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auriculaire et la paroi du conduit auditif externe se tuméfièrent ; il s'écoula par ce dernier une petite quantité d'un liquide jatnâtre. L'examen de l'oreille par la méthode de Valsalva occasionnait des douleurs très-violentes dans les parties profondes.

La nuit suivante, nouveau frisson d'une heure de durée. Temp. matin 3908, pouls 100 ; la tuméfaction de l'oreille devint plus prononcée, les douleurs s’accentuèrent, mais les parties comprises entre le tragus et la plaie restèrent toutefois entièrement indolentes. Les mouvements du maxillaire étaient pénibles, tandis que l'articulation semblait cependant être lib.e On voyait. le conduit auditif externe tuméfié et rempli d'un liqude gluant et jaunâtre. Les émissions sanguines locales, le nettoyage du conduit auditif externe et des applications d'acétate de plomb finirent par amener une cessation progressive et durable de ces accidents, de telle sorte que, le 4 noxembre, la malade pouvait être abandonnée entièrement guérie.

La cicatrice, fortement rétractée, siégeait en arrière et au-dessous de l'angle du maxillaire, de sorte qu'il n’en résultait aucane difformité apparente, Quant à la petite tumeur, siégeant au-dessus du sternum, la malade ne voulut point la laisser extirper.

L'examen minutieux 1e la tumeur enlevée démontra qu’elle était entièrement remplie de matière sébacée; le contenu était lié par une graisse gluante, mélangée d’écailles épidermiques fines et de gouttelettes contenues en partie dans des cellules. La tumeur elle-même était constituée par un kyste uniques dont la paroi était plus mince au niveau au segment antérieur, plus épaisse au niveau du segment postérieur, dans le point où la tumeur adhérait à la carotide: nulle part, du reste, son épaisseur ne dépassait une à une ligne et demie. Cette paro, était formée par une peau assez lisse, revêtue d’un épiderme, et dans laquelle on rencontrait des glandes sebacées disséminées au niveau du segment antérieur, confluentes et très-volumineuses au niveau du point d'implantation du kyste. La plaque dure, qu’on avait trouvée à ce niveau, était constituée par un cartilage ferme et même par un fibro-cartilage arrivé à son entier dévelippement, présentant la structure des cartilages de l'oreille, Il me semble dès lors à peine douteux que nous ayons eu affaire là à une tumeur provenant d'un vice de conformation; tumeur dont le développement a été d'abord lent et insensible, plustard rapide et manifeste. Ce développement a dépendu évidemment de la sécrétion plus abondante des glandes sébacées de la paroi du kyste, et il est mème fort possible que les frictions (avec une substance dont la nature nous est inconuue) aient été le point de départ de cette irritation sécrétaire.

La tumeur concomitante, qui siége au-dessus du sternum, a probablement une semblable étiologie.

On accordera d'ailleurs qu'une telle combinaison d'un sac dermoïde, à sécrétion essentiellement huileuse, avec une plaque de cartilage fibreux dans la profondeur et situé immédiatement au devant de la carotide, est uxe sorte de reproduction des parties constituantes de l'oreille externe, en

ce sens qu'il représente le conduit auditif externe, avec sa sécrétion sébacée, ainsi que le fibro-cartilage du tragus. S'il faut considérer cette reproduction commc étant de nature tératologique, c'est-à-dire comme un vice de formation embryonnaire, le tout devra recevoir la dénomination de tératôme auriculaire (auriculares teratom).

Nous trouvons dans la thèse de M. Guérin une observation de kyste congénital de la région supérieure du cou, qui, par son siége et ses particularités anatomiques, nous semble pouvoir être rapproché du cas de Virchow.

OBSERVATION V

Kyste congénital de la région supérieure du cou, par Campenon (1).

Le 15 juin 1870, entrait au n° 15 de la salle Saint-Côme, dans le service de M. Giraldès, à l'hôpital des Enfants, le nommé D. Antoine.

Agé de 11 ans, d’une bonne santé générale, cet enfant présente au niveau de la région parotidienne gauche une tumeur du volume d’un petit œuf environ. Cette tumeur date de la naissance et n’a cessé depuis de s’accroître progressivement, bien que d’une façon très-lente. De forme oblongue verticalement, elle s'étend du bord antérieur du sternomastoïdien au bord postérieur du maxillaire inférieur et du lobule de l'oreille à deux travers de doigt en dehors de l’angle de la mâchoire. La peau offre un aspect cicatriciel au sommet de la tumeur, cicatrices dues à des applications caustiques superficielles faites il y a quelque mois. Elle est adhérente à ce niveau, tandis que partout ailleurs el'& glisse facilement. Lorsqu'on palpe la tumeur, on reconnaît facilement qu’elle est liquide : toutefois la fluctuation n’est pas franche, ni la consistance partout égale, différence qui semble en rapport avec le siége même de la cicatrice. Irréductible, ne variant pas avec l'effort, sans battement ni souffle, absolument indolente, la tumeur ne paraît que peu mobile sur les parties sous-jacentes. Elle ne fait d’ailleurs aucun relief dans la cavité buccale.

M. Giraldès diagnostiqua un kyste congénital de la région supérieure du cou, probablement uniloculaire.

= Le {tr juillet, on pratique une ponction capillaire dans la tumeur, mais il ne sort que quelques gouttes d’un liquide brunâtre. Même résultat avec un trocart à hydrocèle. Interrogeant de nouveau le malade, on apprend qu'il a reçu dernièrement un coup assez violent sur sa tumeur. M. Giraldès conciut à la présense de caillots dans la poche et se décide à en pratiquer l’excision partielle de la paroi cutanée.

(1) Thèse de L.-F. Guérin. Paris 1876, p. 28.

A peine le kyste est-il ouvert qu’il s’en échappe une bouillie brunâtre analogue à des caillots sanguins.

La partie restante du kyste est touchée au crayon de nitrate d’argent.

Les suites de l’opération furent des plus simples : la guérison complète en vingt jours.

La partie excisée fut remise à M. Hayem, qui voulut bien en faire Pexamen histologique que nous résumons ici : couche épithéliale à cellules polygonales inégales. Cette couche repose sur un tissu cellulofibreux, dense, formant la coque du kyste, qui est absolument uniloculaire, mais à aspect légèrement tomenteux.

Nous croyons qu'il s'agissait bien dans ce cas d’un kyste branchial enflammé sous l'influence du traumatisme. Sa congénialité, son siége, la nature de son contenu, et enfin la texture caractéristique de ses parois plaident fortement en faveur d’une semblable origine.

Il reste à savoir si la guérison a été persistante, car il est assez rare de voir une simple cautérisation au nitrate d'argent détruire complètementune paroi bien organisée. A notre sens, l’extirpation complète, comme elle a été pratiquée dans les cas que nous venons de signaler, eût été préférable. C’est la seule manière, en effet, de se mettre à l'abri d’une récidive presque fatale, pour peu qu'il reste des parcelles de la paroi emprisonnées audessous de la cicatrice.

Les cas qui suivent démontrent que lanature de l’épithélium n’est pas constante et que c'est tantôt celui de la peau, tantôt celui des voies respiratoires.

Nous trouvons dans le dernier fascicule des Archives de Langenbeck paru cette année, deux observations très -intéressantes de kyste fistuleux congénital du cou, lune due au professeur E. Neumann, l'autre au D' P. Baumgarten, de Kænigsberg (1). Nous reproduisons ces deux observations.

(1) Zwei Fälle von Fistula colli congenita cystica (Kiemengangscyste Roser), Arch. f Klin. chir. 1877 Bd XX, Heft 4,s. 819.

OBSERVATION VI, Premier cas (Neumann).

J.-F..., 23 ans, domestique, entrée à l'hôpital, le 30 novembre 1874, dit avoir eu, depuis sa naissance, une nodosité, du volume d'un pois, siègeant dans la fossette du cou et qui augmenta graduellement de volume, de façon à atteindre les dimensions d’un œuf d’oie, à l’âge de 19 ans. À partir de cette époque jusqu’à il y a deux ans, la tumeur s’arréta dans son développement, sans avoir donné lieu jusqu'ici à aucun trouble; plus tard, et dans ces deux dernières années surtout, il était survenu de l’enrouement. Lors de son admission, la patiente, qui est robuste et bien portante, présentait à la face antérieure du cou, environ à un centimètre à droite de la ligne médiane, une tumeur s'étendant, depuis le bord supérieur du sternum, en haut et à gauche; elle était de forme elliptique à grand diamètre vertical mesurant 9 centimètres et à diamètre transversal de 6 centimètres. La tumeur était lisse, de consistance molle; la peau était normale à son niveau et se laissait facilement soulever; les vaisseaux ne sont pas dilatés. L'exlirpation fut pratiquée avec succès, te 4 décembre de la même année, par le prof. Schônborn,

On me donna à examiner le contenu du kyste ainsi que le sac kystique extirpé et revenu sur lui-même. Le contenu était constitué par une matière d’un gris jaunâtre, sale, consistante, analogue à de la terre glaise. Au microscope on y trouvait, outre une masse moléculaire granuleuse, de nombreuses tablettes de cholestérine. La paroi du sac était constituée, d’une façon générale, par une membrane conjonctive mince, plissée, dont la surface interne, assez lisse et d’un rouge pâle, rappelait plutôt l'aspect d'une séreuse que celui d’une muqueuse. Par sa surface externe, elle adhérait de toutes parts à des lobules graisseux et à du tissu cellulaire lâche. Ge n’est qu’en avant, au niveau de la ponction, que, dans l'étendue d’un thaler, la paroi du kyste était dure, presque cartilagineuse et d’une épaisseur d’une demi-ligne, avec des proéminences granuleuses sur sa face interne; çà et là cette face était tapissée par un épithélium pavimenteux. L'examen de coupes faites sur des pièces durcies et examinées au microscope, démontra que l’épithélium ne présentait pas partout ce même caractère, mais qu’en bien des points on avait affaire à de l'épithélium vibratile stratifié; celui-ci présentait du reste tous les caractères bien connus de l’épithélium des voies respiratoires. La couche épithéliale atteignait une épaisseur de six centièmes de millimètre et contenait, outre les cellules vibratiles bien développées, des cellules polygonales irrégulièrement encastrées entre les extrémités inférieures des premières. Partout où l’on trouvait de l’épithélium pavimenteux, on pouvait reconnaître une stratification

très-nette. Nulle part le caractère épidermoïdal n’était bien accentué, et partout les glandes, les conduits pileux et les papilles faisaient défaut.

Sous l’épithélium, dans les points correspondant aux parties minces de la paroi du kyste, se trouvait un réseau lâche de tissu conjonctif aréolaire, contenant un assez grand nombre de cellules arrondies, et traversé à sa partie externe par des amas de cellules adipouses. On y trouvait en outre des fibres élastiques plus épaisses. La partie, épaisse et dure, que l’on trouvait à la région antérieure du kyste était constituée par des faisceaux fibreux, fortement serrés les uns contre les autres, d’une largeur assez uniforme, parallèles à la surface libre du kyste, juxtaposés les uns au-dessus des autres et séparés seulement par un petit nombre de corps cellulaires allongés. À ce niveau, les fibres élastiques faisaient défaut, et les vaisseaux semblaient également plus rares que dans les autres parties.

OBSERVATION VII, Deuxième cas (Baumgarten),

M. S..., 58 ans, remarqua, au printemps 1874, à la partie latérale droite du cou, une petite tumeur, siégeant immédiatement au-dessus de la clavicule; tumeur qui se développa lentement. A la fin de juillet 1875, cette tumeur s'étendait depuis la face antérieure du sterno-mastoïdien droit et de la clavicule jusqu'à la corne de l'os hyoïde. Elle présentait un étranglement à sa partie médiane; à son niveau la peau était normale et sans adhérences. Surface lisse, fluctuation manifeste. Tumeur non réduclible. Il n'ÿ a jamais eu de fistule du cou. Vers la fin de juillet, on pratique une ponction, et le 5 août on procède à l’extirpation de la tumeur. Opération assez facile ; guérison au bout de huit jours.

Le kyste extirpé a la forme d’une bouteille; sa partie externe est lisse, sans dépressions, ni diverticulums ; çà et là du tissu musculaire y adhère. Le kyste mesure 6 cent. en longueur; son pourtour inférieur est de 3 centim. et demi, le supérieur de 2 centim. Le contenu évacué a une couleur jaune; sa consistance est pâteuse; il se laisse élirer er fil. La paroi interne du kyste est en tous points revêtue d’une couche plus ou moins épaisse de cette matière cohérente. Après avoir débarrassé avec soin la membrane de ce produit de sécrélion, au moyen de la solution de Cinna, on constate que sa surface interne est lisse. Ce n’est qu’au niveau de l’étranglement qu'elle est interrompue par trois saillies linéaires de 2 à 3 millimètres de hauteur, placées à égale distance les unes des autres et qu'une traction dans le sens du grand axe est incapable de faire disparaitre. De plus, en examinant de près la partie supérieure de cette face interne, on y trouve de petites dépressions, en même temps que la face externe de cette même partie est très-

luisante, tandis que, dans la partie inférieure, l'aspect est plutôt chagriné, sans qu'il y ait cependant de cryptes visibles.

A l'examen microscopique, la partie morphologique du contenu se montre constituée en grande partie par des cellules plates, à un ou plusieurs noyaux, qui sont parsemées d’un grand nombre de granulations graisseuses, d’un jaune foncé. A côté de celles-ci, d’autres cellules plus petites, arrondies, granulées, à un ou plusieurs noyaux, ressemblant aux corpuscules de pus; puis des globules rouges du sang, les uns à l’état frais, les autres à différents stades de décomposition. La masse cohérente est constituée par de la fibrine inorganisée, parsemée de globules rouges. En passant une aiguille sur la surface interne du kyste, on obtient un épithélium cylindrique, allongé, mince et pâle; les corps cellulaires, légèrement granulés, se terminent inférieurement par une extrémité rétrécie, qui contient un noyau plus ou moins manifeste, souvent une vacuole ftandis que leur partie supérieure est limitée par un bord à contour net, d’un aspect brillant, duque émerge le plus souvent des couronnes de gros cils.

La paroi du kyste, durcie dans le liquide de Muller, a pour substratum un tissu conjonctif, dont les faisceaux fibreux affectent le plas souvent une disposition circulaire. Ce tissu conjonctif est traversé partout par des fibres élastiques larges et longues, affectant également une direction transversale. Le tissu conjonctif pariétal ne contient le plus souvent qu’un petit nombre d'éléments cellulaires. Immédiatement au-dessus de l’épithélium, se trouve le plus souvent une couche mince de petites cellules épithéloïdes, arrondies, très-serrées les unes contre les autres. On rencontre en plusieurs endroits de gros troncs artériels et veineux, à direction longitudinale, Pas d'éléments cellulaires dans Ja paroi.

Pour ce qui est de l’épithélium, on trouve partout une couche épaisse, de 2 à 5 centièmes de millimètre, de cellules épithéliales cylindriques, à disposition stratifiée et reposant presque constamment sur une couche unique d’autres cellules épithéliales cubiques. Cette couche épaisse d’épithélium pénètre aussi bien dans la profondeur des dépressions glanduliformes de la portion supérieure du kyste, qu’elle revêt toute la surface des saillies, dont il a été question plus haut. Sur le bord libre de l’épithélium, on peut encore, en plusieurs endroits, reconnaître des cils vibratils plus ou moins bien conservés. Entre les cellules cylindriques, on trouve aussi des cellules en forme de timbale. A côté de cet épithélium à cils vibratiles, on constate souvent, sur la même coupe, un épithélium pavimenteux stratifié, ayant une épaisseur de 23 millièmes de millimètre et rappelant par sa forme-et la disposition de ses éléments, le revêtement épithélial de la cornée. Il semble d’ailleurs que la majeure partie de la portion supérieure de la face interne du kyste, est revêtue d’épithélium cylindrique, tandis que la portion inférieure, qu’on

a dit être chagrinée, présente surtout de l’épithélium pavimenteux. Au point correspondant à la ponction faite avant l’ablation du kyste, on trouve, au lieu de l’épithélium susdit et du tissu conjonctif superficiel, une masse cellulaire dense, faisant une saillie en forme de champignon ; cette masse est constituée par des cellules grosses et petites, entre lesquelles cheminent des vaisseaux à parois minces, remplis de globules rouges. Les petites cellules ressemblent assez aux corpuscules de la lymphe et du pus; les grandes, au contraire, ont tous les caractères des grosses cellules plates ou cubiques et contiennent souvent plusieurs noyaux ou même des cellules à leur intérieur. Le tissu conjonctif de la paroi est à ce niveau le siége d’une infiltration cellulaire et d'une hyperhémie très-prononcée.

