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avons observée, ces grumeaux se voyaient surtout lorsque la fistule s'étant fermée pendant 2 ou 3 jours, l'évacuation du liquide accumulé avait lieu. Dans ces cas, il se formait à l'orifice externe une sorte de petite bulle presque transparente, à paroi pellucide, qu'on était obligé de rompre, soit avec le doigt, soit avec une alguille, pour faire cesser les douleurs assez vives qu accompagnaient sa formation.

La muqueuse du canal, toujours abondamment lubréfée par ce mucus, possède une sensihilité très- vive, qui se trouve encore augmentée à certains moments, à l’époque de la mentruation par exemple, ou lorsque par une cause quelconque il survient de l’inflammation. Le cathétérisme de la fistule devient alors impossible, tellement est vive la douleur produite par le moindre contact d’un corps étranger.

Pendant ces manœuvres, on voit survenir assez fréquemment des réflexes du côté de l'appareil respiratoire (toux, enrouement de la voix, oppression, etc.), et, chose remarquable, ces phénomènes n’ont été observés que lorsque l'ouverture externe avait son siége habituel, c’est-à-dire lorsque la fistule paraissait avoir pour cause une anomalie de la 4° fente branchiale.

Or, ne pourrait-on pas admettre que, dans ces cas, de minces filets du nerf pneumogastrique aboutissent à la muqueuse du trajet, et continuent à l’innerver comme par le passé? La présence de ces terminaisons nerveuses déterminerait alors des symptômes d’irritabilité réflexe, analogues à ceux qu'on observe lorsqu'un corps étranger vient à toucher la muqueuse du larynx ou de la trachée. Nous n'ignorons pas que ces mouvements réflexes peuvent résulter simplement de la sensibilité générale réagissant sur la sensibilité spéciale des voies respiratoires, mais l'hypothèse que nous émet{ons nous paraît

tout au moins plausible, et mériter l'examen lorsqu'on aura l’occasion de rencontrer une de ces fistules sur le cadavre (1).

L'appareil branchial concourant à la formation de l’äppareil auditif, il fallait s'attendre à voir les arrêts de développement qui produisent les fistules exercer également leur influence sur cet organe. Quatre fois, en effet (3° et 4° cas d’Ascherson, 2° cas d'Heusinger, cas de Virchow), des difformités de l’oreille ou une surdité pins où moins prononcée, ont été constatées en même temps que des fistules congénitales du cou. Dans ces cas, l'arrêt de développement ayant nécessairement porté sur le premier ou le deuxième arc branchial, l'orifice externe de la fistule siége plus haut que d'habitude (Virchow, Heusinger).

Le cas de Virchow est surtout très-remarquable sous ce rapport. Nous le reproduisons ici dans sa presque totalité.

OBSERVATION [V

Fistule branchiale complète communiquant avec l'oreille du côté droit, par Virchow (2). Résumé.

Il s’agit d'un enfant mort-né présentant de nombreux vices de conformation... À l'endroit où devrait se trouver l'oreille droite, n'existe qu'une peau régulière, lisse, clairsemée de cheveux, sans aucune trace de conduit auditif externe. Ces dermiers, ou plutôt les rudiments de ces derniers, sont plus profondément situés.

Entre la mâchoire et l’apophyse mastoïde, on voit une fente dirigée de haut en bas et d'arrière en avant, longue de 7 millimètres et entourée d'un rebord cartilagineux, qui représente assez bien l’hélix. Celui-ci se termine en avant par un repli cutané de 5 millimètres de hauteur, plus solide et renfermant un cartilage aplat, qui offre les dimensions du tragus chez un

(1) Un point, qui a été également négligé, est celui aes anomalies vasculaires intra-cervicales, coïincidant avec une fistule branchiale Leur existence peut être soupçonnée, vu les rapports des arcs avrtiques primitifs avec les fentes branchiales.

(2) Virchow’s Archiv. 1865. Bd. XXXII, s. 518, ou Th, de Gass,

adulte. Ce repli recouvre presque entierement en avant l'orifice de la fente. En arrière de ce premier repli, un peu au-dessous et recouvert par lui, s'en trouve un autre plus arrondi. Un peu plus bas et en avant de lui existe un orifice horizontal étendu et mesurant près de 4 millimètres dans son plus grand diamètre. Une sonde, introduite par cette ouverture, arrive sans grand obstacle dans le pharynx et ressort par la bouche. Autour de cette ouverture, la peau paraît être plus mince et plus lisse que partout ailleurs. Rien de spécial à l'oreille gauche.

