début du mal, le malade entre à l'hôpital ; à ce moment la tumeur déborde un peu le sterno-cléido-mastoïdien, et son volume égale à peu près celui d'un œuf d’oie. La peau qui la recouvre se déplace facilement et présente son aspect normal ; sur les parties profondes, la mobilité est très-limitée. La consistance est très-nettement fluctuante et l'on reconnait facilement qu'il s'agit d'un kyste, sans pouvoir déterminer la nature de ce kyste.

Une ponction pratiquée donne issue à environ 30 grammes d’un liquide épais, analogue à de la crème ; on fait suivre cette ponction d'une injection iodée.

Le liquide examiné au microscope était uniquement composé de grandes cellules épithéliales plates, avec très-peu de sérosité. La plupart de ces cellules avaient déjà subi des altérations régressives, et se trouvaient remplies de granulations graisseuses. D’autres avaient subi une régression muqueuse; on voyait des cellules parfaitement arrondies et tout à fait pâles, qui n'avaient pas de noyaux. Dans quelques-unes, le noyau se montrait encore un peu vers le bord de la cellule, et enfin dans d’autres la transformation muqueuse n'avait envahi que la moitié de la cellule, en laissant voir dans l'autre moitié quelques granulations avec le noyau. Entre ces deux parties, la séparation était indiquée par une ligne courbe très-nettement dessinée. Cette limite se voyait encore mieux avec la coloration par le carmin. Bien peu de cellules se colorent d’une manière uniforme ; celles qui sont devenues muqueuses restent complètement pâles, et sont à peine visibles dans la solution de Farrant. D'autres cellules sont plus ou moins colorées; enfin un grand

(1) Archiv. de Langenbeck 1872, Bd, XIV, ou Archiv. gén, de méd. 1874, t. I, p. 236.

nombre, tout en conservant un noyau nettement visible, avaient changé de forme ; elles étaient fortement ratatinées, complètement incolores comme le sont les cellules cornées.

L'opération (injection) fut suivie de peu de réaction; le malade quitta l'hôpital au bout de trois jours ; mais on remarquait déjà une nouvelle formation de liquide.

Le 23, retour du malade à l'hôpital ; il y avait eu récidive complète, On pratiqua l’extirpation complète, pendant laquelle on remarqua quelques adhérences de la tumeur avec la gaîne des gros vaisseaux, n’entraînant pas pour les détruire la lésion de ces organes, En arrière, la tumeur s'étendait assez profondément vers le pharynx ; une partie passait même dans l’interstice du pharynx et du larynx. La matière sébacée parut excessivement solide et dure et était fortement épaissie à certains endroits ; sur la coupe, elle semblait analogue au tissu des ganglions lymphatiques. Le contenu était moins épais qu'auparavant ; outre les cellules épithéliales, il y avait un grand nombre de globules de pus et de sang.

La guérison fut effectuée le 1° avril, presque sans réaction, l'opération ayant été d’une facilité inattendue.

OBSERVATION IT

(Deuxième observation de l’auteur),

Wilhelm B..., âgé de 15 ans, remarqua, il y a à peu près 18 moïs, une petite tumeur arrondie, de la grosseur d’une noisette environ, au côté antérieur, vers le milieu de la longueur du sterno-cleido-mastoïdien gauche. Comme il n’en était nullement géné, il ne fit rien pour s’en débarrasser, Mais avec le temps cette tumeur grossit et commença à devenir génante, tant par son volume que par la difformité qu'elle occasionnait. Comme il n'obtint aucun résultat par les emplâtres et les pommades, le malade se fit admettre à la Clinique de Halle.

Ce jeune homme présente un développement conforme à son âge et présente une bonne constitution. A l'endroit indiqué se trouve une tumeur ovale, de la grosseur d'un œuf de poule environ, à grand diamètre vertical. Celle-ci est indolente, recouverte de peau saine, à surface lisse et présentant une fluctuation bien nette. On diagnostiqua un kyste et l’on décida l’extirpation.