Pour expliquer la formation de ces deux kystes, Neu- mann et Baumgarten se rallient à l’opinion de Roser(1), qui rattache certains kystes du cou aux fistules congénitales et les fait dériver d’une occlusion incomplète des fentes branchiales de l’'embryvn. Cette théorie seule, en effet, peut expliquer les particularités anatomiques, qu'ils ont longuement et soigneusement décrites. Ils ajoutent même que, dans les cas douteux, l'examen histologique de la paroi acquiert une valeur diagnostique considérable, au point de vue de l’origine de ces kystes. Dans le premier cas (Neumann), la position de la tumeur, sa congénialité manifeste suffisent pour faire admettre sa nature branchiale. Mais iln’en est pas de même pour le deuxième cas (Baumgarten), où la congénialité est loin d'être évidente; cependant la forme canaliculée du kyste, sa direction, son attache à l’os hyoide, ainsi que l'étranglement, qui existe en son lieu, tout cela joint aux caractères histologiques constatés, parle en faveur d'un trajet fistuleux antérieur, passé inaperçu pour le malade.

Nous ne voulons pas laisser passer ces deux faits sans relever une erreur de priorité, commise au détriment

(bo cit, p.170.

Cusset, 10

d’un savant français ; il s’agit de M. le professeur Robin. Après avoir fait remarquer /a combinaison très-curieuse des deux épithéliums, vibratil et pavimenteux, ces deux auteurs semblent vouloir dire qu'ils sont les premiers à signaler ce fait. Or, dès 1866, M. le professeur Robin, chargé d'examiner une tumeur de ce genre, opérée par Nélaton, signalait cette particularité anatomique intéressante. La relation de l'observation se trouve tout entière dans la thèse de Demoulin, où l’on voit en même temps une très-belle planche, représentant la coupe des parois du kyste avec les variations de l’épithélium, planche delin. par M. le professeur Robin lui-même. Nous ne pouvons mieux faire que de donner ici cet examen (1):

Examen histologique fait par M. le prof. Robin. — La pièce présente une dépression à surface muqueuse profonde de 4 à 3 millimètres; sa longueur est de 2 centimètres, sur une largeur de 1 centimètre à 4 cent. et demi. Elle présente quelques dépressions larges de 4 à 6 millimètres sur { à 4 millimètres de profondeur.

Le tissu, l’aspect muqueux, est lisse, mou, blanchâtre, plus mince que le derme, avec lequel il est continu. À son niveau, le tissu sous- Jacent est un peu congestionné.

L'épithélium de cette dépression d'aspect muqueux est pavimenteux, formé de cellules faciles à isoler. Les cellules de la couche la plus superficielle de cet épithélium sont dépourvues de noyaux.

Les plus grandes des dépressions sus-indiquées présentent sur leur surface des papilles vasculaires; ces dépressions sont tapissées d’un épithélium pareil au précédent. Mais ces dépressions présentent des arrière-fonds ou culs-de-sac pleins d'un mucus transparent et trèsvisqueux. Ces arrière-fonds sont tapissés d’un épithélium prismatique à cils vibraliles.

Les cellules prismaliques sont des mieux caractérisées, pareilles à celles de la trachée; au-dessous d'elles, on trouve une couche assez épaisse, formée de plusieurs rangées d'épithélium nucléaire à noyaux sphériques, soit contigus, soit écartés par un peu de matière amorphe, non encore segmentée.

Quelques-uns de ces arrière-fonds présentent une ou plusieurs longues

(1) Demoulin. Thèse de Paris 1866, n° 256, p. 34,

papilles vasculaires tâpissées, soit d’épithélium prismatique cilié, soit au contraire seulement par la rangée des épithéliums nucléaires précédents.

Dans le mucus, on trouve des cellules épithéliales prismatiques, à sommet, soit coupé nettement, soit prolongé par un mince filament ou queue.

Leur extrémité libre a une bordure hyaline assez épaisse, portant des cils, qui sont longs et nettement limités. Il renferme aussi quelques noyaux de l’épithélium nucléaire sus-indiqué, qui, ainsi que les précédents, sont dépourvus de nucléoles.

Comme on le voit, sauf le stroma conjonctif sous-épithélial, ces auteurs n’ont rien ajouté à l'excellente description de M. le professeur Robin.

Depuis lors de nouveaux faits très-remarquables, dont nous reproduirons quelques-uns au paragraphe des kystes sous-hyoïdiens, ont été observés par des médecins français.

M. S. Duplay a publié dans les Archives de médecine

l'observation suivante :

OBSERVATION VIII

Kyste branchial du cou, ayant probablement succédé à une fistule branchiale borgne interne, par M. Simon Duplay (1).

Un soldat, âgé de 22 ans, entré à l'hôpital Beaujon, le 8 octobre 1870, pour une plaie du sourcil, sans gravité, me montra, au moment où il allait quitter mon service, une petite tumeur, qu’il porte à la région antérieure du cou, et qui présente les caractères suivants : Elle siége à droite de la ligne médiane, entre le bord sterno-mastoïdien et la trachée, à l'union du quart inférieur avec les trois quarts supérieur du cou. Son volume est à peu près celui d’une noiselte: elle fait corps avec la peau, qui présente une coloration légèrement violacée. Molle et franchement fluctuante à son centre, elle est résistante à sa périphérie, et manifestement formée par des parois dures et épaisses. La poche ne paraît pas très-remplie et par une pression soutenue, elle semble s’'affaisser légèrement. La palpation, la pression, ne déterminent aucune douleur. De la partie supérieure de cette petite tumeur, part un cordon arrondi, dur, de la grosseur d’une plume de corbeau, qui s'étend en

(4) Archiv. gén. de méd. 1875, vol. I, p. 78.

haut et en arrière, en remontant sur les côtés de là trachée et du carti lage thyroïde, et en s’enfonçant de plus en plus profondément, à mesure qu'il s'élève, pour se terminer enfin à lextrémité postérieure de Ja grande corne droite de l’os hyoïde, avec lequel il semble adhérer Malgré la dureté de ce cordon, on peut s'assurer qu'il renferme dans. son intérieur une petite quantité de liquide, que l’on peut faire refluer dans la poche inférieure et vice-versa.

Il wexiste d’ailleurs aucun trouble fonctionnel, ni du côté du pharynx, ni du côté du larynx ou de la trachée. Le malade prétend ne s'être aperçu que depuis quelques mois de la présence du cordon, qui était un peu plus développé qu'aujourd'hui. Il affirme très-nettement que la petite tumeur, qui termine le cordon, n'existe que depuis un mois.

Malgré les instances de M. Duplay, le malade sortit, mais, comme le fait remarquer cet habile observateur. quoique la communication avec le pharynx soit loin d’être démontrée, on peut du moins supposer qu'elle existait ou qu’elle avait existé à un moment donné. Toutefois, en supposant qu'elle ait disparu, la tumeur allongée devrait dans ce cas être considérée « comme un kyste branchial, dû à l'occlusion de la troisième fente branchiale à ses deux extrémités, avec persistance d’un trajet intermédiaire. »

Les deux observations qui suivent nous paraissent encore pouvoir entrer dans la classe des kystes branchiaux.

OBSERVATION IX

Kyste congénital du cou, par J. Gilles (1).

Un enfant vint au monde avec une petite tumeur au cou, qui se développa avec tant de rapidité que Le 8 janvier, lorsque l'enfant fut reçu à la Clinique, elle occupait toute la moitié gauche du cou et la base correspondante de la mâchoire inférieure. Elle était molle, élastique, fluctuante: un sillon transversal semblait indiquer la séparation de la cavité en plusieurs loges, 11 ne pouvait y avoir de doute sur l'existence d’un kyste congénital du cou. Le développement rapide de la tumeur engagea le docteur Wurtzer à y pratiquer une ponction, avec l'intention, toutefois, de la faire suivre de quelques injections, si cette opé-

(1) Arch, gén, de méd. 1853, vol. I, 5° série, p, 82,

ration ne suffisait pas pour produire une inflammation adhésive, Après que cette ponction eut donné cours à 9 onces d’un liquide qui contenait une grande quantité d’albumine, trois fils de soie, de couleur variée, furent conduits à travers la base de la tumeur et liés au-dessus du sac vide : l'enfant supporta bien cette opération.

L'enfant, resté calme pendant le jour, fut pendant la nuit pris de fièvre traumatique. Le lendemain, la partie serrée par la ligature était turgide et plus chaude. Le 11 janvier, augmentalion de la fièvre. L'enfant a poussé des cris, et, de temps en temps, a été tourmenté par des convulsions des pieds, des mains et des yeux. Le kyste s’est de nouveau rempli deliquide. Dans le but de diminuer le travail inflammatoire, on enlève les fils qui serrent la base de la tumeur : réfrigérants glacés. Aucun nonveau phénomène ne survient jusqu’au 17. Alors, en pressant sur la tumeur, on fait sortir par deux trous qui correspondent au passage des fils un liquide jaunâtre et visqueux. Cel écoulement se continua le 18 et les jours suivants : mais, le 26, il n'existait plus. La tumeur était alors plus tendue et plus sensible : survinrent dela diarrhée, des vomissements, des convulsions, et l’enfanf succomba. L'autopsie démontra qus les parois de ce kyste étaient formées par un dépôt plastique, disposé en couches lamelleuses; la paroi interne du kyste était revêtue par une membrane dont la nature se rapprochait d’une muqueuse. Il existait deux cavités communiquant par un canal étroit. La plus grande, du volume d’un œuf de poule, élait remplie d’un pus jaunâtre ; la plus petite avait la capacité d’une noix.

OBSERVATION X (1

La femme Lecomte, habitant le Havre, âgée de 30 ans, est bien constituée et a toujours joui d’une bonne santé. La menslruation est régulière. A l'âge de 25 ans, après une fausse couche, elle s'apereut du développement d'une petite tumeur dure, arrondie, ayant son siége sur la partie latérale gauche du cou, en arrière de la branche de la mâchoire inférieure. Cette tumeur, indolente, sans changement de couleur à la peau, ne fit d’abord que des progrès très-lents et ne détermina aucun accident; mais s'étant accrue tout à coup et avec rapidité, elle obligea la malade à réclamer les secours de Part.

Le 6 juin 1837, jour de l'entrée à l'hôpital, on observe sur la partie latérale gauche du cou, une tumeur ovoïde de la grosseur du poing, dirigée obliquement de haut en bas et d’arrière en avant, bornée en haut par le lobule de l'orcille, au niveau duquel elle semble se terminer par une espèce de pédicule, qui s’erfonce dans lexcavation parotidienne, La grosse extrémité dirigée en bas, se lermine à un pouce

(1) Arch. gén, de rned, 1839, 4 série. t. V, p. 269.

environ au-dessus de la clavicule gauche. En dedans et en avant, elle est bornée par la branche et la base de la mâchoire, qu’elle longe jusqu’auprès du menton, puis par le larynx, qu’elle repousse un peu à droite; en dehors, elle est limitée par le bord externe du trapèze, le sterno-cleïdo-mastoïdien qu'elle soulève et refoule en dehors ; la partie inférieure de ce muscle est fortement tendue.

Cette tumeur dont !e diamètre vertical a trois pouces et demi, le diamètre transversal deux pouces et quelques lignes, est indolente et assez dure, quoique cependant élastique. En appuyant les doigts sur ses extrémités opposées, on perçoit une fluctuation obscure. La peau est saine et mobile dans tous les points.

LeT juin, on pratique, en avant et en bas, une incision verticale longue de deux pouces environ, qui se termine à la partie’la plus déclive du kyste. Il s'écoule un grand verre d'un liquide homogène, assez consistant, couleur de café au lait, chargé à sa surface de paillettes très-brillantes, comme micacées. On s’assure alors que le sac n’est point multiloculaire : il est constitué par deux membranes, l’une externe fibreuse, blanchâtre, assez résistante; l’autre interne, molle, rougeâtre, fongueuse, comparable à la muqueuse de l'estomac, légèrement enflammée. Le sac, aussitôt après avoir été évacué, est revenu rapidement sur lui-même, et une-portion de ses parois fait hernie entre les lèvres de la plaie. Ou excise toute cette partie ; on remplit la cavité du kyste de bourdonnets de charpie, et le tout est maintenu comprimé par quelques tours de bande. Quelques heures après l’opération, les règles que la malade n’attendait que dans quelques jours, paraissent et coulent avec abondance.

Le 8, peu de fièvre, céphalalgie légère ; pas de douleur au cou.

Le 15, la suppuration est établie; elle est assez abondante ; quelques douleurs peu intenses se manifestent dans la région de la tumeur.

Le 47, la malade quitte l'hôpital pour retourner au Havre; tout fait espérer qu'elle sera parfaitement guérie en peu de temps.

(Observ. recueillie dans le service de M, Flobert. à Rouen, paï M. Laioy).

Î nous reste encore à examiner les tumeurs kystiques, composées, comme celles dont nous venons de donner des exemples, d’une paroi propre avec épithélium pavimenteux ou vibratile, mais qui contiennent en outre des produits qu'on à appelés /œraux parusitaires (dents, maxillaire, etc.), et qui semblent appartenir véritablement aux kystes fœtaux ou par inclusion.

Heusinger, étudiant ces tumeurs, admet qu'un germe anormal a été emprisonné de très- bonne heure dans une

des fentes branchiales, Le cas le plus remarquable, qu’il cite à ce sujet, est celui de Renner, dans lequel « un fœtus très-petit, ratatiné, mais entièrement développé, fut trouvé au-dessous de la peau du cou, dans une cavité lisse, Immédiatement en arrière de la parotide, chez une vache». Dans un autre cas on trouva dans une tumeur du cou chez une femme « un fœtus complet ayant la longueur d’un doigt». Malheureusement, de l’aveu même de l’auteur, l'authenticité de ces faits n’est pas à l'abri du soupçon.

Nous ne voulons pas discuter ici la théorie des kystes fœætaux par inclusion, mais en relisant les observations de ceux qu’on a trouvés au cou, il est facile de faire cette remarque que dans l’immense majorité des cas, un maxillaire inférieur plus ou moins informe, muni ou non de ses dents, mais toujours greffé sur la mâchoire du sujet porteur (jamais sur un autre point), constitue la seule production fœtale. C’est là un point que Cruveilhier ne manque pas de faire ressortir «comme une chose remarquable» lorsqu'il traite des parasites maxillaires (1). M. Magitot (2) cite un cas de diplognathie du genre hypognatbe chez l’homme, dans lequel «le maxillaire supplémentaire était fixé sans discontinuité de tissu à la moitié droite de la mâchoire inférieure du sujet.» Les follicules dentaires déviés avaient formé un nombre indéfini de kystes, mais nulle part on n'a pu rencontrer une seule production osseuse ayant une organisation définie et reconnaissable, capable de faire admettre un fœtus inclus. M. Magitot, rapprochant ce cas de celui présenté à l'académie de médecine par M. Verneuil, au nom de MM. Lafont et Nepveu (3), entre dans des considérations

(1) Anat, path. t. I, p. 368.

(2) Annde gyn.,t. IV, p. 81; et 161.

(3) Arch, de tocologie 1875, t, II, p. 502.

tératogéniques très-savantes, où il admet avec MM. Lereboullet, Gerbe, Robin et Broca, que ces tumeurs dérivent non d’une monstruosité double, mais d’une hfurcation de l'ure marillaire. C'est également ce qui nous semblait ressortir des observations de Joube (1), de Daubenton (2), de Gilles (2° cas) (3), etc. Les petits intestins s1gnalés par Joube et Daubenton n'étaient probablement autre chose que les kystes dentaires folliculaires décrits par M. Magitot.

Donc, sans nier l’existence des kystes fœtaux par inclusion du cou, nous croyons, en nous basant sur l'autorité des auteurs cités ci-dessus, que le plus souvent ce ne sont que des kystes branchiaux dûs à une bifurcation du premier arc (arc maxillaire), où du deuxième, comme cela paraît avoir eu heu dans l’observation de Giraldès, dont nous donnons ci-après le résumé.