Poussant plus loin nos investigations, voici ce que nous {rouvons : ie cartilage du pseudo-tragus du côté droit (ou l'extrémité antérieure de l’hélix) se continue avec les feuillets cartilagineux, qui entourent le conduit auditif externe. Celui-ci, long d’un centimètre, se rétrécit brusquement et se termine en cul-de-sac; à partir de là, il se transforme en un cordon mince, qui adhère solidement à l'os, dans l'espace compris entre l'apophyse zygomatique et l'apophyse styloïde.

L'apophyse zygomatique et l'articulation de la mâchoire sont parfaitement conformées ; mais la portion écailleuse du temporal parait plus peute, Sa SUT— face est rude etinégale. L'anneau tympanique et la caisse du tympan n'existent pas.

L'apophyse styloïde, complètement ossifiée, présente une surface dure et inégale. Celle du côté opposé se présente sous la forme d'un mince fil cartilagineux. Cette apophyse styloïde ossifiée s’insère près de l'apophyse zygomatique, dont elle n'est séparée que par une toute petite rainure, Où vient se perdre le cordon oblitéré du conduit auditif cartilagineux.

Ayant fait une coupe verticale de la face et de la base du crâne, on aperçoit derrière le voile du palais, près de l’orifice de la trompe d’Eustache, une poche infundibuliforme, admettant l'extrémité du petit doigt. Cette poche est doublée d’une muqueuse lisse. De la partie inférieure et antérieure de son pourtour, s'étend jusqu’à la racine de la langue, un bourrelet remarquable par sa face rude et papilleuse. Ce bourrelet, large d'abord, s'amincit à mesure qu'il s'avance ; il s'enfonce dans la poche qu’il divise en deux parties inégales. Bientôt cette poche infundibuliforme se rétrécit, arrive néanmoins jusqu'au tégument externe, et vient déboucher dans l'ouverture extérieure que nous avons nommée plus haut et qui se trouve située derrière le petit appendice auriculaire.

La trompe d'Eustache ne se trouve pas à sa place normale: elle est remplacée, à cet endroit, par une poche large et profonde, séparée de la poche principale par un repli muqueux, dirigé d'avant en arrière. Cette poche, lisse à ‘intérieur, ne présente que quelques petites fossettes, et affecte à peu près la direction de la trompe d'Eustache; elle est cependant un peu plus horizontale que cette dernière. En arrière, elle se termine en culde-sac, près de la partie cartilagineuse du conduit auditif.

Le corps de l’os hyoïde est ossifié ; tout le reste est cartilagineux.

Du poumon droit, il ne reste plus qu’un petit lambeau rouge-bleuâtre, IL en est de même du poumon gauche,

Plèvres épaissies. Péricarde communiquant en haut avec la cavité pleurale gauche. Cœur très-obliquement situé, à pointe dirigée à droite.

Comme on le voit, la fistule est encore accompagnée d'arrêt de développement des poumons. Cette circonstance nous amène À parler des lésions pulmonaires qu’on a observées concomitamment à des fistules branchiales. Celles-ci consistent le plus souvent en catarrhes répétés, aigus ou chroniques, toux, asthme, emphysème, etc. Tel était le cas de la jeune fille que nous avons observée, ceux d’Ascherson (2° cas), de Zeis, de Nutten, de Noll de Pluskal, de Leuckart (1° cas) et d’'Heusinger (:* cas). Ici encore, l'hypothèse des filets pneumogastriques innervant la muqueuse du canal, permettrait d'expliquer plus facilement cette étrange sympathie.

Les fistules branchiales coïncident rarement avec le bec-de-lièvre et toutes ses variétés.