La paroi mince du kyste fut mise à nu par une incision verticale à la partie culminante, le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien. La tumeur était très-peu adhérente et put être complètement dégagée à l’aide du doigt et du manche du scalpel. Elle s’étendait en profondeur jusqu'aux vertèbres cervicales, dont on put sentir nettement le corps et les apophyses transverses, après l'opération. Elle était appliquée sur la gaîne commune de la veine jugulaire interne et de l'artère carotide, mais elle n’y adhérait pas.

La paroi du kyste était assez mince; le contenu était de la matière athé-

romateuse épaisse, qui présenta au microscope des cellules cornées fet graisseuses.

La plaie fut maintenue béante à l’aide d’un bourdonnet de charpie. La réaction fut peu intense. La suppuration fut très-faible ; la plaie diminua très-rapidement et le malade put être renvoyé au bout de 15 jours avec une petite plaie superficielle bien granuleuse.

OBSERVATION III

(Troisième observation de l’auteur).

Anna S..., âgée de 22 ans, remarqua pour la première fois, à l'âge de 411 ans, une petite tumeur située à la partie supérieure du cou, immédiatement en avant du sterno-cléido-mastoïdien, du côté gauche; autant qu'elle peut se rappeler, la tumeur était indolente et s'était ouverte d'elle-même au bout d’une année, par l'effet d'un emplâtre appliqué pendant quelques jours. Il en sortit un pus liquide et la plaie se ferma rapidement. L’affection fut prise pour une affection de ganglion lymphatique.

A l’âge de 17 ans, la malade remarqua au même endroit une nouvelle tumeur molle, indolente, qui résista à tous les traitements, et dont le volume, après avoir augmenté lentement, prit, dans la dernière année, une extension rapide. La forme d'abord arrondie devint plus allongée et, dans la dernière année, le plancher de la bouche fut repoussé en dedans.

La malade se présenta à la Clinique chirurgicale, le 24 novembre 1871. Au côté gauche du cou, on remarque une tumeur qui, partant de l’apophyse mastoïde et dépassant l'angle du maxillaire, s'étend le long du bord inférieur de cet os, dans une longueur d'environ deux pouces et demi, pour se terminer à un pouce environ de la ligne médiane du cou. La dimension verticale de la tumeur mesure environ un pouce et demi. La tumeur est recouverte de peau normale, très-mobile ; elle donne une sensation nette de fluctuation, est peu tendue et à surface lisse. Elle repousse assez fortement en dedans le plancher de la bouche, à travers lequel on perçoit également la fluctuation. Bien que n’éprouvant pas de gêne bien notable, la malade désire cependant être débarrassée de cette tumeur qui la défigure.

Le diagnostic fut un peu incertain à cause de l’abcès ganglionnaire qui avait précédé cette tumeur; mais l'incision devant être faite de toutes les façons, elle fut bientôt décidée.

Le 27 novembre, on pratiqua à la partie culminante de la tumeur une incision cutanée de deux pouces et demi de longueur, parallèle au bord du maxillaire inférieur dont elle était séparée par un intervalle d'environ un pouce et demi. Cette incision mit d’abord à nu la partie supérieure de la glande sous-maxillaire qui était aplatie par la tumeur ; ce fut seulement après avoir repoussé cette glande plus en bas, à l’aide du doigt et du manche du bistouri, que l'on put apercevoir la paroi lisse d'un kyste. Celle-ci ne put être détachée avec le doigt que dans une partie de son étendue et principale-

ment la partie supérieure. Vers le bas, elle était fortement adhérente. En l'ouvrant, on fit sortir un liquide épais, très-graisseux, analogue à la bouillie athéromateuse. En faisant tirer sur le kyste par un aide qui y avait introduit le doigt, on put le détacher sans danger avec les ciseaux de Cooper, en ayant soin de raser constamment la paroi du kyste, vers laquelle était dirigée la pointe des ciseaux. C'est ainsi que l’on parvint finalement à extirper tout le kyste, avec très-peu d’hémorrhagie (on n'eut besoin de lier qu'une seule petite artère). La tumeur n'avait aucune adhérence avec les gros vaisseaux du cou, sur lesquels elle n’était pas directement appliquée. Les adhérences plus marquées dans ce cas que dans les autres peuvent être rapportées à la suppuration ganglionnaire antérieure que cette tumeur avait peut-être provoquée au moment où elle était trop petite pour être aperçue.