On pourrait encore admettre que iles stries cartilagineuses, qui apparaissent dans chaque arc branchial, n’ont pas pu, par suite d’un trouble dans le développement, subir leur régression normale, qui devait aboutir à la formation de parties molles simples. Ces parties solides, cartilagineuses ou osseuses, sont restées adhérentes à la paroi du kyste, ou bien s’en sont détachées et flottent à son intérieur. Pour notre part, cette hypothèse nous satisfait bien mieux que celle de l'inclusion fœtale, que nous n'entendons pas nier, mais qui à déjà été si fortement ébranlée depuis son apparition.

Nons résumons ici une observation remarquable de Gilles.

(1) Hist. de l’Acad. royale des sciences 1754, Paris 1759, p. 62. (2) Hist. nat. de Buffon 1766, t. IV, p. 381. (3) Archiv. gén. de méd. 1858, 5° série, t. I, p. 81.

OBSERVATION XI

Kyste congénital du cou, par Gilles (1). (Résumé).

Il s’agit d’un enfant de 20 mois qui vint au monde avec une tumeur grosse comme un œuf de poule, située latéralement dans la région sushyoïdienne gauche. Elle était mollasse, non douloureuse et mobile.

Actuellement l'enfant est cachectique, à front large, ne tient pas sur ses pieds et ne parle pas. La tumeur s'étend de l’apophyse mastoïde gauche vers le menton; oblongue, un peu mobile, douloureuse, elle a le volume de deux poings et pend comme un sac. Un sillon ja divise en deux, le lobe gauche est rempli d’une messe dure et n’est pas douloureux.

Le docteur Wurtzer, après avoir tonifié l'enfant, pratiqua une première opération le 7 décembre. Incision de l'oreille au menton; il s'écoula trois onces d’un liquide visqueux, renferman: des granulations semblables à des grains de millet. Vers le bord externe du maxillaire, on trouve une masse arrondie et dure, adhérente, qu’on réséqua. On s'aperçut qu'il s'agissait d’une masse fibreuse, et on lia les vaisseaux. L'examen microscopique fit reconnaître dans le liquide quelques cellules de tissu lamelleux et cylindrique, et dans la masse dure des fibres celluleuses, séparées par des cellules de graisse et des cristaux.

Le 13 janvier, deuxième opération, la plaie étant bourgeonnante, mais non cicatrisée, nouvelle incision parallèle au maxillaire inférieur ; on fit l'extraction d’un os aigu qui apparut à la partie supérieure de la plaie. Cet os ressemblait à une dent incisive, mais on ne put dire s’il était ou non détaché dans le kyste. Le liquide évacué renfermait des corpuscules d’exsudation et des cellules épithéliales. Bourgeonnement, suppuration.

Le 17 février, troisième opération; Wurtzer conduisit vers l'oreille lincision qui restait de la deuxième opération, et, après avoir disséqué la peau de chaque côté, il extirpa toute la masse morbide. On lia six vaisseaux.

La portion de la tumeur située vers le menton était graisseuse et contenait un kyste contracté dans un canal étroit, A la partie postérieure, vers l’angle de la mâchoire, le kyste fibreux était attaché à un fragment osseux, entouré de périoste, et à la partie antérieure, on trouvait une masse saillante, de nouvelle formation qui ressemblait à une mâchoire el dans laquelle on pouvait facilement reconnaître un condyle et une apophyse coronoïde; la membrane qui fixail cet os au maxillaire contenait plusieurs vaisseaux. Cicatrisation, récidive.

4) Archiv.cén de méd. 1853. t. I, p. 84.

Le 5 août, quatrième opération: ablation du reste du kyste. L'enfant se rétablit, sortit de l'hôpital, mais succomba chez ses parents par manque de soins.

Pour notre part, au lieu de faire de cette tumeur une inclusion fœtale, il nous paraît plus rationnel de la faire dériver d’un trouble survenu dans le développement de l'arc maxillaire, qui aurait entrainé un vice de soudure de la première fente branchiale. Le kyste, en effet, n’oc- Cupait-il pas exactement le siége de cette fente? — De plus, ne peut-on pas admettre que l’arc maxillaire à émis par son bord inférieur une sorte de bourgeon supplémentaire, qui aurait produit l'os trouvé dans la tumeur, d'autant plus que celui-ci était resté adhérent au maxillaire normal, et qu’il en recevait des vaisseaux.

OBSERVATION XII

Kyste congénital du cou, par Giraldès (1). (Résumé).

Il s’agit d’une enfant du sexe féminin, née avec une tumeur du cou, du volume d’une grosse orange, étendue du lobule de l'oreille gauche qu'elle repoussait en haut jusqu’à la fourchette du Sternum, parallèle. ment en dehors au muscle sterno-mastoïdien qu'elle couvrait complète ment. Cette tumeur était régulièrement arrondie, elle se tendait quand l'enfant faisait des efforts ou poussait des cris, et se divisait en deux lobes à peu près égaux, l’un supérieur, l’autre inférieur. Consistance molle, fluctuation manifeste, Les doigts sentaient par la pression des masses dures, marronnées, flottant dans son intérieur. Ponction exploratrice donnant un liquide Jaune rougeâtre, légèrement opaque, de couleur acajou clair, ne collant pas aux doigts. On peut alors sentir que les masses dures ne sont pas complètement libres, mais qu'elles forment une sorte de grappe et qu’elles sont réunies entre elles par un pédicule commun. La plus volumineuse et la plus sûre de ces masses est en arrière et en haut. L'enfant pâlit, maigrit, est pris de muguet etsuccombe un mois et demi après sa naissance.

Aulopsie. -— Lo fascia superficialis et le peaucier étalé et hypertrophié recouvrent la tumeur; une bride fibreuse, très-forte et dirigée presque horizontalement sür sa face externe. la divise en deux lobes

(1) Gaz. des hân, 1860, Dies

principaux. La tumeur s’enfonce profondément dans l'épaisseur du cou, en formant un pédicule allongé, qui va s'implanter à l’aide de deux brides fibreuses très-fortes à une petite corne supplémentaire de l'os hyoïde et à la partie latérale du cartilage thyroïde. Ce pédicule, qui constitue une portion rétrécie du kyste, est en rapport en arrière et en dehors avec l'artère carotide primitive et toute la gaîne vasculonerveuse. :

En résumé, on voit que la tumeur implantée sur les côtés du larynx et l'os hyoïde se porte de là en dehors en s'étalant et se creusant une loge limitée en haut par le maxillaire inférieur, au-dessous duquel on voit la glande sous-maxillaire repoussée, en bas par la clavicule, en dedans par les muscles qui vont du sternum au larynx, et en arrière par le slerno-mastoïdien. Les rapports de cette tumeur avec les muscles et le peaucier expliquent sa tension au moment des cris de l'enfant,

Les parois de la poche ont une épaisseur d’un millimètre et demi, leur surface interne est réticulée comme celle de l'estomac ; sa couleur est d’un rose tendre, elle est tapissée par une couche molle, transparente, ressemblant à du mucus épaissi. Les petites tumeurs contenues, en se pressant, s’aplatissent les unes contre les autres, ressemblent assez bien aux circonvolutions de l'intestin grêle. Réunies ensemble comme les grains d’une grappe de raisin, elles vont s'implanter par un pédieule commun sur la paroi interne de la poche, un peu en avant du point d'insertion des brides fibreuses qui la fixent au larynx.

Au microscope, le mucus épaissi qui tapisse la poche contient des globules sanguins altérés, des cellules fibro-plastiques avec léurs noyaux, des noyaux libres et des plaques épithéliales. La grosse tumeur noirâtre, dure, réniltente qui constitue le lobe supérieur et postérieur de la grappe, contient une pulpe rouge foncé, analogue à de la gelée de groseille très-épaisse. On y trouve de petits corps durs, dont un surtout triangulaire, assez volumineux, dans lequel le microscope découvre des cellules cartilagineuses en grande quantité, des ostéoplastes bien caractérisés et des cellules myéloïdes. Les plus pelits ont la même composition. Dans d’autres petits kystes, on trouve tantôt un liquide séreux, tantôt des amas blanchâtres, granuleux, qu'on reconnaît être de la graisse.

Cettetumeur, dontnous avons considérablementabrégé l'observation, nous paraît avoir été développée dans la troisième fente branchiale, comme l'indiquent ses adhérences à l’hyoïde d’un côté, au thyroïde de l’autre. [nous semble également qu'on peut considérer les petites masses cartilagineuses comme produites par une régres-

sion incomplète des stries cartilagineuses qui se forment dans les ares branchiaux et qui normalement doivent disparaître pour se convertir en parties molles.

B. — Kystes branchiaux sous-hyoidiens. Geux-là corres-

pondent anatomiquement au siége de la 3° fente branchiale, c’est-à-dire à celle qui est comprise entre le troisième are produisant le corps de l’hyoïde et le quatrième, produisant le larynx.

Ils sont situés par conséquent sur la ligne médiane, immédiatement au-dessous de l’os hyoïde auquel ils sont toujours attachés par un pédicule plus ou moins long: ils sont recouverts en avant par les muscles thyro-hyoidiens et reposent sur la membrane thyro-hyoïdienne. Leur contenu est un liquide filant, alhbumineux, tenant des grumeaux de matière sébacée en suspension, quelquefois des poils. La face interne de leur paroi est constituée par une muqueuse à épithélium alternativement pavimenteux stratifié et cylindrique vibratile. M. Robin, comme on l'a déjà vu, a été le premier à signaler ce fait (1).

Dans quelques cas on les a trouvés plus bas, vers le milieu de l’espace qui sépare le cartilage thyroïde de la fourchette du sternum (Giraldès) ou immédiatement audessus de cette dernière (Bidder). Ce serait alors la quatrième fente branchiale, celle qui est située entre le dermer arc et les vestiges du thorax, qui en aurait été le point de départ.

D'une manière générale, l’origine branchiale de ces kystes nous paraît incontestable, car elle est basée sur leur congémialité, sur leur siége précis et surtout sur la texture et la composition de leurs parois. (On se rappelle

(1) Thèse de Demoulin., Loc, cit.

que l’épithélium qui recouvre les arcs branchiaux est eilié sur la face interne, pavimenteux sur la face externe). — Leur adhérence constante au squelette de la région est aussi un fait en faveur de leur origine embryonnaire.

Jorsque ces sortes de tumeurs viennent à s’enflammer, c'est toujours du côté de la peau que l'ouverture a lieu; Ja raison en est que la membrane thyro-hyoïdienne, dure et résistante, sur laquelle elles reposent par leur face profonde, les empêche de rétrograder du côté de la bouche. Cette ouverture donne lieu à une fistule médiane, excessivement rebelle aux moyens thérapeutiques ordinaires; nous en avons déjà dit quelques mots, en la considérant comme une véritable fistule branchiale secondaire. Les observations que nous donnons ici viennent donc compléter notre premier chapitre.

OBSERVATION XIII

Kyste sébacé du cou, par Dupuytren (obs. prise par Rognetta). (1)

Un homme de 50 ans est entré à l'hôpital pour se faire enlever une tumeur à la partie antérieure supérieure du cou, qui le menaçait de suffocation imminente.

Cette tumeur du volume d’une orange était située entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde ; elle se prolongeait en trois directions : en avant du larynx; de côté à droite; et en arrière dans l’espace hyo-thyroïdien, où elle faisait une saillie très-considérable, comprimant l’organe de la voix et menaçant de se rompre du côté des voies aériennes. La tumeur était globuleuse en avant, indolente, sans changement de couleur à la peau, manifestement fluctuante au toucher. Un doigt, passé par la bouche, sentait derrière la base de la langue la paroi postérieure de cette hydrocèle, qui était très-mince et facile à déchirer. Respiration extraordinairement difficile.

Dupuytren ouvre la tumeur. Soulagement immédiat et cessation complète des accidents de suffocation. Incision agrandie et mèche de charpie. Guérison ?

« Pour compléter l’histoire de cette hydrobronchocèle, j'ajouterai qu’au rapport du malade, la tumeur existait dès l'enfance; elle avait fait

(1) Revue méd. 1834, t. [, p. 379.

des progrès très-lents et n'avait commencé à l’incommoder que depuis six mois.»

OBSERVATION XIV

(Recueillie dans le service de M. Nélaton, par M. Anger, interne des hôpitaux (1).

Henri F..., demeurant rue:Amélie, au Gros-Caillou, âgé de 12 ans, est un enfant fort, bien constitué, n’ayant jamais eu de maladie antérieure capable d’expliquer l'affection dont il est atteint,

Il yatrois ans, les parents s'aperçurent qu’une petite grosseur apparaissait sous la mâchoire de leur enfant. Cette tumeur, exactement située sur la ligne médiane, entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde, se développa lentement. grossissant pen à peu, et arriva au volume d’un œuf de pigeon.

Un médecin de province, consulté à ce propos, pratiqua une ponction de la tumeur, et l’incision donna issue à un liquide blanc, albumineux, filant. Le médecin voulut cautériser l’intérieur du kyste, mais les cris et les débats de l'enfant l’en empêchèrent. |

Depuis lors, l'ouverture est restée fistulsuse et il s’en échappe un peu de liquide épais, qui se concrète en croûtes sur les bords de l’ouverture.

Depuis l'ouverture du kyste, on n’a fait aucune cautérisation, aucune injection de liquide irritant,.

Actuellement, voici ce qu’on observe : entre le cartilage thyroïde et l'os hyoïde, en avant de la membrane thyro-hyoïdienne, exactement sur la ligne médiane, existe un petit orifice à bords épais et calleux : l'ouverture n’admet qu’un petit stylet.

Par la palpation, on s'assure que cet orifice se continue avec un tissu induré, résistant, se perdant dans la profondeur de la région. Un stylet, introduit par l’orifice, pénètre à une profondeur de deux centimètres et se trouve arrêté, quelle que soit la direction qu'on lui imprime. Il n’y a, d’ailleurs, ni douleur ni gêne, le seul inconvénient est la difformité etle petit suintement qui se fait incessamment par l’orifice fistuleux.

Le 16 février 1866, l'enfant étant chloroformé, M. Nélaton circonscrit l’orifice par deux petites incisions formant un ovale dans lequel est inscrite la tumeur. Puis il dissèque attentivement tout le trajet fistuleux, de façon à l’enlever en totalité avec les tissus environnants. Pendant cette dissection, une veine fut ouverte et donna lieu à un écoulement de sang assez abondant. Les bords de la petite plaie furent réunis à l’aide d’une petite bandelette de diachylon.

Depuis l'opération, aucun accident n’est survenu: la suppuration, d’abord très-abondante, a diminué peu à peu.

(4) Thèse de Demoulin 1866, p. 22,

Aujourd'hui, 23 février, la plaie est dans l'état le plus satisfaisant; son fond, déjà très-rapproché de la surface cutanée, est recouvert de bourgeons charnus, et sans doute la guérison sera complète d'ici quelques jours.

Examen de la fistule. — Après avoir fendu la partie supérieure de la fistule, on constate que sa moitié antérieure est formée d'un tissu cicatriciel blanchâtre, à surface lisse. La moitié postérieure est constituée par une dilatation qui forme un véritable cul-de-sac.

Sa surface est tapissée par une membrane ayant tout à fait l'aspect d’une muqueuse, et rappelant assez bien la muqueuse de la vésicule biliaire par sa coloration et les plis qu'on y observe. Cette surface est comme chagrinée : on y voit des plissements qui donnent lieu à des Sillons, à des anfractuosités nombreuses. La paroi de ce trajet fistuleux est épaisse d’un demi-millimètre ; elle est résistante, élastique, solide. Sa face interne est recouverte d’un mueus jaunâtre et granuleux.

En grattant, avec la pointe d’un scalpel, la surface du fond du kyste et portant sous le microscope les parties détachées, on observe comme élément fondamental des cellules prismatiques à cils vibratiles Ces cellules sont très-allongées ; leur queue est très-longue et trèseffilée. Par leur surface libre, elles se terminent par un épaississement opaque qui supporte des cils vibratiles. On voit au-dessous quelques cellules allongées fusiformes, mais sans cils vibratiles Dans leur intérieur, on distingue un contenu très-granuleux, et près de la queue un gros noyau avec son nucléole. Entre ces cellules existent quelques granulations graisseuses et mêmes des cellules de graisse.

La paroi qui supporte cette couche épithéliale est principalement formée de tissu élastique et de faisceaux de tissu conjonctif. On n’y remarque aucune glande.