Heusinger a encore signalé dans deux cas, Manz dans un cas, la présence, à la partie postérieure du trajet fistuleux, de productions cartilagineuses ou osseuses. fichées par leur base dans ses parois, se terminant par une extrémité émoussée, et n'étant pas adhérentes à la peau qui glisse parfaitement sur elles. M. S. Duplay a eu l'occasien de voir un fait à peu près analogue (1). Ces stalactiques osseuses sont probablement les vestiges de l’are branchial, dont l’évolution anormale a produit la fistule ; cependant ces faits sont assez rares,

B. Pistules borgnes externes — Nous n'avons que peu de chose à ajouter à la description anatomique générale que nous venons de faire à propos des fistules complètes. La direction, les rapports, la forme, la texture des pa-

(1) Arch. gén, de méd. 1875, t. I, p. T8.

rois restent les mêmes, et, à la vérité, elles ne diffèrent des fistules complètes que par l’absence primitive ou l'oblitération consécutive de l’orifice interne. Elles succèdent, du reste, assez fréquemment à des fistules com. plètes.

Nous nous bornerons donc à faire remarquer que le cul de-sac, qui termine leur canal, est situé plus ou moins profondément; le plus habituellement dans le voisinage des grandes cornes de l'os hyoïde, qui lui fournissent un poiut d'attache; qu’il peut se faire aussi que le trajet soit fort court {1 à 2 centimètres), ce qui permettra d'en opérer très-facilement l’ablation.

Ce cul-de-sac, de même texture que les parois du trajet fistuleux, est arrondi, le plus souvent dilaté en ampoule.

Voici plusieurs exemples de ce genre de fistule branchiale.

OBSERVATION V

Fistules pharyngiennes bilatérales par M. Serres fd’Alais), (lue à la Société de chirurgie, séance du 17 janvier 1866) (1):

La rareté de ces fistules congéniales m'engage à porter à votre connaissance trois cas observés dans ma pratique.

Le premier sujet offert À mon examen était une jeune fille d'une dizaine d'années. Elle avait sur les parties latérales du cou, au-dessous de l'angle de la mâchoire, sur le bord antérieur du muscle cléido-mastoïdien, à droite et à gauche, une très-petite ouverture fistuleuse, depuis sa naissance, ayant la dimension de points lacrymaux, avec un léger enfoncement infundibuliforme,

Par cette ouverture sortait un liquide filant, clair comme de la salive.

Un petit stylet pénétrait facilement dans ces deux fistules, mais n'arrivait jamais dans le pharynx ; mais une injection colorée pénétrait dans l'arrière gorge, au-dessous des amygdales.

Cette infirmité fut guérie par des injections de teinture d'iode pure.

Deux autres sujets atteints de la même maladie, mais beaucoup plus jeunes, ont paru à ma consultation et n'y sont plus revenus.

(1) Bull. de la Soc. de chir, 1866, p. 10.

Après cette communication très-intéressante, M. Serres en fait plusieurs autres, une surtout sur le traitement des ophthalmies, qui entraîne la Société dans une longue discussion sur l’ophthalmie purulente des nouveau-nés, et fait que les trois cas de fistules pharyngiennes bilatérales passent pour ainsi dire inaperçus.

Seul, M. Broca fait remarquer que « la première observation de M. Serres passe inaperçue, au milieu de la discussion. Elle est des plus intéressantes, comme siége particulier des fistules congéniales du cou. Ces fistules qui résultent d’un arrêt de développement, de l’oblitération incomplète de la première fente branchiale, sont fort rares » (1).

M. Faucon a lu, à la Société de chirurgie, l’observation suivante que nous reproduisons pour plusieurs raisons. Elle est d’abord un exemple de fistule ayant succédé à un kyste branchial ; de plus, elle acquiert une certaine valeur diagnostique entre les fistules salivaires et les fistules branchiales. Il y est dit qu'on voyait le liquide sourdre en plus grande abondance au moment de la déglutition, ce qui aurait pu faire croire à une communication avec le pharynx ou à une fistule salivaire, si l’auteur ne s’était mis à l'abri de l’erreur sur le premier point, en faisant avaler à la malade des liquides colorés qu'il ne vit pas ressortir par la fistule, en cathétérisant, et aussi en pratiquant des injections ; — sur lé second point, en examinant et en tenant grand compte des caractères du liquide sécrété.

OBSERVATION VI

Fistule branchiale (obs. lue à la Soc. dechir., séance du 22 avril 1874. par À. Faucon) (2).

J'étais occupé, le 17 mars dernier, à examiner le cou d’une femme âgée de

(1) Bull. de la Soc. de chir. 1866, p. 17.

(2) Gaz: des hôp., 9 mai 1874, u° 54, p. 427.