La peau fut réunie par suture aux deux extrémités ; la portion moyenne fut maintenue béante pour l'écoulement des liquides. La cavité se combla rapidement sans trop grande suppuration ni inflammation. La réaction générale fut également peu notable.

Le 6 décembre, la malade fut congédiée, et lorsqu'elle se représenta le 11, on ne vit plus qu'une plaie étroite en bonne voie de guérison. Ici aussi le contenu du kyste se composait uniquement de grandes cellules épithéliales, aplaties, qui étaient presque entièrement remplies de granulations graisseuses.

L'examen anatomique des deux derniers kystes fournit des résultats en tous points comparables ; il n’en fut pas de même du premier, qui présenta quelques particularités à noter.

Ainsi, dans les deux derniers cas, la paroi du kyste était formée par un tissu conjonctif assez lâche, à peu près uniformément résistant, dont l'épaisseur pouvait aller de 2 millimètres à 2 millimètres 1/2. Les kystes étaient uniloculaires et complètement lisses à l'intérieur.

Après avoir fait macérer les pièces pendant quelques jours dans la solution de Muller et les avoir durcies dans l'alcool, on put en faire des coupes fines pour l'examen microscopique.

On vit dans les deux kystes un épithélium pavimenteux, stratifié sur toute la surface interne. Les couches les plus profondes se composaient de cellules ovalaires et principalement de cellules fusiformes, ayant de petits prolongements, et qui étaient disposées perpendiculairement à la paroi cystique. Les noyaux, dont quelques-uns étaient allongés, granuleux, sans nucléole distinct, étaient la plupart de forme arrondie, clairs, transparents, avec des nucléoles bien nets, et remplissaient complètement la partie moyenne de la cellule. En arrachant l'épithélium, on laissait presque toujours en place la couche inférieure ; on voyait alors comme cette couche était exactement engrente dans la précédente. Plus en dedans venaient des cellules un peu plus gran.les, plus arrondies, avec un protoplasma peu granuleux et un grand noyau clair. Plus en dedans encore, les cellules devenaient ovales, à grand diamètre horizontal, et s'aplatissaient de plus en plus pour étre réduites fina-

lement à de minces lamelles cornées. Jusque-là on pouvait compter de six à dix couches de cellules; la couche cornée présentait des épaisseurs variables ; tantôt très-mince, tantôt d’une épaisseur double de celle des autres couches réunies. La couche la plus superficielle était composée de larges lamelles polygonales, avec un noyau bien conservé.

Les parties de la capsule immédiatement sous-jacentes à l'épithélium son composées de tissu fibrillaire fin, disposé en couches concentriques assez épaisses. À certains endroits, sur des coupes très-fines, les fibrilles font défaut et l'on voit seulement une substance fondamentale assez homogène pâle et finement granulée. Plus en dehors se trouvent de forts faisceaux fibrillaires ondulés, qui perdent bientôt leur disposition concentrique régulière pour former des réseaux lâches. Les corpuscules du tissu conjonctif sont peu répandus dans ce tissu. Le tissu de la capsule est, en général, complètement libre de toute infiltration celluleuse; cependant le kyste extirpé en dernier lieu avait présenté de nombreuses hémorrhagies capillaires, de date évidemment toute récente, et qui avaient eu pour cause la rupture des adhérences que ce kyste avait contractées. Le tissu était encore parcouru en tous sens par de nombreuses fibres élastiques très-fines.

Les vaisseaux sangains se dirigeaient dans tous les sens, jusque près de l'épithélium; ils étaient assez rares, et les plus gros d’entre eux avaient une paroi très-fine,

Les mailles du tissu conjonctif étaient complètement dépourvues de cellules graisseuses. On n'y découvrait pas de traces de glandes sudoripares ou sébacées, ni de follicules pileux.