OBSERVATION XV

Fistule prélaryngée thyro-hyoïdienne, par M. Houel (lue à la Société de chirurgie, séance du 22 avril 1874) (1)

Le jeune F..., âgé de douze ans et demi, se présente à la consultation de M. le D: Houel, en novembre 1867, pour une ulcération siégeant à la partie inférieure de la région sus-hyoïdienne, au niveau de la portion médiane de l’os hyoïde. C’est un enfant petit pour son âge et présentant les signes d’une constitution scrofuleuse. Sa naissance a eu lieu après une durée de gestation normale, et il ne semble pas que pendant sa grossesse, sa mère ait éprouvé quelque accident notable.

Il était âgé de 7 ans, quand sa famille s’aperçut pour la première fois

(1) Gaz. des hôp., 30 mai 1874, n° 62, p. 491.

qu'il portait sur la ligne médiane antérieure du col, au sommet de l’angle formé par les muscles sus-hyoïdiens et la ligne verticale du larynx, une petite tumeur de la grosseur d'une noisette. Bien que ses parents, personnes instruites et intelligentes, aient montré, dans le cours de la maladie, des qualités précises d'observation. il est probable que la tumeur existait avant qu’ils en fissent la découverte; l'étude qu’on en fit ultérieurement vient à l'appui de cette opinion et permet d'admettre que cette tumeur était congénitale.

Cette tumeur, assez dure, mais fluctuante, prit un développement assez notable pour qu’on consultät un chirurgien, qui, croyant à une adénite suppurée et siégeant, contre la règle ordinaire, sur la ligne médiane, y pratiqua une incision. Il fit sortir une petite quantité d’un liquide transparent et assez cohérent pour s'échapper sous la forme d'une grosse goutte visqueuse. Cinq où six cautérisations furent pratiquées avec l’azotate d'argent dans le fond du sac. La plaie ne se fermait pas et donnait issue à des gouttelettes de liquide que les parents comparent, pour la transparence, à du blanc d’œuf un peu fluide ou à de la salive épaisse.

A l’âge de 9 ans, l'enfant fut présenté à M. Blache, qui institua. le traitement anti-scrofuleux.qu'indiquait bien la constitution de l'enfant, et prescrivit des applications de glycérine et d’eau de noyer sur la plaie. L'enfant acquit de la force, mais l’ulcération du cou persista avec son écoulement particulier. Deux ans après, M. Demarquay consullé, conseilla de continuer la glycérine et ordonna de faire avec un caustique fumant (les parents ne peuvent donner de renseignements plus précis) des cautérisations qu’on n'osa pas pratiquer. En novembre 1867, l’enfant fut conduit à la consultation de M. Houel : il était alors âgé de onze ans et demi. M. Houel reconnut immédiatement la nature de l'affection, dont il avait déjà eu la bonne fortune d'observer plusieurs cas; mais comme le mal affectait des caractères en dehors de la forme commune, il fit voir le malade à M. Nélaton qui confirma son dia- gnostic.

Il s'agissait d'un de ces kystes congénitaux sus-hyoïdiens, que Boyer a le premier signalés, et sur la nature desquels il ne s’est pas prononcé. :

Ces kystes congénitaux, une fois ouverts, prennent et conservent l’apparence d’une fistule, plus ou moins large, mais assez facile à reconnaitre. Dans le cas actuel, le kyste avait la forme éfalée: la nature et la persistance de l'écoulement et l’histoire de son évolution avaient suffi à M. Houel pour le reconnaître.

On voyait alors au niveau de l'angle formé par la région sous-hyoïdienne avec le cou, sur la ligne médiane, une petite ulcération, à peu près circulaire, large comme une pièce de cinquante centimes, et don la surface rougeätre avait un aspect tomenteux et chagriné tout spécial.

Cette ulcération reposait sur une plaque indurée, dépendance manifeste de la peau, que le doigt pouvait suivre jusqu’à l'os hyoïde, au-dessous duquel elle semblait s'enfoncer. La surface était humectée par un liquide qui peut être comparé au mucus normal des glandules du col utérin. L'issue de ce liquide était encore activée par des pressions sur l’induration, au point où apparaissait une gouttelette. C’est en vain qu'on chercha un trajet avec un stylet fin; on ne put rien trouver. Cette exploration pratiquée à diverses reprises n’amena jamais de résultat. On avait vu plusieurs fois les diamètres de cette sorte de plaie diminuer spontanément, mais jamais elle ne s'était fermée : elle avait oscillé seulement entre des dimensions plus ou moins grandes.

En avril 1868, M. Houel pratiqua l’opération. Deux incisions semi-cir-

culaires réunies circonscrivirent dans leur concavité la surface du kyste, à plus de deux millimètres de la périphérie, et furent portées assez profondément pour qu'on vit le tissu adipeux sous-jacent. M. Th. Anger, qui avait assisté M. Houel dans l'opération, fit l’examen microscopique de la portion de substance extirpée. Son examen devait porter sur denx points essentiels: 1° il devait rechercher quelle était la nature du tissu morbide; 2 il devait s'assurer si les limites de ce tissu avaient été assez largement dépassées pour qu’on püt espérer une guérison.

Une étude très-attentive lui montra du tissu lamineux et adipeux sur toute la surface profonde du kyste et lui ai de conclure que l'extirpation avait été aussi complète que possible

Quant à la nature du tissu, le microscope leur révéla que le trajet était recouvert d’un épithélium cylindrique à cils vibratiles ; à la suite de cette opération, le pourtour de la peau bourgeonna, mais on vit bientôt apparaître, au milieu de la cicatrice circulaire, la mème surface rose, tomenteuse etchagrine, qui s'humectait du liquide que la famille du jeure malade reconnut bien, Il était acquis dès lors que, malgré son étendue et sa profondeur, la première ablation n'avait eu d’autre résultat que de confirmer le caractère rebelle de ces kystes congénitaux du cou.

Le 3 octobre 1868, M. Houel fit une deuxième tentative : une large incision circonscrivit en haut et en bas les limites de la tumeur el en commença l’ablation. Mais le fond était très-mince, le tissu très-friable et ce ne fut que par parties que le kyste fut encore une fois enlevé; la situation entre le menton et le sternum, qui se rapprochaïent et rétrécissaient le champ de la manœuvre opératoire, l'indocilité de l'enfant, malgré son anesthésie par le chloroforme, rendaient l'opération difficile etun mouvement brusque pouvait pousser l'instrument vers le larynx. Une plaquette de pâte de Canquoin fut appliquée sur la plaie et maintenue douze heures. L'enfant repartit en province le lendemain.

Quand il revient à Paris, le15 octobre 1868, à la consultation de

Cusset. 11

M. Houel, l’escharre est tombée, et la plaie présente l’aspect suivant : une masse de bourgeons charnus occupe la partie supérieure et latérale droite de l’ulcère; mais, au-dessous, un cul-de-sac infundibulaire assez profond apparaît avec la coloration tomenteuse et rose du kyste primitif. Le liquide filant continue à sourdre avec les caractères si souvent constatés auparavant. La poussée inflammatoire rend eñcore (douze jours après l'opération) les mouvements de déglutition un peu pénibles ; mais l'enfant est, il faut le dire, très-douillet.

M. Houel applique une petite plaquette de pâte de Canquoin, que l’on maintiendra pendant environ douze heures. A la suite de ces cautérisations, la plaie se cicatrisa, et Von put croire l'enfant guéri. Lorsque le 30 juin 1869, c'est-à-dire huit mois après l'opération, M. Houel reçut une lettre qui lui annonçait qu'un gonflement était de nouveau apparu dans la région sus-hyoïdienne; la fistule s’est reproduite de nouveau, et il est probable que le jeune enfant la port: encore aujourd’hui.

OBSERVATION X VI

Développement assez rapide. Volume d’une aveline. Augmentation pendant le repas Ouverture spontanée, Ecoulement d’un liquide opalin, filant, Fistule à diverticule unique très-profond (épiglottique ?). — Trajet recouvert d’épithélium à cils vibratiles. Injections de chlorure de zinc. Guérison (1).

Une petite fille, âgée de 5 ans 1/2, est amenée par sa mère à la consultation de l’'Hospice des Incurables (Ivry), pour une grosseur située dans la région thyro-hyoïdienne, incolore et du volume d’une noisette.

Lorsque, il y a deux mois, la mère s'en aperçut, la tumeur était extrêmement petite, du volume d’un très-petit pois. La mère ne peut donner d’autres renseignements sur le début de la tumeur.

La situation de cette tumeur entre l'os hyoïde et le cartilage thyroïde (membrane thyro-hyoïdienne) el sur la ligne médiane, sa consistance kystique, nous font immédiatement songer à la grenouillette sous-hyoïdienñe de Nélaton. Elle n’est point adhérente à la peau; elle ne suit pas le larynx dans ses mouvements, et, lorsqu'on cherche à la déplacer, on sent qu’elle est fixée profondément par quelque prolongement ; elle ne fait aucune saillie sur le plancher de Ja bouche. Des badigeonnages de teinture d’iode sont prescrits. ”

Quinze jours après, la tumeur n’a point changé: cependant la mère de l'enfant a cru remarquer que la grosseur parati augmenter de volume à certains moments, principaiement après les repas.

Il est en effet facile de s'assurer que la tumeur grossit et dureit sen-

(1) Thèse de V. Affre. Paris 1875, p. 36.

Siblement quand on provoque une production de salive abondante pendant un certain temps. La tumeur, dans l’intervalle des repas, diminuait de volume et de consistance.

Peu à peu. la peau rougit, s’amincit sous l'influence de la teinture d'iode, et l’ouverture spontanée du kyste laisse échapper un liquide légèrement opalin et filant. La tumeur s’affaisse complètement, mais un petit trajet fistuleux est créé. (Si un travail analogue a eu lieu, én même lemps ou précédemment, du côté de la bouche, rien n’a pu le faire soupçonner.) |

Un stylet pénètre à près de 3 centimètres de profondeur et prend une direction obliquement ascendante vers la face inférieure de la base de la langue, au niveau de l’épiglotte. On ne sent pas l'extrémité du Stylet sur le plancher de la bouche, exploration rendue difficile et incomplète par les efforts de vomissements faits par l'enfant. Il ne paraît pas exister plusieurs diverticules.

Dans l'intervalle des repas, l’orifice fistuleux laisse suinter un liquide muco-purulent en très-petite quantité; et pendant la mastication, l'écoulement est manifestement augmenté. (L'examen chimique du liquide n’a pas été fait.)

Des cautérisations à la teinture d’iode répétées deux fois par jour n’amênent aucune modification du trajet fistuleux.

Un petit bourgeon charnu faisant saillie à l'extérieur fut excisé et examiné au Collége de France : on y trouva sur des éléments embryonnaires nombreux un revêtement d’épithélium à cils vibratiles.

Quelques injections de chlorure de zinc provoquèrent un gonflement inflammatoire très-notable, et rapidement le trajet fistuleux se cicatrisa.

De ces quatre observations la dernière est certainement la plus remarquable ; elle peut être rapprochée de celle de Larrey, que nous avons citée dans notre premier chapitre, car il est probable que si l’on eût fait une injection dans la fistule, quelques gouttes du liquide seraient arrivées dans le pharynx. Cette circonstance, jointe à celle de ia présence d’un épithélium cilié parfaitement constaté, eût rendu certain le diagnostic de fistule branchiale secondaire complète.

Nous connaissons deux observations absolument sem-

blabies. l’une de M. Fano (1), l’autre de M. le prof. Gos-

(1) Traité de pathologie chirurgicale, t. Il, p. 475.

selin (1j. Chez le malade de M. Fano, on a constaté la possibilité de faire refluer dans le pharynx quelques gouttes du liquide injecté par la fistule. Cet examen n'a pas été fait dans le cas de M. Gosselin; l’éminent chirurgien à constaté seulement que le liquide albumineux, filant, sécrété par la fistule coulait en bien plus grande abondance au moment des repas. Pour lui ce liquide est de lasalive, quoique l’examen microscopique ou chimique n’en ait pas été fait etson augmentation au moment où la malade mâche estune preuve sinon certaine,mais probable de l’origine du kyste primitif dans les glandules salivaires pré-épiglottiques de Nélaton. Nous sommes obligé d’avouer que, dans l'hypothèse de M. Gosselin, nous ne nous expliquons pas comment ce kyste est venu s'ouvrir à ia face antérieure du cou, en traversant nécessairement la membrane thyro-hyoïdienne, dure et résistante, plutôt que dans la bouche, au point même de son origine, là où il n'avait qu'une membrane muqueuse très-mince et probablement adhérente à perforer. Nous admettons volontiers le développement possible d’une tumeur kystique dans les glandules de Nélaton, mais nous ne pouvons croire, maigré la grande autorité de l'auteur de la théorie et celle de M. Gosselin dans ce cas particulier, à la marche ultérieure qu'ils indiquent. 1

Dupuytren, Giraldès, Broca, Panas ont cité des exemples de kystes dermoides vrais de cette région, qui nous montrent que l’enclavement peut simplement avoir lieu ici comme ailleurs du côté du feuillet externe. Voici ces observations.

(1) Clinique chirurgicale 1873, t, II, p. 613.

OBSERVATION X VII

Kyste séreux (dermoïde) développé au cou entre l'os hyoïde et le. cartilage thyroïde, par Dupuytren (1).

Sous ce nom, Dupuytren décrit une tumeur dans laquelle il trouve à l'opération de la matière mélicérique et des poils.

C'est une jeune fille de 13 ans, grêle, qui, depuis l’âge de 4 ans, présente cette tumeur dont l’accroissement a été lent. Actuellement c’est une tumeur grosse comme une noisette, située à la partie antérieure et supérieure du col, entre le corps de l'os hyoïde et l’échancrure du bord supérieur du cartilage thyroïde; une partie soulève la peau en cet endroit, l’autre partie se cache profondément entre l’hyoïde et le cartilage thyroïde ; on n’observe aucun changement de couleur à la peau qui la recouvre; mobile par le sommet, elle semble adhérente par sa base. Elle adhère en effet et on ne peut la déplacer, ni de haut en bas, ni sur les côtés (2). Elle est arrondie et présente une fluctation manifeste.

Après l’ablation, qui n’est pas très-laborieuse, la tumeur est examinée : « c'est un kyste séreux à l’intérieur et contenant une matière mélicérique dans laquelle le chirurgien croit apercevoir quelques poils. »

Dupuytren avait annoncé avant l'opération qu'on y trouverait un liquide filant, comme l’albumine, et avait fait remarquer, en se basant sur l'observation d’une vingtaine de cas de ce genre, que l’ablation complète était la règle, sans quoi il persistait toujours une fistule presque incurable. Il faisait sans doute allusion à ce g'enre de kystes dont nous avons déjà parlé, mais l'opération vint lui démontrer que, s’il avait parfaitement saisi l’indication de l’ablation, il s'était tout au moins trompé sur la nature de la tumeur.

Dans l'observation de Giraldès, le kyste est situé un peu plus bas.

(1) Gaz. des hôp., 26 juillet 1831, p. 101.

(2) Ce qui semble indiquer qu'elle était attachée à l'os hyoïde (note de l’auteur),

OBSERVATION X VIII

M. Giraldès a extirpé sur un homme âgé de 20 et quelques années, un kyste au cou situé au milieu de la distance du cartilage thyroïde à la fourchette du sternum, et dont le malade ne se rappelle pas la première apparition.

Cette tumeur, du volume d’une grosse noix, mobile sous la peau, fluctuante, aurait pu être prise en raison de son siége pour une affection du corps thyroïde, si un examen attentif n’eût montré qu'elle ne suivait pas le mouvement d’ascension du larynx dans la déglutition. Une ponction exploratrice donna issue à du pus crêmeux, mélé de quelques poils blancs, et dans lequel le microscope fit reconnaître des globules graisseux.

Après une injection de teinture d’iode non suivie de succès, Giraldès a extirpé la tumeur qu’il met sous les yeux de la Société. La cavité du kyste contient encore une petite quantité du liquide crêmeux indiqué: la surface interne d’un blanc nacré, est lisse, sauf quelques mamelons réunis au lieu d’inplantation des poils. Deux de ces derniers, blancs et beaucoup plus longs que les autres, sont implantés sur la partie la plus profonde de la tumeur (l).

Dans ce cas, il est bien certain qu’on n’a pas eu affaire à une inclusion fœtale, mais à un simple kyste dermoide, formé par le mécanisme indiqué ci-dessus, au point de réunion de la quatrième paire d’ares branchiaux.