39 ans, qui vend du poisson à la criée dans la rue, et qui était venue me consulter pour une petite tumeur du lobe droit de la glande thyroïde, probablement un kyste, lorsque j'aperçus une cicatrice adhérente au niveau du cartilage thyroïde.

Cette cicatrice, mince, rectiligne et horizontale, mesure 2 centimètres : la peau, à ce niveau, est adhérente au larynx, qui l'entraine avec lui dans les mouvements de déglutition ; elle se trouve située à la jonction du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs du cartilage thyroïde ; une de ces extrémités commence sur la ligne médiane, puis elle se continue à droite de cette ligne.

En palpant la région, je sentis mon doigt se mouiller, et je découvris, immédiatement en dehors et à gauche de la ligne médiane, caché ainsi que la cicatrice dans le pli du cou, connu sous le nom de Collier de Vénus, et qui est assez profond chez cette femme, douée de pas mal d'embonpoint, un tout petit orifice par où s'écoulait le liquide qui avait humecté mon doigt.

En même temps, la malade me racontait que, dans son enfance, vers l'âge de 7 à 8 ans, il s'était formé à ce niveau, une tumeur, qu'on avait dû ouvrir, mais que depuis lors, à part quelques circonstances, où il s'était développé en cet endroit, surtout à l’époque de la puberté, une légère inflammation, elle n'avait jamais souffert de sa fistule, et qu'elle n’en éprouvait d’autre incommodité que le petit suintement qui avait appelé mon attention.

Ces commémoratifs et le siége du mal me firent penser à une fistule branchiale.

Comme j'avais vu le liquide sourdre au moment de la déglutition, j'avais cru d’abord à une fistule branchiale complète, communiquant avec le pharynx. C'était une erreur qu'il me fut facile de corriger par un examen plus attentif.

En effet, le liquide qui s'écoule de la fistuie, n’est pas de la salive, c'est une substance filante, ayant le plus souvent la consistance du sirop de gomme et à peu près analogue au mucus qu’on voit sortir du col utérin,

Ce liquide est tantôt limpide et transparent, tantôt opalin, avec des trainées grisâtres.

Les boissons ingérées par la malade ne sortent pas par l'orifice fistuleux : je lui ai fait avaler, pour m'en assurer, des liquides colorés, tels que de l’eaude-vie et du vin. De plus, elle ne s'aperçoit pas que la sécrétion augmente au moment des repas.

En raison de l'étroitesse de l’orifice, je ne pus y introduire, et encore avec quelque peine, que la bougie conductrice de Maisonneuve pour l’uréthrotomie. Cette bougie s'engageait profondément dans le cou, dans deux directions : directement en arrière, à une profondeur de 2 centimètres, et, d’un autre côté, obliquement à gauche et un peu en haut, dans une étendue de 4 centimètres.

En la retirant, je ramenais avec elle une quantité de mucus plus considérable que celle qui suinte ordinairement. Cette quantité augmentait égale-

æf = ment, lorsque j’exerçais des pressions sur la région située immédiatement audessus de l’orifice.

Après cette première exploration, il me fut possible d'introduire, dans les directions et aux profondeurs indiquées, la canule la plus petite d’une seringue d'Anel, au moyen de laquelle j'injectai du cognac, qui n'arriva pas dans le pharynx, mais ressortit par l'orifice.

Ces diverses explorations ne déterminaient qu'une légère douleur; à aucun moment, elles n’occasionnèrent de la toux.

Je demandai à la malade, sielle désirait être débarrassée de sa fistule ; elle me répondit qu'elle n’en était pas gênée, et qu'elle ne tenait pas à s'en défaire, si l’on ne pouvait y arriver qu’au prix d'une opération.

C'eût été le cas d'essayer la cautérisation du trajet au moyen du fil galvano-caustique; mais n'ayant pas à ma disposition l'appareil nécessaire, et n'ayant à proposer à la malade que des opérations dont le succès n'était pas absolument certain, et qui pouvaient à la rigueur présenter quelque danger, je ninsistai pas et me bornai à lui conseiller des injections de teinture d'iode.

Je la revis une seconde fois pour sa tumeur de la glande thyroïde ; mais comme il s'était produit un peu d'inflammation dans le trajet fistuleux, à la suite de mes premières explorations, elle ne me permit pas de les renouveler.