Le premier kyste se distinguait à l'œil nu des deux autres, la paroi n'avait pas une épaisseur uniforme: elle présentait des parties minces, alternant avec des parües plus épaisses, qui avaient l'apparence de nodosités. En certain endroits, l'épaisseur était de 4 centimètre et demi, en d’autres, d'un quart de centimètre. Sur la coupe, la paroi paraissait en grande partie, d'un blanc rougeâtre, opaque, analogue au tissu des ganglions lymphatiques ; cependant, vers l'intérieur, on distinguait en certains endroits, une couche mince, de structure fibrillaire, La surface interne du kyste n'était pas uniformément lisse ; elle paraissait légèrement rugueuse ou papilleuse, Du reste, ce kyste était uniloculaire,

Au premier abord, ce kyste me parut analogue à la tumeur athéromateuse décrite par Langenbeck (Archiv., t. I, p. 14), et par Lucke (ibid., p. 856), comme ayant eu son siége à l'intérieur d’un ganglion lymphatique, En effet, l'épithélium était implanté sur un tissu rempli d'éléments lymphoïdes ; mais l'examen minutieux sur des coupes durcies dans la solution de Müller et dans l'alcool, et intéressant toute l'épaisseur du kyste, de manière à appliquer l’une sur l’autre les deux surfaces épithéliales internes, fit bientôt reconnaitre que telle n’était pas la nature de la tumeur. La couche la plus profonde était composée de cellules fusiformes très-serrées, mais on n’y pouvait pas distinguer de noyau. On put voir fréquemment des cellules isolées, qui avaient des

formes et des dimensions variables. Quelques-unes avaient la formée de coin, à base tournée vers l'intérieur du kyste ; d’autres représentaient des bâtonnets pâles, d’une longueur deux fois plus grande que celle des cellules fusiformes; d’autres enfin avaient une forme prismatique. Toutes ces cellules, qui allaient en s’aplatissant vers la surface, se distinguaient de celles des autres kystes par leur pâleur et le peu de netteté du noyau.

Sur des coupes bien réussies, on put voir les cellules de la couche profonde s’enfoncer avec leurs prolongements dans l'épaisseur de la couche fondamentale ; sur d’autres coupes, on constatait une ligne de démarcation dentelée, assez régulière, qui se trouvait en d'autres points recouverte de jeunes cellules analogues aux corpuscules lymphatiques.

En étudiant attentivement un grand nombre de préparations, dont quelquesunes furent débarrassées de la plupart des éléments lymphoïdes, par une agitation modérée dans une solution étendue de sel marin, on put constater les résultats suivants :

Les parties de la capsule immédiatement sous-jacentes à l'épithélium, présentaient tous les degrés de l’infiltration celluleuse et tous les degrés de développement du tissu cellulaire. On y trouvait une substance fondamentale, frêle, homogène, faiblement granuleuse, dans laquelle étaient disséminées en petit nombre de jeunes cellules analogues aux leucocytes; là, un mélange irrégulier de fibrilles conjonctives très-étroites, pâles et rortement ondulées, sans aucune trace de stries longitudinales. En d’autres endroits, on voyait un très-fin réticulum de tissu conjonctif cystogène, traversé par quelques fibrilles plus larges, raides et striées en long. Ce tissu se prolongeait, sans ligne de démarcation bien nette, dans les parties voisines. En d’autres endroits, on voyait de simples tractus fibreux concentriques avec un grand nombre de grosses cellules à longs prolongements et fortement imprégnées de carmin, ou bien avec des interstices comblés par des amas fusiformes de jeunes cellules. Enfin, çà et là, on voyait les apparences d'un jeune tissu cicatriciel ; dans un tissu pâle, dense et solide, à fibres délicates parallèles à la surface du kyste, se montraient de nombreux corpuscules fusiformes, à longs prolongements, très-étroits et peu imbibés, dont la direction était longitudinale. À ces endroits, les leucocytes se trouvaient en très-faible quantité.

L'infiltration celluleuse était la plus prononcée dans le voisinage immédiat de l'épithélium ; elle était tellement épaisse sur les préparations non traitées par le pinceau, qu'elles avaient tout à fait l'apparence du tissu lymphatique, sans cependant présenter de divisions en follicules.