M. Broca en a observé deux cas, situés sur la ligne médiane immédiatement au-desssus de l’hyoïde, qu'il ne fait qu'indiquer dans son Traité des tumeurs (2) — Voici le cas de Panas:

OBSERVATION XIX

Kyste dermoïde de la région hyoïdienne, par M. Panas [lue à la Société de chirurgie, séance du 29 avril 1874 (3).

Un jeune garcon de 20 ans vient à la consultation pour se faire enlever une tumeur qu’il presente à la face antérieure du cou, et sur laquelle il donne les renseignements suivants :

(1) Bulletin de la Soc. anat., mars 1847, p. 96. (2) Traité des tumeurs. Paris 1869, t. II, p. 78. (3) Gazette des hôpitaux, 19 mai 1874, n° 57, p. 451.

Il affirme qu’elle ne s’est produite que depuis deux mois et que jamais personne ne l'avait remarquée auparavant. Elle ne lui cause, du reste, aucune douleur, à peine un peu de gêne dans les mouvements de la région. ;

C'est parce qu'il a remarqué qu’elle grossissait un peu dans ces derniers temps qu'il veut la faire enlever. La tumeur est à peu près du volume d’un œuf de pigeon; elle siége exactement sur la ligne médiane, au niveau de la membrane thyro-hyoïdienne et occupe précisément le point où se développent les kystes de cette membrane; elle suit les mouvements d’élévation du larynx dans les efforts de déglutition et adhère par conséquent aux parties profondes, On remarque seulement cette particularité que la base se circonscril d’une façon assez nette avec les doigts, ce qu'on n'observe pas de la méme manière dans les kystes thyrohyoïdiens. La tumeur est indolente et non adhérente à la peau.

La ponction est faite avec un trocart d’abord, et le liquide sortant à peine, une pelite incision est faite avec le bistouri. Il sort un peu de liquide séreux mélangé de matière sébacée, et bientôt après on extrait, avec des pinces, une certaine quantité de cheveux assez longs et de couleur blonde, ce qui contraste avec la couleur actuelle des cheveux du malade qui sont chatain foncé. La membrane du kyste est fort adhérente aux parties voisines, surlout à l'os hyoïde, et l’on ne peut en enlever que quelques lambeaux avec les pinces.

L'incision est maintenue ouverte pendant quelque temps, puis se ferme au bout de quinze jours environ. Mais la tumeur se remplit de nouveau, et l’on est obligé de rouvrir la plaie recouverte par une croûte pour en faire sortir le liquide constitué surtout par du sang altéré. On y fait alors des injections de teinture d’iode, et malgré cela, près de trois mois après, l'affection n’est pas guérie, et la plaie menace de devenir fistuleuse.

Nous citons dans son entier l'observation de Bidder; elle est un exemple de développement d’un kyste athéromateux au point correspondant à la quatrième fente branchial.

OBSERVATION XX

Kyste athéromateux profond du cou, par le D' Alfred Bidder (1).

Thérèse Hauer, 25 ans, bonne santé antérieure, a remarqué, pour la première fois à l’âge de 12 ans, l'existence d’une petite tumeur du cou,

(1) Zur Casuistik und Behandlung der tiefen atheromcysten des Halses (avec une planche). Archiv. f. klin. chir. von Langenbeck 1876. Bd. XX. Heft. 2,s. 424,

siégeant immédiatement au-dessus du sternum. Cette tumeur ne fit des progrès sensibles qu’à partir de la première menstruation, qui eut lieu à l’âge de 18 ans. L'année dernière, les dimensions de la tumeur prirent un accroissement extraordinaire, et quoique la tumeur n’occasionna aucun malaise la patiente en conçut néanmoins du souci, ce qui la détermina à consulter un médecin de Dijon, ville qu’elle habitait alors. Ce médecin, croyant qu’il s'agissait d’une maladie dangereuse, conseilla à la malade, en prévision d’une opération, de s’en retourner dans ‘son pays natal, à Mannheim. Dans le courant du mois de mars, 1876, la malade se présenta à moi dans l’état suivant : jeune fille bien bâtie, florissante de santé. La fossette, qui se trouve entre le bord semi-lunaire du sternum et l'extrémité du muscle sterno-mastoïdien, n'existe plus. À son niveau la peau est soulevée sous forme d’une tumeur demisphérique, qui recouvre à la fois la partie la plus supérieure de la poignée du sternum et les articulations sterno-claviculaires La tumeur mesure 6 cent. de haut en bas et T cent. de droite à gauche ; à son niveau, la peau se laisse facilement soulever: elle est parfaitement normale. Cette tumeur est insensible à la palpation, présente une surface uniforme et, pour le dire en peu de mots, donne la sensation d’un sac à paroi mince, contenant plus ou moins de liquide. La tumeur siége, comme il a été dit, au niveau même de la ligne médiane, moitié audessous, moilié au-dessus de l'incisure du sternum. Cette incisure, aussi bien que les articulations sterno-claviculaires sont parfaitement normales et peuvent être senties sans peine, quand on fait pénétrer la pointe du doigt au-dessous du bord inférieur de la tumeur. De même on peut faire pénétrer la pointe du doigt en arrière du bord supérieur, et l’on reconnaît alors que la tumeur se laisse un peu refouler en bas et qu’elle pénètre à une certaine profondeur en arrière de l’incisure du slernum.

Une ponction exploratrice, faite avec la seringue de Pravaz, donna un résultat parfaitement négatif. On eut pu croire dès lors qu'on avait affaire à une tumeur solide. .si, après avoir retiré le petit trocart, il ne s’en était échappé une quantité minime de matière épaisse el jaunâtre. Dès lors le contenu du kyste était trop consistant pour pouvoir traverser la lumière étroite du trocart, La matière obtenue, lors de la ponction exploratrice, était constituée par des amas d’épithélium et des détritus graisseux, Il s'agissait done là bien évidemment d’un kyste athéromateux profond du cou.

Le 28 mars 1816, je ponctionnai la tumeur avec un trocart à hydrocèle, sans que la compression des parois du kyste donna issue à une matière quelconque. Dès lors, on injecta dans le kyste une solution d'acide phénique à 0,01: des masses caséeuses jaunâtres, tenues en suspension dans le liquide injecté, s’'échappèrent alors, en s’étalant sous forme de boudin. Des injections répétées permirent d'évacuer üne cer-

taine quantité de cette matière (une main pleine), mais cela fut si long et si pénible, qu'il ne fallut pas moins d’une heure pour mener à bout l'opération et que 400 grammes du liquide à injection furent nécessaires pour vider le kyste de tout son contenu; puis, pour finir, on injecta 45 grammes de la solution de Lugol (iode) et la plaie fut fermée à l’aide du sparadrap. :

La guérison marcha rapidement; la réaction inflammatoire, produite par l'injection iodée, fut peu intense et le 12 avril, lorsque la patiente se présenta de nouveau à moi, la plaie était cicatrisée et il ne restait plus trace de la tumeur.

(Suivent de longues considérations sur les heureux effets de la solution de Lugol.)

Pour expliquer le développementde cette tumeur athéromateuse à siége anormal, continue l’auteur, on sera bien obligé d'admettre que la quatrième paire d’ares branchiaux, se rencontrant sur la ligne médiane, ne s’est soudée que par les bords des surfaces d'attouchement et non au centre, et que la réunion avec le premier rudiment de la paroi antérieure thoracique ne s’est pas faite d’une facon complète, d'où est résulté le germe d’une tumeur kystique.

Collenberg à cité également l'observation d'un kyste du médiastin qui avait eu son point de départ au cou, comme l’indiquait un pédicule qui reliait la tumeur à la région thyroïdienne (1). — Nous n'avons pas pu nous procurer cette observation.

C. — Kystes branchiaur sus-hyoïdiens. Ces kystes, qui pour la plupart ont une texture dermoiïde bien nette et qui font saillie sous le plancher de la bouche, sont décrits dans les auteurs sous le nom impropre de grenouillelte congénitale. Les anciens les ont appelés méficéris, athéromes, stéaromes, etc.

[ls siégent le plus habituellement sur la ligne médiane,

(4) Inaug. dissert, Breslau 1869.

entre les deux génio-glosses. M. Verneuil les rapproche des kystes dermoïdes de la queue du soureil etleur donne la même origine, c’est-à-dire une inclusion du feuillet externe dans la soudure de la deuxième paire d’ares branchiaux. Aussi sont-ils toujours adhérents sur laligne médiane soit au maxillaire, soit au corps de l’os hyoïde.

Le début de ces tumeurs a lieu pendant la vie intrautérine ; leur développement est quelquefois extrêmement lent pendant les premières années et ce n’est le plus souvent que vers l’âge de la puberté qu'ils commencent à incommoder sérieusement le sujet qui en est porteur, de sorte que c’est vers l’âge de 20 à 22 ans que le malade vient réclamer les soins du chirurgien.

Ces tumeurs peuvent être facilement confondues avec des grenouillettes véritables. Cependant on aura pour se guider leur marche, l'absence de transparence, la sensation pâteuse signalée par Landeta ({) et enfin la ponction exploratrice.

Nous ne pouvons relater ici toutes les observations connues ; nous nous bornerons à donner celles qui nous semblent le mieux résumer les caractères de ces tumeurs, renvoyant le lecteur qui voudra prendre connaissance des autre aux sources indiquées à l’index bibliographique. Les observations anciennes, comme celles de Pierre de Marchettis (2), de Girard (3), de Jourdain (4), etc., sont du restes trop incomplètes pour avoir un intérêt pratique. Elles ne peuvent figurer qu’au point de vue historique; aussi bien nous nous contentons de les mentionner.

(1) Thèse de Paris 1863, n° 40.

(2) Thèse de Warmont. Paris 1858, p. 69.

(3) Traité de lupiologie, 1775.

(4) Traité des maladies de la bouche 171178, t, Il, p. 558,

- Nous passons donc directement à l’énumération de faits récents.

OBSERVATION XXI

Kyste dermoïde sublingual, incision et lavages de la poche. Récidive, Opération par extirpation de la tumeur et guérison (1).

Le nommé Nisen (Jacob), âgé de 98 ans, journalier, entre le 8 décembre 1860 à l'hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n° 2, pour une tumeur très-considérable, occupant le plancher de la bouche.

Cet homme fait remonter à son enfance le début desa maladie.

A l’âge de 6 à 8 ans, il commença à remarquer une petite tumeur indolente située sur le plancher de la bouche, au-dessous de la langue, et occupant la ligne médiane.

Cette tumeur, qui avait d’abord le volume d’une noisette lorsque le malade s’aperçut de sa présence, grossit peu à peu. et depuis deux ans elle a acquis le volume qu’elle présente aujourd’hui. Elle demeure stationnaire et n’a jamais étéle siége d'aucune douleur.

Voici les caractères qu’elle offre à l’examen :

Elle occupe la totalité du plancher; elle est du volume d’une petite orange, arrondie, globuleuse et s'élève beaucoup au-dessus du niveau de l’arcade dentaire inférieure, qui n’a subi aucune déviation. La langue est complètement rejetée en haut et en arrière, cachée par la tumeur, en sorte que lorsque le malade ouvre largement la bouche, on aperçoit seulement le bord antérieur de la langue tout à fait au sommet de la tumeur et très-rapproché de la voûte palatine.

Il est impossible au malade de projeter la langue plus en avant.

Les limites postérieures de la tumeur sont très-difficiles à apprécier, en raison de son volume considérable; on peut cependant reconnaître qu’elle s'étend en arrière jusqu'à l'extrémité postérieure de l’arcade alvéolo-dentaire.

Il n’existe aucune saillie extérieure dans la région sus-hyoïdienne.

La muqueuse qui revêt la tumeur est rosée comme le reste de la muqueuse buccale; elle présente cependant une coloration légèrement blanchâtre ; mais cette différence de teinte est peu marquée. La muqueuse est parfaitement mobile sur la tumeur et glisse facilement au devant de celle-ci. A sa surface on aperçoit les orifices des canaux de Warthon qui laissent s’écouler abondamment la salive sous-maxillaire, sous l'influence de l'excitation la plus légère, La tumeur présente dans toute son étendue une résistance très-marquée; elle est manifestement fluctuante. Elle n'est le siége d'aucune douleur.

(1) Thèse de Landeta 1863, p, 47.

On comprend aisément combien l'articulation des sons, la mastication, la déglutition et même la respiration doivent être gênées par la présence d’une tumeur aussi considérable, repoussant la langue complètement en arrière et obstruant en partie l'ouverture de la cavité buccale.

M. Denonvilliers, après l'examen de la tumeur, diagnostique une grenouillette constituée par un kyste indépendant des canaux de Warthon. Tous les caractères extérieurs justifiaieut pleinement cette opinion. Les commémoratifs seuls, si l'attention s'était portée de ce côté, auraient peut-être pu mettre sur la voie du diagnostic, en montrant que le malade portait cette tumeur depuis sa naissance, puisque, lorsqu'il s'en aperçut, elle avait déjà le volume d'une noisette.

Quoi qu’il en soit, M. Denonvilliers décida qu’on ferait une ponction suivie d’une injection vineuse.

Le 8 décembre, un trocart est enfoncé dans la tumeur, mais malgré des pressions assez fortes exercées sur le kyste, il est impossible de faire entrer aucun liquide par la canule. Celle-ci ayant été retirée, on aperçoit, remplissant la petite plaie de l'instrument et faisant saillie à l'extérieur, une matière concrète d’un blanc jaunâtre, On fait aussitôt une incision transversale de 2 centimètres, et en comprimant la tumeur, on extrait une quantité considérable d’une matière demimolle qui offre la plus grande analogie avec le contenu de certains kystes dermoïdes. Cette matière est d'un blanc jaunâtre, présentant à peu près la consistance de la châtaigne cuite, homogène, se laissant facilement écraser sous les doigts sans former de grumeaux.

On a cxcrait 100 grammes de cette substance, mais la totalité du contenu du kyste n’a pas élé évacuée et l'extrémité du doigt introduit dans la cavité montre les parois de celle-ci couvertes de la même matière. Par cette exploration on sent une poche énorme, parfaitement régulière, séparée de la peau de la région sus-hyoïdienne par une grande épaisseur de parties molles,

À lasuile de cette opération, une mèche de charpie fut introduite dans la cavité kystique.

Obligé de quitter le service, je n’ai pu suivre exactement le malade; j'ai appris par des collègues qui m'ont succédé qu’une inflammation très-légère avait suivi l'ouverture de la tumeur, qu’au bout de cinq à six jours la suppuralion s’élait élablie et que des injections iodées avaient été faites dans l’intérieur de la poche.

Aujourd’hui, 15 février, la tumeur esf considérablement diminuée ; la langue peut être projetée au dehors. La cavité de la poche suppure encore en petite quantilé.

Composition chimique de la matière contenue dans la tumeur. — L'ana-

oi

lyse chimique de cette matière extraite de la poche a été faite par M. Lütz, pharmacien en chef de l'hôpital Saint-Louis. Voici quels sont les résultats de cette analyse :

A ee en es elee moe rene rer (OZ NAÉRES ER ASS OS ER ne eme en e 8 Matières albuminoides "2... 9 Sels inorganiques et pertes...... ..... il

La matière grasse est constituée principalement par de la margarine.

La plus grande partie de la matière albuminoïde est formée par une substance ayant la plus grande analogie avec la caséine. On trouve également des traces d’albumine.

Parmi les sels inorganiques, on constate surtout la présence du chlorure de sodium et des traces de phosphates alcalins.

Ces renseignements s’arrêtent au mois de février, c’est là aussi que finit l’histoire du malade dans le Compendium de chirurgie.

A cet époque, en effet, tout portait à croire à la guérison du kyste, mais là comme ailleurs les kystes dermoïdes ont la fâcheuse propriété de récidiver, lorsqu'on se contente de les vider sans détruire complètement la poche, C’est ce qui arriva dans le cas actuel, ainsi que va le prouver la seconde partie de l’observation, due à M. le professeur Verneuil, qui opéra le malade l’été de l’année suivante 1861.

Pendant le printemps de l’année 1861, on avait cessé les injections iodées, vu la disparition de la tumeur. La plaie extérieure s'était cicatrisée, mais la tumeur grossissait peu à peu. Nisen commençait à perdre lentement ce qu’il avait gagné dans les mois précédents.

Enfin, au mois de septembre, alors que M. Verneuil remplaçait M. le professeur Denonvilliers, la tumeur (que ce chirurgien avait vue plusieurs mois auparavant) avait acquis le même volume que la première fois.

Le bord alvéolaire, dit M. Verneuil, est déformé; il est projeté en avant, devenu presque horizontal, les incisives inférieures sont trèsécartées.