Nous reproduisons, en la rapprochant de celle-ci, l'observation suivante, déjà ancienne, et donnée sous le titre de fistule salivaire, diagnostic fondé sur le seul fait de l'augmentation du liquide sécrété au moment des repas. On vient de voir cependant que ce caractère ne suffit pas, et qu'il faut encore tenir compte des caractères objectifs et chimiques de ce liquide: l’auteur, du reste, ne manque pas de faire remarquer que la nature salivaire n’était pas évidente.

Fistule branchiale, décrite sous le nom de fistule salivaire (1).

Il y a, dans ce moment, à l'hôpital Saint-Louis, salle Sainte-Marthe, n° 65 (service de M. Maury), une malade qui présente un cas peut-être unique dans la science. C'est une fistule salivaire, dont l’orifice extérieur s'ouvre vis-à-vis

de l'articulation sterno-claviculaire droite Cette fistule est congéniale, douloureuse à l'approche des menstrues et à la momdre émotion. Aussitôt et pour

(1) Gaz. méd. de Paris 1832, t. LIN, p. 339 (Cette observation figurant déjà dans le tableau que rous donnons à la fin de ce chapitre, nous ne lui avons pas mis de numéro d’ordre afin de ne pas fausser la statistique.

peu que la malade mange, on voit s’écouler, par son pertuis presque imper-

ceptible, un liquide transparent, inodore, un peu gluant, et qui m’a paru un

peu moins insipide que la salive. Cet écoulement s'arrête avec la mastication.

Les premiers chirurgiens de la capitale ont observé ce fait des plus intéressants. On sent à peine le corps thyroïde.

Ilest bien évident qu’il s'agissait là d’une fistule branchiale, avec son siége et ses symptômes ordinaires, et. qu'il ne s’est trouvé personne, parmi les assistants, pour en reconnaître la véritable nature. Il n’y a, du reste, rien d'étonnant à cela, si l’on songe que les travaux de Dzondi, publiés en 1829, ne devaient pas encore être bien connus en France en 1832.

Nous signalons encore les deux faits suivants comme ayant trait à des fistules branchiales méconnues. Nous avons trouvé la première, malheureusement incomplète, dans le Traité de Holmes (1). Elle est de M. Salter, et: porte pour titre : Fistule congénitale de Ja trachée. Comme ce diagnostic nous paraît basé sur le siége seul de l’orifice externe, nous croyons qu'il y a eu erreur et qu'il s'agissait bien là d’une fistule branchiale bilatérale. Si nous nous permettons de douter du diagnostie du chirurgien anglais, c’est qu'il paraît avoir un connaissance un peu incomplète des fistules congénitales du cou. M. Holmes, en effet, analysant dans cet article les faits de Dzondi et d’Ascherson, qui n'étaient autres que des fistules branchiales, semble se méprendre sur leur nature, en leur laissant le nom de fistules congénitales de la trachée. Il accuse même Ascherson d’avoir commis . « quelque erreur » lorsqu'il affirme que le liquide injecté par l’orifice externe passait dans le pharynx. « La fistule, dit M. Holmes, n’était située qu'à trois quarts de pouce du sternum, et pourtant l’auteur (Ascherson) croit que le liquide injecté avec une seringue

(1) Maladies chirurgicales des enfants 1870, p. 190.

d'Anel pouvait parvenir jusqu’en un point du pharynx, au niveau duquel l'enfant aurait été en état d'apprécier le goût propre au liquide! » Ce point d'exclamation, par lequel l’auteur anglais manifeste son incrédulité et son étonnement, ne manquera pas de suprendre à son tour quiconque à vu un exemple de fistule branchiale complète. — Voici cette observation :

OBSERVATION VII

Fistule congénitale de la trachée.

A. B..., àgé de 14 ans, né à L..,, est un garçon bien développé, mais sans intelligence et à peine sain d'esprit, En août 1859, il se présente, portant au cou deux dépressions légères, ressemblant à des cicatrices, et situées sur les deux côtés du cartilage cricoïde. Celle de gauche est fermée, tandis que celle de droite présente, à son ceutre, un orifice assez large pour admettre le bout d'un stylet ordinaire, et duquel s'échappe actuellement, d'une manière constante, une sérosité jaune et épaisse, Les deux fistules sont entre elles à la distance d'un peu moins de deux pouces. La mère du petit malade me dit que quand son enfant est né, les deux fistules étaient très-larges et toujours ouvertes, et qu'elles donnaient issue à un liquide qui ressemblait au miel. Elles sont devenues graduellement plus petites, et parfois elles se sont fermées, quelquefois même, durant plusieurs mois de suite. La fistule du côté gauche est maintenant généralement fermée, tandis que celle de droite. est généralement ouverte. Il n’est fait mention d'aucune particularité relative à la question d’hérédité, et il est dit que l'enfant était né à terme.