Dans les parties les plus profondes de la capsule, cette infiltration était moins serrée, tout en restant très-notable, Ici on trouvait un degré d'organisation plus avancée, les grandes cellules à contenu liquide, les fibrilles pâles et étroites, mais il y avait cependant encore des réseaux délicats, remplis d'éléments lymphoïdes, et de l'autre côté un tissu conjonctif, à larges mailles, composé de fibrilles larges, irrégulières et ondulées, Toute cette couche avait une épaisseur de 4 mm. et demi à 2 mm. Au-dessous de celle-

ci, on trouvait, dans les parties les plus épaisses, une couche de tissu conjonctif, dont les fibres parallèles à la paroi du kyste avaient un assez grand nombre de cellules dans leurs interstices. Cette couche divisait la paroi cystique en deux couches nettement distinctes, car elle était immédiatement suivie de tissu lymphatique normal, avec des follicules bien délimités, entre lesquels la couche de tissu conjonctif envoyait de larges prolongements.

La vascularisation de la capsule était très-riche; à un grossissement de 300 fois, on découvrait quatre à six artérioles dans le champ du microscope; la direction des vaisseaux était pour la plupart, parallèle à la surface; mais on ne put découvrir aucune communication vasculaire entre le tissu glandulaire et la couche sous-jacente à l'épithélium ; c’est dans le voisinage des vaisseaux que l'infiltration celluleuse était le plus abondante.

Ces trois faits, décrits avec un certain luxe de détails anatomiques, sont très-instructifs. En les examinant attentivement, il est facile de constater que les trois kystes étaient tous de même nature et que le premier ne différait des autres que par un état inflammatoire dû à l’injection iodée. Le tissu glandulaire qu’on a trouvé dans la paroi n’en faisait nullement partie, puisqu'il a été impossible d’y constater des communications vasculaires ; il provenait certainement de la glande voisine, qui avait été comprimée. D’un autre côté, la dernière observation nous montre que ces kystes sont susceptibles de s’enflammer et de venir s'ouvrir au dehors, mais que dans ces cas la récidive a lieu, car la suppuration ne peut arriver à détruire une paroi de cette nature.

Max Schede fait remarquer qu’ils ont quelques points de ressemblance avec les athéromes, d’un côté, et avec les dermoïdes, de l'autre, mais qu’ils n’ont pour origine ni le tissu ganglionnaire, comme le prétend Lucke, ni la paroi des vaisseaux, comme le veut Langenbeck. L’explication la plus rationnelle, dit-il, de ces trois kystes serait la disposition congénitale admise par Lücke (1)

(1 Handbuch der chirurgie, v. Pitha Bilroth. DM

par Roser (loc. cit.), par Heusinger (loc. cit.), consistant en un vice de soudure d’une des fentes branchiales. Un fait qui semble plaider en faveur de cette théorie, c’est que la sœur jumelle du premier malade avait deux fistules branchiales externes en avant des conduits audilifs.

Au point de vue de l'intervention chirurgicale, nous constatons iei son peu de gravité, la facilité avec laquelle on peut extirper ces kystes chaque fois qu’on n’a pas es- sayé antérieurement d'autres moyens. L'injection iodée en enflammant la paroi du kyste rend l’extirpation, devenue nécessaire plus tard, beaucoup plus laborieuse,

L'observation suivante est également très-intéres- | sante au double point de vue de l'anatomie et de l’intervention chirurgicale.

OBSERVATION IV

Kyste dermoïde profond du cou, développé dans la rêgion auriculaire, par Rud. Virchow (Virchow's Archiv., Bd. XXX V 1866, s. 208).

Le 1® septembre 1865, Anna Koppen de Daber, en Poméranie, couturière, âgée de 24 ans, était admise dans mon service pour une tumeur du cou, qui la rendait très-difforme. Elle prétendait s'en être aperçu, pour la première fois, à l'âge de 14 ans, époque à laquelle la tumeur avait déjà le volume et la forme d’une noisette. Cette tumeur ne l'incommoda d’ailleurs jamais ; c'est tout au plus si la compression la rendait un peu douloureuse. Ce n’est qu'il y à un an environ que la tumeur se mit subitement à s’accroitre, occasionnant alors des douleurs vives, que des frictions firent disparaitre, tandis que sa masse devenait plus molle. Quant au reste, sa santé générale a toujours été parfaite, s1 l’on en excepte une pneumonie, dont elle fut affectée il y a neuf ans.