Opération. « Je soulève un pli de la muqueuse sur la ligne médiane et je fais à cet endroit une petite incision de 2 centimètres, puis je procédai à l’énucléation de la tumeur, au moyen d'une sonde canelée qui glisse sans difficulté entre la face profonde de la muqueuse el la face externe de la tumeur, en contournant celle-ci doucement. J’agrandis alors l’incision primitive, qui présenta alors une étendue de 3 centimètres. Ceci fait, je substitue à la sonde cannelée mon doigt, et je complète sans peine l’énucléation. En refoulant les lèvres de l’incision de la muqueuse, la tumeur sort d’elle-même.

Elle était isolée dans presque toute son étendue, cependant je con-

state à sa partie inférieure une adhérence solide que je suis obligé de détruire en glissant des ciseaux courbes vers le plancher de la bouche et en coupant à petits coups.

Ces adhérences sont fibreuses et assez résistantes, larges de 7 à 8 millimètres environ, longues de près de 3 centimètres, allant par conséquent depuis le bord postérieur de la symphyÿse du menton en avant jusqu’au voisinage de Pos hyoïde en arrière.

Elles occupent très-exactement la ligne médiane, au niveau de l’interstice des génio-hyoïdiens, que je puis reconnaître à nu au fond de la plaie.

Sauf un très-léger écoulement sanguin produit par la plaie faite à la muqueuse buccale, aucun vaisseau considérable n’a été lésé, et l’opération se fait sans hémorrhagie considérable. La tumeur enlevée tout entière n’a pas été ouverte pendant l'opération. Elle présente le volume d’un petit œuf de poule. Les canaux de Warthon n’ont pas été intéressés, ils étaient probablement refoulés vers les parties inférieures.

La cavité qui résulte de l’énucléation est très-spacieuse. Sa paroi inférieure est constituée par les muscles du plancher de la bouche, la paroi supérieure par la face inférieure de la langue. La face profonde de la muqueuse du plancher buccal constitue la paroi antérieure. La paroi postérieure est formée par la rencontre de la face inférieure de la langue avec le plancher buccal.

Caractères de la tumeur. — Elle est très-régulière, parfaitement pleine et constituée par deux tuniques et un contenu.

La tunique externe est fibreuse, blanche, résistante et d’une épaisseur de près de 4 millimètre. L

La tunique interne, bien séparée de la précédente par une couche de tissu cellulaire lâche, ést beaucoup plus mince, légèrement lisse, présentant quelques plis après l’évacuation du contenu ; légèrement. rosée et munie d’un réseau vasculaire délié; après avoir débarrassé cette paroi de la matière qu’elle contient, j'y reconnais très-distinetement :

4° Un revêtement épithélial pavimenteux stratifié.

9 Une quantité notable de poils follets avec leurs follicules.

Quant à la matière contenue, dont les caractères physico-chimiques ont été donnés plus haut, voici maintenant quels en sont les caractères microscopiques :

te Des cellules d'épithélium pavimenteux à divers âges, avec ou sans noyau, avec ou sans infiltration graisseuse ;

90 Des granulations jaunes libres ;

30 Des corpuscules granuleux ;

4° D'une quantité de poils follets, longs de2 à 4 ou 5 millimètres, en tout semblables à ceux qui adhèrent à la paroi. »

Suites de l'opération. — « J'applique des boulettes de charpie au fond

de la poche. Malgré l’exubérance de la muqueuse, la cicatrisation ne se fait pas trop attendre. Il est resté au plancher de la bouche un bourrelet assez volumineux qui s’est atrophié petit à petit.

J'ai revu le malade plusieurs mois après, el j'ai pu constater uné guérison radicale.

Les fonctions buccales s'étaient rétablies; sauf la déviation dés dents et de la mâchoire, ces organes n'avaient pas repris leur place nortüalé, lors de la dernière observation. »

OBSERVATION XXII

Kyste sébacé de la région sublinguale chez un enfant âgé de quelques jours. Observation recueillie à l'hôpital Saint-Louis dans le service de M. ie Dr Richet, en 1861, par de Landeta (1).

A la fin du mois d'octobre dernier 1860, madame X... vient consulter M. Richet à l’hôpital Saint-Louis pour son enfant âgé de quelques jours ; il est né le 2 octobre 1860.

La mère de cet enfant raconte qu’il a toutes les peines à prendre le sein depuis quelques jours ; à mesure que l'enfant avance en âge, cette difficulté augmente, et la mère inquiète, voyant son enfant dépérir, désire en connaître la cause.

M. Richet, en examinant la bouche du petit malade, vit la langue soulevée par une tumeur de la grosseur d’une petite noix située sur le plancher buccal qu’elle remplit presque en entier. Cette tumeur donne la sensation de fluctuation; elle est lisse et obiongue d’avant en arrière, à surface arrondie. M. Richet pensa à une grenouillette ordinaire. Le siége, la forme de la tumeur et la sensation de fluctuation lui firent porter ce diagnostic. M. Richet traversa la tumeur avec une aiguille conduisant un fil qu’il laissa en place. Mais lorsque le séton fut passé, il ne s’écoula pas de liquide, et, à sa place, le kyste donna lieu à la sortie d’une matière solide semblable à la matière sébacée.

L'enfant garda son séton jusqu'au mois de janvier 1861, sans grande diminution de la tumeur. À cette époque, M. Richet retira devant nous le premier séton et en appliqua un nouveau avec un fil plus gros, l’enfant était très- amaigri. Vers la fin du mois de janvier, la mère revint avec son enfant et la tumeur avait un peu diminué de volume, elle étaitencore molle ; mais la guérison ne faisant pas de progrès jusqu’au 15 février. époque à laquelle elle ramena l'enfant de nouveau, M. Richet retira le séton, excisa une portion de la paroi du kyste et cautérisa le fond avec le nitrate d'argent. Cette opération ne fut pas suivie d'accidents sérieux, et le 2 mars, nous revoyons de nouveau l'enfant qni a beaucoup repris,

(1) Loc, cit., p. 45.

et tette facilement. L'examen local fait constater l'absence de la tumeur. Nous croyons tous à une guérison.

Presque tout le mois se passe Sans revoir l'enfant. Vers la fin du mois de mars la mère le ramène, et nous constatons une légère saillie arrondie du plancher buccal, la tumeur se reproduit. M. Richet demande à la mère quelques jours encore avant de tenter une nouvelle opération.

Depuis ce moment, celle-ci n’a plus conduit son enfant et nous n’en avons plus entendu parler.

OBSERVATION XXII (1)

La nommée Chapoteau (Louise), âgée de 17 ans, entre à l'hôpital de la Charité (Sainte-Rose n°8) pour une tumeur considérable occupant la partie latérale gauche du plancher de la bouche et faisant saillie à la région sus-hyoïdienne. Cette jeune fille fait remonter à cinq ans le début de sa maladie. Elle remarqua à cette époque, à la région Sousmaxillaire gauche, une petite grosseur du volume d’une noisette, laquelle, depuis un an, a acquis progressivement le volume qu'elle a aujourd'hui. Cette tumeur n’a jamais été le siége d'aucune douleur ni spontanée, ni provoquée. Au mois Ge janvier dernier, la malade a consulté un chirurgien de l'Hôtel-Dieu, qui après avoir fait une ponction avec le bistouri, à la région sous-maxillaire, ne voyant rien sortir qu'un peu de sang, lui prescrivit des frictions iodurées.

Voici les caractères actuels de la tumeur : elle occupe toute la partie gauche du plancher buccal; elle a le volume d’un gros œuf de dinde; elle refoule la langue en haut et à droite, mais elle n'imprime aucune déviation à l’arcade dentaire inférieure. La langue peut être difficilement tirée en avant, et dans les mouvements de déglutition, la malade la sent parfaitement former une gouttière latérale droite, dans laquelle glissent les boissons et les aliments. La saillie qui existe à la région sus-hyoïdienne est arrondie, lisse, sans trace de bosselures, n’adhère pas à la peau, bien qu’elle n'offre que peu de mouvements de latéralité. La muqueuse qui recouvre la saillie buccale est rosée, bleuâtre ; elle ne présente pas la transparence de la grenouillette, ni la couleur blanchàtre qu'on a donnée comme signe de kystes dermoides-subliguaux; mais une turgescence assezmarquée des veines, par la compression qu'exerce la tumeur sur les vaisseaux circonvoisins. On aperçoit à sa surface l'orifice du conduit de Warthon, et l'excitation de cet orifice fait sourdre un jet de salive. La malade ne se plaint d'aucune douleur, mais de la gêne de l'articulation des sons, de la mastication et de la déglutition, gêne produite par limmobilisation de toute la partie gauche de la lan-

(1) Archives gén. de méd, 1867, t. Il, p. 27.

gue. Notons enfin l'existence d'un fluctuation franche et l’absence d’empâtement sur tous les points qu'occupe la tumeur. À ces divers caractères, M. Denonvilliers crut reconnaître une grenouillatte développée aux dépens d’un cul-de-sac glandulaire, et constituée par un kyste indépendant du canal de Warthon ; mais se fondant sur l’âge et la lenteur du développement de la tumeur, il rapprocha ce fait d’un cas de kyste sébacé, sublingual, observé par lui à l’hôpital Saint-Louis il y a sept ans, et après avoir recherché en vain quelque signe physique qui lui permit de distinguer cette tumeur d’une grenouillette proprement dite, il la ponctionna par l'intérieur de la bouche : rien ne sortit par la canule du trocart; en la retirant, on vit qu'elle était bouchée par de la matière sébacée. |

La certitude était dès lors acquise que l’on avait affaire, non pas à une grenouillette ordinaire, mais à un de ces kystes dermoïdes déerits par Pierre de Marchettis, Benjamin Bell, Linhart, Ed. Cruveilhier, etc. Dès lors, la seule méthode curative était l’extirpation complète du kyste. Par une incision de 4 centimètres, parallèle au bord inférieur du maxillaire, et à un travers de doigt au-dessous de ce bord, M. Denonvilliers arriva facilement sur le kyste, et en pratiqua l’énucléation, pendant que, avec l'indicateur introduit dans la bouche, je refoulais la tumeur vers l’incision cutanée. Elle fut facilement isolée dans toute son étendue ; mais quand M. Denvnvilliers voulut la faire basculer pour favoriser la sortie, elle roula sur elle-même et autour du doigt, de sorte qu’il fallut la saisir avec une pince pour faciliter son engagement à travers l’incision faite au muscle mylo-hyoïdien et à la peau; néanmoins elle fut retirée tout entière et sans ouverture de la poche. La perte de sang fut insignifiante.

La tumeur était constituée par une enveloppe composée de deux tuniques, et elle renfermait un contenu analogue à celui de tous les kystes sébacés. Au microscope, on y voyait :

1° De grosses cellules sébacées, polyédriques par pression réciproque sans noyaux, à parois transparentes, épaisses et en petit nombre, infiltrées de granulations graisseuses.

20 Des granulations graisseuses agglomérées.

3° Des corpuscules granuleux, produits par l'accumulation de ces granulations.

4° Quelques cristaux de cholestérine.

L'épaisseur totale de lenveloppe était, après dessication, de 2/5 de millimètres, Nous avons fait, à l’aide du rasoir, des coupes minces que nous avons traitées par le carmin et l'acide acétique.Ge précieux moyen, généralement employé en histologie, nous a permis de distinguer nettement deux couches d’une épaisseur à peu près égale : l’une externe, constituée par un tissu connectif lâche, riche en fibres élastiques fines et en vaisseaux ; l’autre, interne, composée de couches en nombre varia-

Cusset. 12

ble, de 6 à 19, d'épithélihum pavimenteux stratifié, finement granulé, à noyaux très-apparents, dont les couches profondes étaient en voie de prolifération très-active. L'ensemble de ces couches stratifiées présentait la plus grande analogie avec les diverses couches de l’épiderme et du corps muqueux de Malpighi.

Dans aucun point de la poche nous n'avons pu trouver ni glandes, ni poils.

(Guérison complète le 10 avril.)

OBSERVATION XXIV. Kyste dermoïde sous la langue. Extirpation. Guérison (1).

Un homme, âgé de 28 ans, entre à lhôpital Julius le 7 janvier 1858, présentant sur le plancher buccal une tumeur hémisphérique, dont la face convexe touchait la voûte palatine qui empêchait le rapprochement complet des mâchoires et gênait la mastication et l'articulation des sons. Cette tumeur était recouverte par la muqueuse du plancher de la bouche, sous laqueile on voyait le trajet oblique derrière en avant et de dehors en dedans, des canaux excréteurs des glandes sublinguales. Une veine assez volumineuse passait sur le milieu de la face convexe.

La pression du doigt aplatissait cette tumeur, y produisait des dépressions qui ne disparaissaient que par les mouvements de la langue. Le kyste avait une consistance pâleuse el étail complétement indolent.

Quand on disait au malade de tirer la langue, la pointe de l’organe atteignait la partie culminante de la Lumeur, où elle touchait à la voûte palatine.

On diagnostiqua un kyste dermoïde ou à contenu athéromateux; la situation précise sur la ligne médiane, entre deux saillies longitudinales formées par les bords des muscles génio-glosses, permit d'en déterminer exactement le siége.

Le 10 janvier, on en pratiqua l’extirpation par la bouche : une incision longitudinale faite sur la ligne médiane n'intéressant ni la veine mentionnée plus haut, ni les conduits excréteurs, permit de détacher et d’énucléer la tumeur dont les adhérences étaient extrêmement lâches. Cette séparation fut faite en partie avec le doigt et avec le manche du scalpel. Il s'écoula très-peu de sang pendant l’opération; et pour prévenir les hémorrhagies secondaires, on mit fréquemment au malade de petits morceaux de glace dans la bouche.

Une bandelette de linge fut placée entre les lèvres de l’incision faite à la muqueuse pour empêcher leur accolement.

La tumeur enlevée dépassait en volume un œuf d’oie, et contenait une

(1) Gaz. hebd, 1851, p. 502.

matière épaisse et blanche, dans laquelle étaient disséminés de nombreux poils courts et incolores.

Il ne survint point d'accidents, et le malade put être considéré comme guéri complètement dès le huitième jour après l'opération.

M. Verneuil (1) a extirpé une tumeur semblable chez une jeune fille de 18 ans ; l’époque de début du kyste est restée incertaine.

M. Blachez, en 1856, a publié l'observation très-remarquable d’une tumeur congénitale de la région sushyoïdienne, ayant eu son point de départ dans l’absence de soudure sur la ligne médiane des deux ares maxillaires inférieurs, chez un fœtus mort-né. Les deux branches du maxillaire flottent librement dans la tumeur et présentent en outre un arrêt de développement notable ; on observe aussi un prolongement du kyste dans la base de la langue. Si l’on songe que la première paire d’arcs branchiaux est la première à se réunir, il faut admettre que le début de cette affection remonte très-loin dans la vie intra-utérine du fœtus. Voici cette observation :

OBSERVATION XXV

Kyste congénital du cou chez un fœtus. Observation recueillie par M. Plachez (2).

Madame M... n’avait jamais senti remuer pendant sa grossesse; son ventre était très-volumineux et était distendu par une tumeur globuleuse dépassant de beaucoup l’ombilic. On diagnostiqua une hydropisie de l’'amnios, fait qui se confirma au moment de l’accouchement.

Le fœtus expulsé porte à la partis antérieure du cou une énorme tumeur offrant le volume d’une noix de coco. La paroi de cette tumeur fut largement déchirée pendant l'accouchement. Voici quelles sont les limites de cette tumeur : en haut, elle descend du pourtour de la mâchoire inférieure qui est flottante et comprise dans l'épaisseur de la paroi; le plancher de la bouche et la langue la limitent dans ce sens. En bas, elle descend jusqu’à la partie moyenne du sternum ; il est pro-

(1) Bull. de la Soc. anat.; mars 1872, p. 110. (2) Bull, de la Soc. anat., mars 1856, p. 286.

bable que, quand elle était pleine, elle devait saillir fortement en avant du cou. En arrière, elle repose sur les organes du cou, qui n’ont avec elle que des rapports de contiguité. La tumeur est sous-cutanée et comprend toute la peau de la région mentonnière, sous-hyoïdienne et cervicale antérieure. La paroi est formée par la peau, sans altération aucune, mais largement distendue, sans amincissement appréciable. Au-dessous d’elle existe une membrane d'apparence séreuse, et de sa face interne partent des cloisons incomplètes, fortement adhérentes, de même nature que la membrane dont elles dépendent. Ces cloisons ne sont nulle part assez développées pour former à l’intérieur de la poche des cavités indépendantes. En suivant la paroi supérieure de la poche, formée par le plancher buccal, on arrive dans une espèce de cul-de-sac au-dessous de la muqueuse linguale, doublé par le lingual superficiel. Quant aux autres muscles linguaux, on en distingue à peine quelques fibres qui viennent se perdre dans les parois de la tumeur. La mâchoire inférieure, flottante dans les parois de la poche, est formée de deux pièces séparées sur la ligne médiane par un intervalle de deux travers de doigt. Chacune de ces pièces est ossifiée. Le tissu osseux, friable et mince, présente un aspect rayonné. L’échancrure sigmoïde est bien marquée, les condyles dessinés, et l’apophyse coronoïde mousse est peu saillante. Les condyles ne présentent pas de surface articulaire proprement dite; ils sont dépourvus de cartilage et distants de plus de 9 centimètres de l’apophyse zygomatique.