Aucun moyen de traitement ne fut employé, ni même proposé. M. Salter essaya de prendre ure esquisse de l'état du cou; mais le malade, étant d’une nature inquiète et se sentant honteux de sa difformité, refusa de s'y prêter.

OBSERVATION VIII

Fisiule branchiale chez une petite fille de trois mois, par Phafontaki d’Ecouen (1).

Il s'agit d'une enfant de 3 mois (fille), chez laquelle on avait observé, le lendemain de sa naissance, un orifice fistuleux, au niveau du bord interne sterno-mastoïdien, à distance égale du cartilage cricnïde et de la fourchette sternale.

Cet orifice, par sa coxiormation en bec de flûte et son aspect lisse, ne devait

(1) Union médicale 1874, 3° série, t. XVII, p, 1036.

pas étre récent. Un mince stylet, engagé par cette ouverture, pénétrait obliquement en haut et en arrière, et s’arrétait à 8 millimètres environ, sans produire aucun phénomène du côté des voies aériennes.

Je venais de lire précisément le compte-rendu de la séance du 23 avril : dernier de la Société de chirurgie, sur les fistules bronchiales ?, et je me demandais, à quelle catégorie de fistules, je devais ranger le cas que j'avais sous les yeux. Le siége même de la fistule excluait l'idée d’une fistule due à l'inflammation suppurative d'une bourse séreuse ; l'état général de la petite malade, l'absence de tout engorgement ganglionnaire, faisaient rejeter également l’idée d’une fistule ganglionnaire.

Quant à une fistule bronchiale, la direction du trajet et la nature de l'écoulement, qui était épais, crémeux, purulent et non aéré, ne permettait pas de s’y arrêter.

Il est vrai qu'il a été question de fistules bronchiales borgnes externes, et que, à la rigueur, on pourrait ranger ce cas parmi ces dernières; mais la suite a démontré qu’il n'en était rien.

En effet, appelé de nouveau auprès de la petite malade, quelques jours après, je constatai à la place de la fistule, une tumeur de la grosseur d’une noix, rouge, tendue et fluctuante. Pas de retentissement périphérique; presque pas de fièvre ; en un mot, abcès enkysté.

Une large incision pratiquée sur cette tumeur laissa échapper en quantité des agrégats de matière sébacée, à moitié délayés et comme reliés par une sérosité sanguinolente.

La plaie ne tarda pas à se cicatriser définitivement, et la fistule à disparaître pour toujours.

Comme on vient de le voir, la fistule a succédé ici à l'ouverture spontanée d'un kyste sébacé, enflammé et suppuré pendant la vie intra-utérine. La nature de l'écoulement, au moment de l'incision, ne saurait laisser le moindre doute à cet égard.

Ce mode pathogénique de certaines fistules, appelées à tort bronchiales borgnes externes, soupçonné plutôt que démontré à la Société, trouverait dans ce fait, une confirmation incontestable.

Malgré l’assertion contraire du chirurgien d'Ecouen, nous rangeons cette affection parmi les fistules branchiales. Sa congénialité, sa situation, sa direction sont, croyons-nous, des motifs suffisants pour autoriser ce diagnostic. D'ailleurs, par la lecture attentive de cette observation, il n'est pas difficile de voir que M. Phafontaki s’est un peu mépris sur l’origine des fistules, dont il venait de Lire la relation dans le Bulletin de la Société de chirurgie. La façon dont il insiste sur la direction de

Die bas en haut du trajet, sur la nature de l'écoulement non aéré, sur l'absence de phénomènes du côté des voies aériennes et sur la dénomination de fistule 4ronchiale au lieu de éranchiale, tend à nous faire douter de son diagnostic.