Lors de l’admission de la malade, on constatait à gauche, entre l'angle du maxillaire inférieur et l'apophyse mastoïde, une tumeur du volume d'un œuf d'oie, entièrement indolente, arrondie, lisse et au niveau de laquelle, la peau mince, mais intacte d'ailleurs, se laissait légèrement mobiliser sur les parties profondes. Sa consistance était molle et donnait lieu à une sensation de fluctuation, à peu près comme celle que donne un lipôme mou ; on n'y constatait toutefois : ni pulsation, ni souffle d’aucune espèce. Vers la profondeur, elle semblait être d'une consistance plus ferme, un peu lobulée, et quoiqu'on pût

la refoulerlégèrement le long du bord du maxillaire, il n’était pas possible de l’éloigner notablement de cet os, comme si elle eût adhéré à la parotide.

Les ganglions lymphatiques du voisinage étaient un peu tuméfiés; la glande thyroïde normale. Par contre, immédiatement au dessns de la poignée du. sternum et un peu plus près du bord externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche, on voyait une tumeur ronde et un peu aplatie, siégeant immédiatement au-dessous de la peau amincie, à laquelle elle r’adhérait pas. Cette tumeur était indolente, d'environ un demi-pouce de diamètre, de consistance ferme, de couleur jaunâtre et, à son niveau, la peau présentait quelques glandes sébacées augmentées de volume. La malade ne pouvait donner aucun renseignement sur l’époque d’apparition de cette seconde tumeur. L'oreille et le maxillaire inférieur étaient normaux. Pityriasis versicolor trèsétendu sur le tronc.

Sur les instances de la malade, on procéda à l'opération.

Le 6. Je commençais par faire une ponction exploratrice avec un trocart fin; rien ne fut évacué, mais la canule, une fois retirée, contenait un peu de bouillie épaisse et grasse. La peau fut alors fendue et détachée avec soin de la tumeur ; celle-ci apparut alors sous la forme d'une masse entièrement lisse, n'ayant absolument aucune relation avec la parotide, qui lui était, il est vrai, immédiatement contiguë. En isolant davantage la tumeur, on constata qu'elle pénétrait profondément dans les tissus et c’est pourquoi, pour éviter de trop léser les parties avoisinantes, la tumeur fut incisée. Il s'en écoula aussitôt une grande quantité d’une substance épaisse, grasse, d'un blanc jaunâtre ; la paroi qui n'était pas d'une très-grande épaisseur, s’affaissa et il devint alors possible de détacher entièrement la tumeur sur toutes ses faces, jusqu'à sa partie postérieure; là, elle était placée immédiatement au-dessus dela earotide. Comme dans l'intervalle de l'opération, plusieurs petites artères s'étaient mis à jeter du sang en assez grande abondance, je commençais par détacher le kyste avec le bistouri, en laissant sa portion d'insertion, puis je liaisles petites artères, Une fois l’hémorrhagie arrétée, on constatait que, précisément au point d'insertion de la tumeur, il existait un corps aplati, dur au toucher, que je réussissais également à détacher de la gaîne de la carotide, en coupant avec beaucoup de précaution.

La guérison de cette très-vaste plaie marcha d’abord très-bien ; la fièvre monta, dans les premiers jours qui suivirent l'opération, le soir, à 380 et 38,6, avec 96 et 104 pulsations à la minute. Il y eut de légères difficultés de déglutition ; toutefois, le 13, après une excitation psychique peu prononcée, il survint une épistaxis tellement violente, qu'on ne put l'arrêter qu'avec un tampon imprégné de perchlorure de fer. La cicatrisation de la plaie suivit d'ailleurs une marche régulière ; elle se remplit de granulations et, dans la dernière semaine de septembre, l'état général de la malade était redevenu aussi bon qu'auparavant. Ce n’est que le 24 octorre que la malade se plaignit subitement de douleurs violentes, pulsatiles par moments, que la pression exaspérait beaucoup et qui avaient pour siége le tragus de l'oreille gauche.

Le 25, survint un frisson de trois quarts d'heure de durée, suivi d’une période de chaleur et d’une période de sueur. Temp. 3906, pouls 104, La région