Au moment du passage de la têle, une partie du contenu de la poche, formé par du sang liquide et des caillots, s’est échappé; mais il reste encore cinq ou six caillots ayant le volume d’un œuf, et dont les uns sont mous, rouges, peu consistants, les autres fermes, blanchâtres, formés de fibrine presque exclusivement. C’est dans l’intérieur de ce derniers que se rencontrent cinq o1 six corps durs, amorphes, évidemment constitués par du tissu osseux. Le plus gros de ces petits corps est placé au voisinage de la mâchoire du côté droit; il a le volume d'une aveline; il est très-dur, comme éburné. Les autres sont beaucoup plus petits.

La poche, à part la large déchirure déjà notée, est complètement fermée, sans communication avec les organes el les vaisseaux voisins.

Les parotides sont bien développées. On distingue des vestiges de la glande sous-maxillaire droite. Quant à la gauche et aux glandes sublinguales, on n’en distingue pas de traces. Elles se sont probablement atrophiées par suite du développement de la tumeur.

M. le professeur Neumann a fait connaître dans le dernier fascicule des archives de Langenbeck (1) une

(1) Ein beitrag zur kenntniss der Ranula (Archiv.fur klin, chir, 1877, d'ixx. Heft, 4) s°002:

nouvelle forme de grenouillette congénitale. Il s’agit d'un homme de 52 ans, chez qui on a extirpé un kyste sublingual congénital. La tumeur était revêtue à son intérieur d’un épithélium vibratile analogue à celui des voies respiratoires et de certains kystes branchiaux. Audessous de cet épithélium existait un réseau de fibres élastiques réunies en membrane mince, laquelle se laissait séparer facilement de la portion externe de la paroi;

celle-ci était nettement fibreuse, peu serrée et irrégu- Bière, et contenait des ramifications vasculaires assez nombreuses. Le liquide contenu était rougeâtre, sale et visqueux, avec globules de pus et cellules épithéliales de même nature que celle de la paroi.

M. Neumann fait remarquer qu’il ne peut être question ici d’un fait d’hétérotopie plastique, attendu que la tumeur date de la naissance. Il considère cette tumeur comme une ectasie d'un diverticulum muqueux, décrit pour la première fois, en 1866, par M. Bachdalek. Suivantcet auteur, ce diverticulum serait tapissé par un épithélium vibratile, aurait son siége au-dessous de la langue ets’enfoncerait profondément vers sa racine. Nous n'avons pu savoir si la présence de ce canal était normale ou accidentelle, mais tout nous porte à croire qu’on ne le rencontre pas à l’état normal et qu'il prend son point de départ dans un vice de soudure des arcs branchiaux. Quoiqu'il en soit, le fait de Neumann est trèsintéressant; nous le croyons unique dans la science, c’est pourqoi nous avons tenu à le signaler.

Nous ne pouvons, à cause des limites nécessairement restreintes de cette monographie, insister sur les symptômes des diverses tumeurs du cou; ils sont du reste suffisamment indiqués dans les observations qui précèdent.

Le diagnostic de ces tumeurs est toujours facile en tant que kyste, mais il faut reconnaître qu’il devient toujours très-difficile, chaque fois qu'il faut établir leur véritable nature, car, par l'inspection extérieure, souvent le chirurgien ne peut déterminer quel en estle contenu. Cependant, de même que pour les fistules branchiales, on devra tenir le plus grand compte du siége, de la direction et des connexions qu’elles affectent, surtout quand il sera question d’une tumeur des parties latérales. On aura aussi pour se guider la ponction exploratrice, suivie de l’examen attentif, à l’œil nu et au microscope surtout, du liquide ou de la matière évacuée, la marche de l'affection et enfin la persistance indéfinie de la fistule qui succède à l’ouverture du kyste.

Nous arrivons maintenant aux kystes branchiaux de la face, mais auparavant nous allons donner un résumé du traitement des kystes du cou que nous venons de passer en revue.

Traitement des kystes du cou. — Nous avons cru devoir présenter en un seul chapitre les méthodes curatives qui s'adressent aux kystes congénitaux du cou d’origine branchiale, car, soit qu'il s'agisse de ceux des régions latérales ou de ceux de la ligne médiane, les procédés restent les mêmes.

Nous passons sous silence les remèdes internes, les topiques de toute nature, qui n’ont jamais eu aueune espèce d'action sur ces sortes de tumeurs, pour ne parler que du traitement chirurgical.

La lecture des observations que nous avons relatées donne d’abord ce résultat brut : l’extirpation complète de la tumeur est le seul procédé qui ait toujours amené la guérison. Tous les autres procédés (incision simple, ponction, injections irritantes ou caustiques, séton,

excision partielle, etc.) n’ont le plus souvent donné que des insuccès ou des guérisons qui ne se sont pas maintenues.

Nous dirons done immédiatement, en nous basant sur les faits publiés, que la méthode qui paraît l’emporter sur toutes les autres est l’extrpation. Elle seule peut donner, dans les cas spéciaux qui nous occupent, une guérison complète et durable.

Mais alors une première questionse présente. En face d'un kyste congénital de nature dermoïde, simple ou composé, doit-on intervenir immédiatement ou attendre une époque où l'enfant sera suffisamment fort et développé pour offrir assez de résistance aux suites de l’opération ?

De prime abord, lorsque le kyste détermine des aceidents sérieux de compression, on est tenté de résoudre la question en faveur de l'intervention immédiate, mais, dans ce cas, les faits nous apprennent encore que ces tnmeurs, par les prolongements qu’elles offrent vers la profondeur — prolongements dont il est impossible de déterminer à l'avance toute l'étendue, — nécessitent pour leur extirpation complète des délabrements considérables. Ceux-ci exposeront à leur tour le petit être, en vertu même de sa faiblesse native, aux plus graves aceidents d’une suppuration longue et étendue. On est fatalement ramené de la sorte à l’idée de ne tenter l’opération que plus tard, après un an et plus.

Mais, pour parer aux accidents redoutables du moment, la chirurgie est-elle donc impuissante? Heureusement non. Divers moyens, qui cependant ne sont pas complètementexempts de danger, trouvent ici leur application. Nous allons les passer rapidement en revue.

En première ligne, il faut placer /a ponction, qui présente ici trois conditions avantageuses : diminuerles phé-

nomènes de compression, mettre le chirurgien à même de mieux apprécier la nature de la tumeur, faire gagner du temps si l'indication d’une opération radicale ultérieure se trouve nettement posée. Mais il y a un inconvénient : la consistance de la matière contenue s'oppose à son issue à travers la canule ; dans ce cas, on pourrait peut-être suivre l'exemple de Bidder, qui délaya le contenu au moyen d’injections phéniquées abondantes. Il est bien entendu qu'on s’entourerait alors, pour pratiquer cette ponction, de toutes les conditions favorables que nous présentent les appareils modernes ; ce qui n’empêche pas que cette pratique est peut-être dangereuse à cause de l’inflammation secondaire.

L'incision pure et simple n’est pas non plus exempte de dangers, et ne donne pas de résultats plus positifs que la ponction.

Quant à l’excision partielle, nous croyons devoir la bannir complètement, carelle expose gratuitement, sans aucun avantage véritable, à tous les dangers de la suppuration.

Dans les cas simples, c’est-à-dire dans ceux où aucun accident ne vient forcer la main au chirurgien, la première condition du succès, quelle que soit la méthode qu'on se propose d'appliquer, est de savoir attendre. Une sage expeclation, dont la durée sera basée sur la gravité de l’opération ultérieure, doit être observée, car le chirurgien a le devoir d'éviter, autant que possible, les opérations sanglantes à cet âge de la vie.

La ponction suivie de l'injection iodée a donné de bons résultats dans les cas de kystes athéromateux simples. Le moment venu d'opérer, nous ne pouvons done qu'approuver cette méthode, à condition qu’on se tiendra prêt à ouvrir largement dans le cas d’inflammation secondaire étendue et diffuse ; si l’on est assez heureux pour

obtenir ainsi l’oblitération du kyste par adhésion de ses parois, le malade sera exempt d'une cicatrice toujours désagréable dans cette région ; de plus, cette pratique n'empêchera pas de recourir plus tard à l’extirpation complète qui, lorsqu'elle sera possible, amèncra sûrement la guérison définitive. Nélaton, ayant remarqué que, le plus souvent, l'injection iodée n’échouait que parce qu'il restait une couche de mucus ou de matière athéromateuse adhérente aux parois de la poche, qui empêèchait la teinture d’iode d’agir sur celle-ci, proposa de laver préalablement le kyste à grande eau, et obünt ainsi des succès durables, Cependant, nous devons dire que l'indication de cette méthode ne se trouve nettement posée que dans les cas de kyste athéromateux superficiel; car, d’après les observations de Max Schede, l'injection iodée, en amenant une inflammation profonde de la paroï et des parties qui sont immédiatement en contact avec elle, peut déterminer des adhérences toujours gênantes si, n'ayant malheureusement pas réussi dans cette première tentative, on est obligé de recourir ensuite à la méthode curative par excellence, l’extirpation complète. Celle-ci devra toujours être faite avec grande prudence, en se servant le moins possible de l'instrument tranchant, et en ayant sans cesse présents à l’esprit les rapports importants que ces tumeurs affectent soit avec les nerfs, soit avec les gaines vasculaires.

En résumé, temporisation si l’enfant est trop jeune; au besoin, recourir à la ponction, et s’il ne s'écoule rien, nous croyons qu'il est préférable d'ouvrir largement ou même de drainer la poche, qui sera lavée avec des substances désinfectantes. Mais jamais de cautérisations, afin de ne pas provoquer d’inflammation diffuse d'abord,

et plus tard des adhérences qui ne manqueraient pas de gêner pour l’extirpation ultérieure.

$ 2. — Kystes branchiaux de la face.

Les kystes branchiaux de la face ont, pour la plupart, une texture dermoïde complète(kystes dermoïdes),et sont tous situés dans les points où existait auparavant une fente branchiale, points que nous avons pris soin d’indiquer d’une façon aussi exacte que possible par des figures schématiques. Parmi les nombreux faits que nous avons compulsés, nous n'avons pu trouver une seule exception à cette règle.

Nous ne ferons ici que relater quelques-uns de ces faits à propos de chacune des fentes que nous avons décrites, renvoyant le lecteur, pour une connaissance plus ample de la texture, de la symptomatologie et du diagnostic de ces tumeurs, aux traités spéciaux de Demarquay, Théophile de Foresta, Régnier, ete. (1).

La fente branchiale /ronto-maxillaire où fronto-orbrtaire, est celle de toutes les fentes de la face qui produit le plus souvent des kystes dermoïdes; ceux-ci siégent surtout à son extrémité externe (Verneuil); d’autres, mais plus rarement, siégent à l'extrémité interne (Broca). On en a également vu sur sa partie moyenne, en dedans et sur le plancher de l'orbite. — Dans un cas unique, que nous devons à l’extrème obligeance de M, Daniel Mollière, chirurgien de l’Hôtel-Dieu de Lyon, un kyste siégeait en même temps sur l'angle externe et sur l'angle interne de l'orbite.

Ces kystes dermoïdes présentent, à peu près dans tous les cas, un pédicule qui les relie au squelette; il est

(1) Voir l'index bibliographique

même à remarquer que, depuis qu'on a signalé sa présence, il a presque toujours été possible de le rencontrer. Ce pédicule, le plus souvent plein, quelquefois creux, peut s’enfoncer plus ou moins profondément dans l'intérieur de l’os, jusqu’à constituer dans certains cas de véritables kystes bilobés, dont un lobe se trouve du côté des téguments et l’autre du côté de la face in-

terne, dans les fosses nasales ou dans la cavité crâ-

nienne.

Les cas les plus remarquables que nous ayons trouvés parmi les kystes orbitaires ou péri-orbitaires, sont les suivants. En les relatant, nous insisterons sur les caractères anatomiques et symptomatiques de ces tumeuts ; il nous sera par suite facile d'en présenter le diagnostic.

OBSERVATION XX VI

Kyste dermoïde du sourcil, par Bouchard (Bulletin de la Soc. anat. 1863), Résumé.

Il s’agit d’un jeune homme de 23 ans, ayant à la partie externe du sourcil gauche, nn kyste gros comme une noix, indolent, assez adhérent à la peau et aux tissus sous-jacents. Dépression en godet de l'os frontal. Ablation. Paroi épaisse d’un demi à deux tiers de millim., présentant à sa face interne, lisse et brillante, de nombreux poils follets, identiques à ceux de la peau, c’est-à-dire qu’ils étaient entourés d'un follicule pileux, dans la cavité duquel débouchait le canal d’une glande sébacée. La face externe du kyste adhérait au périoste. Contenu sébacé, caséeux, où le microscope montrait de nombreuses cellules épithéliales, infiltrées de graisse.

Boyer ; dans son #railé des maladies chirurgicales, &. IV, 5° édition, cite un cas analogue.

OBSERVATION XX VII

Kyste dermoïde congénital du sourcil, par Richet, chirurgien de l'Hôtel-Dieu (Thèse de Régnier, p. 32). Résumé.

Petite fille, âgée de 10 ans, portant depuis sa naissance, à l'extrémité du sourcil gauche, une tumeur de la grosseur d’une noisette. Téguments

normaux et sans adhérences. Accroissement progressif et lent. Par la pression on ne réveille aucune douleur et la tumeur ne change pas de volume. On constate seulement une fluctuation, avec mollesse pâteuse.

Ablation. Pendant l'opération, on remarqua, non sans surprise, que non-seulement le kyste adhérait à l’os d’une manière intime, ce dont on se doutait bien, mais qu'encore il s’engageair dans son épaisseur par une sorte de pédicule, dont le diamètre pouvait bien avoir de 2 à 3 millimètres. La poche ouverte laissa échapper une matière blanchâtre, de consistance crêmeuse, ressemblant parfaitement à de la matière sébacée demi-concrète. En enlevant cette matière avec une curette, on pénétra dans l'os frontal, ce qui put faire croire un instant qu’on avait affaire à un encéphalocèle. Le microscope en montrant que cette matière ne contenait aucun élément nerveux trancha la question en faveur du kyste dermoïde simple.

Ne pouvant réussir à attirer au dehors tout le prolongement osseux, on se contenta de le vider avec soin et de le cautériser énergiquement avec le crayon de nitrate d'argent. Douze jours après, la malade était complétement guérie. Depuis dix ans la guérison persiste,

En 1838, M. Lawrence, cité par Lebert (1), publia dans le London médical Gazette, un petit travail fort curieux sur ces sortes de kystes, dans lequel il rapporte les faits suivants :

OBSERVATION XX VIII

Un jeune enfant portait une petite tumeur près de l’angle externe de l'œil, du volume d’une fève, faisant une saillie incolore et laissant la peau mobile au-dessus d'elle. La tumeur était congénitale. En faisant l'extirpation on put se convaincre que la tumeur était située sous le muscle orbiculaire, et que par sa base elle adhérait intimement à la surface de l'os, à l’apophyse externe du frontal. Ce kyste renfermait de la graisse et des poils d’une couleur foncée.

Lawrence fait ensuite remarquer que les tumeurs de cette région ne sont pas rares chez les jeunes enfants, qu'elles sont ordinairement congéniales et qu'elles restent quelquefois stationnaires pendant toute la vie. A ce sujet il cite le cas d’un homme qui a toujours porté à

(1) Mémoire de la Soc, de biologie 1852, p.207:

l'angle externe de l'œil, sans avoir jamais été incommodé, une tumeur de cette nature.

Lebert rapporte le fait suivant (/oc. cèr., p. 204).

OBSERVATION XXIX

En séjour à Berlin, au commencement de l’année 1846, M. Dieffenbach me proposa, un jour, d’extirper à sa clinique une tumeur enkystée, qui avait son siége au-dessus de la paupière supérieure gauche. Un jeune homme, âgé de 24 ans, d'une bonne constitution, portait cette tumeur depuis sa naissance. Il n’en avait été incommodé que depuis peu de temps; elle était située au-dessus du bor1 supérieur de l'orbite, et bien que peu à peu la tumeur eût atteint le volume d’un œuf de pigeon, les mouvements de la paupière n'étaient proportionnellement que peu troublés. La peau extérieure était mobile sur la tumeur, tandis que celle-ci ne l'était que partiellement sur l’os sous-jacent.

Je pratiquai l'opération en faisant une incision semi-lunaire sur toute sa longueur, Après avoir disséqué la peau des deux côtés, je la fis écarter par des aides, et je séparai ensuite le kyste avec le bistouri et avec des ciseaux, mais je rencontrai des adhérences si intimes avec le périoste frontal que j'ai été obligé de laisser une très-petite partie de la base, qui, en effet, plus tard se détruisit par la suppuration et ne mit point obstacle à la cicatrisation complète.

Le cootenu de cette tumeur était composé d’une graisse jaune de la consistance du suif, montrant au microscope de la graisse granuleuse et des vésicules, sans véritables cellules adipeuses et sans cristaux gras. La paroi interne du kyste, close de toutes parts avant l’opération, présentait tous les caractères d'une organisation cutanée complète. Bien qu'il ne fut point facile d'enlever l’épiderme isolé, on put cependant bien aisément constater son existence sur des coupes verticales qui, traitées par l’acide acétique, firent reconnaître les feuillets et les noyaux des cellules épidermiques. Le derme lui-même était composé d’un tissu fibro-aréolaire, semblable à celui de la peau. Toute la surface interne du kyste était recouverte de petits poils blanchâtres, fins, courts, solidement implantés, et dont le bulbe et la gaïîneétaient nettement visibles. A côté de chaque poil se trouvaient deux glandes sébacées, en forme de grappe, dont le conduit excréteur se rapprochait de la surface du poil; elles étaient gorgées de leur produit de sécrétion identique tout à fait à la graisse contenu dans le kyste.

Comme on le voit, il ne manquait que les glandes sudoripares pour que la nature cutanée de la paroi fût

aussi complète que possible. Ces glandes, en effet, existent plus rarement ; cependant nous avons pu les constater dans la paroi d'un kyste dermoïde extirpé, en 1873, par M. Ollier. Sur des préparations faites dernièrement au laboratoire du Collége de France, par M. Augagneur, interne des hôpitaux, on distinguait très-nettement ces : glandes avec leur canal excréteur en spirale. Le jeune homme qui portait cette tumeur depuis sa naissance, au-dessus du sourcil gauche, était âgé de 22 ans, et disait avoir observé un cas semblable chez son oncle maternel. Quatre ou cinq ans auparavant un médecin Pavait incisé horizontalement sans pouvoir l’énucléer, le jeune malade s’y étant opposé à cause de la douleur; la récidive avait été rapide.

Kerst (4) a observé une tumeur située à côté de la glande lacrymale, au 2 té externe de la paupière supérieure droite, qui émettait un prolongement assez profond dans l'orbite ; elle était sphérique, du volume d'un marron et contenait de la matière ressemblant à. du pus coagulé, ainsi qu'une infinité de petits poils, ayant beaucoup de ressemblance avec les cils.

Il peut également se faire que les kystes dermoïdes de l'angle externe de l’œil émettent un prolongement du côté de la cavité buccale, comme c’est le cas dans l’observation suivante.

OBSERVATION XXX

Kyste de la région externe de l'orbite avec prolongement buccal. (Observation communiquée par M. Daniel Mollière, chirurgien en chef désigné à l'Hôtel-Dieu de Lyon).

La nommée Lucie A., âgée de 14 ans, entra le 11 avril 1876, dans le

service de M. Daniel Mollière, salle Sainte-Catherine, n° 3. Gette jeune fille, qui paraît jouir d’une robuste santé, porte sur le côté

(1) Annales d’oculistique, t. XII, p. 41,

droit de la face, à 3 centimètres environ au-dessous de l'angle externe de l'œil, une tumeur fluctuante, douloureuse, avec rougeur des téguments, et qui se serait développée depuis peu de jours, à ce que disent les personnes qui ont amené l’enfant à l'hôpital. Nous n’avons pas d’autres renseignements.

Une incision est pratiquée sur la tumeur, incision qui donne issue à un pus liquide, renfermant des grumeaux blanchâtres. Le doigt dirigé dans la plaie sent à nu l'os malaire, au niveau du bord externe de l’orbite et du point où cet os s’articule avec l’apophyse malaire du frontal. L'os est extrêmement rugueux. Malgré de nombreuses injections détersives ou astringentes et des cautérisations fréquentes avec le nitrate d'argent, la plaie resta fistuleuse jusqu’au 28 juillet, époque à laquelle la petite malade, qui avait eu un érysipèle de la face, peu grave, il est vrai, fut envoyée à la campagne.

Elle rentra à l’hôpital le 30 août. Il persistait encore une fistule, au fond de laquelle on sentait toujours l'os malaire dénudé. La malade fut alors anesthésiée par l’éther, et en explorant avec un stylet le fond dela plaie, M. Mollière trouve un prolongement de la cavité morbide se dirigeant en bas et en arrière du côté de la cavité buccale, au niveau de l’apophyse zygomatique. Une contre ouverture fut alors pratiquée dans la bouche, au niveau de la dernièr2 molaire du maxillaire supérieur et un tube à drainage fut placé dans ce trajet,

Pendant un mois, on fit tous les jours, à travers ce tube, une injection avec une solution de permanganate de potasse, Au bout d’un mois et demi, le tube fut définitivement enlevé. La cicatrisation fut alors rapide. Néanmoins, M. Mollière garda la malade dans son service jusqu’au 41 novembre, afin de s'assurer de ce que la guérison était bien définitive. Elle ne laissait rien à désirer lorsque la malade quitta lhôpital.

Dans ce cas il s'agissait bien évidemment, non d'une nécrose de l’os malaire, mais d’un kyste congénital, à parois épaisses el présentant du côté de la région zygomatique un prolongement anormal.

OBSERVATION XXXI

Kyste dermoïde double de l’orbite gauche. (Observation communiquée, par M. Quioc, interne de M Daniel Mollière).

Lucie Bellna, née à Lyon, âgée de 6 ans. Il y a un mois, les parents de cette malade remarquèrent une petite tumeur, située au niveau de la queue du sourcil gauche, tumeur qui était survenue spontanément (on

ET Des

n'avait absolument rien remarqué d’anormal auparavant). Cette tumeur alla en augmentant assez rapidement de volume, des douleurs s’y manifestèrent, et aujourd’hui, 20 mars, la malade entre à l’hôpital de la Croix-Rousse, dans le service de M. Daniel Mollière.

On constate, au siége précité, une tumeur grosse comme une noix, aplatie, déjetant le globe oculaire en bas et en dedans, faisant saillie sur la région sourcilière et s'étendant dans un rayon de 3 centimètres sur lesrégions frontale ettemporale. La tumeur est nettement fluctuante l et ne paraît pas adhérente aux parties voisines ; on ne peut y constater de pédicule, la peau est rouge et chaude. On diagnostique un abcès; mais vient-il de l’os ou d’un dermoïde enflammé? le siége de la tumeur, l’âge de la malade, l'absence de traumatisme et de tout antécédent scrofuleux, antérieur ou actuel, font penser à M. Mollière, qu'il s’agit d'un kyste dermoïde enflammé. On fait une incision dans le pli de la paupière supérieure, ce qui donne issue à du pus assez crêmeux, au milieu duquel on ne constate aucune autre substance. On s’assure alors que le kyste contourne l’arcade orbitaire en bas pour pénétrer dans l’orbite, et que les adhérences qu'il affecte avec le squelette, n’existent qu'au niveau de la queue du sourcil. En ce point, il y a des rugosités osseuses très-sensibles au doigt et au stylet, quoique l’os ne paraisse pas dénudé. La membrane kystique donne au doigt une sensation molle, analogue à celle d’une membrane pyogénique. On place un drain dans l'ouverture. Au bout de quelques jours, la suppuration est abondante et s'écoule librement par le tube à drainage.

Pendant ce temps, M. Mollière remarque à l’angle interne de l’orbite du même côté une autre petite tumeur, située exactement au point de réunion de l’os unguis et du frontal. Cette tumeur est très-nettement fluctuante et déborde sur la face antérieure de la racine du nez, qu’elle élargit ; elle est complètement indolente ; la peau ne présente pas de coloration anormale et glisse au-dessus de la tumeur, qui est absolument fixée au squelette de la région, sur lequel on ne parvient pas à la mobiliser. La maladene s'était jamais douté de quelque chose d’anormal dans cette région.

On traverse la tumeur avec un fil métallique fin ; il s’en échappe un liquide peu abondant, légèrement louche et renfermant quelques flocons graisseux en suspenston; il n’a surtout pas les caractères du pus et ne renferme pas de poils. L'examen microscopique n’a pas pu être pratiqué.

Aujourd'hui, 13 avril, la tumeur de l’angle interne de l'œil ne donne

presque plus de liquide: la suppuration de celle de l'angle externe a considérablement diminué et la maladeest en voie de guérison.

Cette jeune fille, ainsi que ses parents, ne présente aucun autre vice de conformation.

Nous ne connaissons pas de cas de kyste dermoïde double, l’un à l’angle externe, l’autre à l’angle interne de l'orbite, qui ait été signalé dans les auteurs. C’est pourquoi nous avons voulu publier cette observation, malheureusement incomplète, attendu que la malade est encore en traitement dans les salles de M. Mollière.

Les kystes de l’angle interne de l'orbite ou de la racine du nez sont plus rares. Voici en résumé les cas que nous avons trouvés dans les auteurs ; nous y ajoutons les deux que nous avons observés chez M. Léon Tripier.

En 1817, on conduisit à Cruveilhier une petite fille âgée de.9 à 10 ans, qui présentait à la partie moyenne du nez une croûte du volume ‘d’une épingle à friser. Il souleva cette croûte, introduisit un stylet dans la petite ouverture qu'elle oblitérait, et fut tout étonné de voir que le stylet s’enfoncçait de bas en haut à la profondeur de un pouce et demi,-en se dirigeant d’abord sous la peau, ensuite profondément dans l'épaisseur des os du crâne. Le stylet retiré, son étonnement fut bien plus grand, lorsqu’en pressant de haut en bas, il fit sortir plusieurs poils noirs de 5 à 6 lignes de long. Il n’existait aucune communication entre le trajet fistuleux et les fosses nasales (1). Il s'agissait très-probablement dans ce cas d’un kyste dermoïde devenu fistuleux, qui avait pour siége la partie supérieure de la fente nasomaxillaire.

Dans le mémoire déjà cité de Lawrence, on trouve deux cas analogues : Une jeune personne portait une tumeur pareille à la racine du nez, entre les deux paupières ; on en fit l’ablation, mais la cicatrisation ne devint jamais complète. Lawrence incisa alors la fistule

(1) Essai sur l’anat, path., t. III, p. 498.

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et trouva au fond de la plaie un fragment de kyste, sur lequel les poils étaient implantés. L’excision fut pratiquée et la guérison ne tarda point à s’accomplir. Le deuxième jait est semblable à celui-ci. Une tumeur existait également à la racine du nez; incomplètement opérée, elle avait laissé une ouverture fistuleuse. Une incision fut pratiquée, et on mit également à nu un morceau de kyste couvert de poils, dont l'excision fut suivie d’une guérison complète (1).

La conséquence pratique qui ressort de ces deux faits et que l’auteur anglais ne manque pas de faire remarquer, c’est que si on laisse persister une partie du kyste la plaie ne se cicatrise point.

Dans une leçon clinique, recueillie par M. A. Bergeron, M. le professeur Richet a rapportéle fait suivant (1) :

OBSERVATION XXXII, Kyste dermoïde occupant l’angle interne de l’œil droit.

Jules Fourniet, âgé de 16 ans, porte depuis son enfance une tumeur de petit volume, située à l'angle interne de l’œil droit, au niveau de la paupière supérieure. Elle avait à la naissance de l'enfant le volume d’une lentille ; son développement a été lent pendant la première enfance, mais depuis 5 ans il s’est fait avec une grande rapidité. L'enfant étant demeuré longtemps dans les salles, les explorations fréquentes ont augmenté encore le volume de sa tumeur.

Indolente, grosse comme une aveline, sans changement de couleur à la peau, cette tumeur est obliquement couchée sur le bord libre de la paupière supérieure droite, à l’angle interne de l'œil, au-dessus du sac lacrymal et au-dessous de la peau, qui glisse librement sur elle. Les voies lacrymales et nasales sont libres, le globe oculaire n’est pas dévié et la vision distincte. L'enfant en somme n'en éprouve pas de gêne et ne se décide à la faire enlever que pour éviter le surnom de chique-àl'œil que lui ont donné ses camarades.

Cette tumeur est très-molle, pâteuse même, mais non fluctuante, irréductible, uniformément arrondie et ne présente à sa surface aucune

(1) Lebéert. Loc.'cit., p.207:

(2) Journal d’Ophthalmologie de Galezowski 1872, t. IL, p. 299.

saillie, aucune bosselure, qui puisse traduire l'existence de lobes ou lobules. Les fibres de l'orbiculaire passent librement au devant d'elle. On constate une légère excavation creusée au-dessous de l’arcade sourcilière.

L'examen des symptômes cérébraux, fait avec la plus scrupuleuse exactitude, est resté négatif; de plus, la tumeur n'augmente pas dé

volume, lorsqu'on fait pencher la tête au malade pendant un certain temps.

Si l’on veut ébranler la tumeur, on constaté qu’une sorte dé pédicule s’enfonce assez profondément vers le squelette de la région, mâäis il est à peu près impossible de dire quelles sont les dimensions de ce pédicule, ainsi que son point exact d'implantation.

M. Richet porta le diagnostic de kyÿste dermoïde, en se ralliant à la théorie de MM. Vérneuil et Broca; mais il insista sur la nécessité qu'il y avait de rechercher avec le plus grand soin si la cavité du kyste ne communiquait pas avec la cavité du crâne, attendu que l’angle interne de l'œil et la racine du nez sont des points d'élection du méningocèle et que le kyste dermoïde lui-même peut présenter une pareille communication. Get éminent chirurgien parle, à ce sujet, d’une dame, qu'il vit avec M. Gosselin, et chez laquelle ils ne voulurent pas pratiquer l’extirpation d'une semblable tumeur, parce que la malade aceusait une augmentation dans le volume de sa tumeur lorsqu'elle se tenait penchée, fait que les deux chirurgiens n’avaient cependant pas constaté par eux mêmes. La tumeur du malade en question fut opérée par énucléation et l’on constata alors qu’il s'agissait bier d'un kyste dermoïde, sur les parois duquel étaient implantés des poils; on y trouva des pellicules épidermiques en abondance, Les parois avaient une grande épaisseur et l’on y reconnut la présence des éléments du derme et du corps papillaire. La dissection dut être continuée jusque dans une anfractuosité osseuse, qu'on fut même obligé de ruginer et de cautériser pour éviter la

récidive. La cicatrisation fut complète et sans difformité, dix jours après.

En 1874, M. Richeteut de nouveau l’occasion d’extirper une tumeur congénitale absolument semblable, située du même côté chez un homme déjà âgé, qui, 22 ans auparavant, avait été opéré par Bonnet, de Lyon. L'illustre chirurgien s'était contenté de pratiquer l’écrasement de la tumeur et d'y appliquer ensuite une pince à pression pour faire adhérer les parois du kyste, mais la tumeur ne tarda pas à reparaître et à grossir davantage. [1 fut définitivement guéri par M. Richet, qui. pendant l'opération, fut obligé de poursuivre le pédicule jusque dans l'épaisseur de los frontal et de le cautériser avec le chlorure de zinc liquide, caustique qu’il recommande comme le plus sûr dans ce cas (1).

M. Fano cite l'observation suivante, que nous reproduisons à cause de l'anatomie pathologique très-complète (2).