Aussi croyons-nous être en droit d'avancer qu'il s'agissait bien là d’une fistule branchiale borgne externe, peu profonde, guérie spontanément par suppuration et élimination du trajet muqueux. Les manœuvres faites pour explorer le trajet ont pu amener cette heureuse terminaison, comme cela est arrivé dans un cas unique de Seidel, cité par Georges Fischer et S. Duplay.

GC. Fistules borgnes internes. — Cette variété n'est pas admise par tous les auteurs; M. Sarazin (1) met en doute son existence, en ces termes : « La raison, dit:l, ne se refuse pas à admettre l'existence de ces fistules borgnes internes et leur distension lente ei progressive par le mucus et la salive d'abord, puis par les aliments; mais il semble presque aussi naturel de ne voir là qu'une hernie de la muqueuse à travers la couche musculeuse. »

C’est en effet la première idée qui ressort de la lecture. des trois observations que Heusinger, partisan déclaré de cette variété, donne à l'appui de son dire.

Première observ. (résumé). — Vieillard de 67 ans, bien portant, atteint depuis son enfance de régurgitation des aliments après les repas. Depuis un an seulement, il est pris à la fin des repas d'accès de suffocation, qui ne cessent que par le vomissement des aliments exhalant une odeur fétide. Cathétérisme de l’æsophage possible. Par le toucher du pharynx, on tombe du côté droit dans un sac situé tout près de la base de la langue, et d'où l'on extrait une masse d'aliments. Heusinger fait remarquer que ce sac était situé au niveau-de l’orifice interne des fistules branchiales.

Deuxième observ. (résumé). — Hettich décrit la maladie de son père, atteint de régurgitation depuis vingt à trente ans. A l’autopsie, on trouva le

(1) Loc. cit., p. 663.

pharynx divisé en deux canaux, au point où il se continue avec l’œsophage dont l'un, composé des mêmes tuniques que l’œsophage, descendait parallèlement à lui et se terminait en cœcum. On pense que l'affection est congénitale et que les aliments avaient peu à peu distendu la poche.

Troisième observ. (résumé). —Vieillard de 75 ans, atteint de régurgitation depuis vingt-cinq ans. Même diverticulum que dans le cas précédent, sans trace de lésion sur l’œsophage proprement dit, qui était seulement comprimé (1).

Ces trois observations ne sont peut-être pas faites pour lever les doutes qu’on peut avoir sur l'existence des fistules borgnés internes et, comme le fait remarquer M. Sarazin, il serait tout aussi naturel d'admettre une simple hernie de la muqueuse œæsophagienne.

Mais cela ne suffit pas pour les nier, car on peut effirmer que leur existence est au moins réelle dans les cas, par exemple, où une fistule complète succède à un kyste branchial (observation d’Ollier, de Faucon). Le kyste, nécessairement en communication avec le pharynx dans ce cas, n'est-il pas une véritable fistule borgne interne, distendue par le mucus ou les aliments ?

Nous avons retrouvé dans le Æecueil de médecine vélérinaire, une observation qui, quoique prise en dehors de la pathologie humaine, nous semble parfaitement propre à établir l'existence rare, mais réelle de cette variété de fistule. Il s’agit d’un kyste communiquant avec le pharynx, chez un poulain de 10 mois. L'auteur, M. Aubry, décrit l'affection sous le nom de hernie æsophagienne, mais la congénialité très-probable de la tumeur, jointe à l’ensemble des symptômes, ne permet pas de douter de sa nature branchiale. Le kyste fut ouvert et donna lieu à une fistule complète livrant passage aux liquides et à des parcelles d'aliments pendant la dégluütion. Comme la particularité la plus intéressante

(1) Thèse de Gass. (Ces trois observations ne figurent pas dans notre statistique).

de cette observation est la conduite tenue par M. Aubry, nous la reproduisons plus loin au chapitre du traitement,

Suivant Heusinger, les fistules borgnes internes, comme celles déjà décrites, sont doublées d’une muqueuse et occupent la même situation. Elles forment des culs-de-sac correspondant aux parties latérales de la base de la langue, et sont accompagnées de difficulté croissante de la déglutition vers la fin du repas, avec régurgitation.

Dragnosric. — 11 suffit le plus souvent d’être prévenu de l'existence de ces sortes de fistules du cou pour ne pas se tromper sur leur nature branchiale.

Il nous paraît difficile de les confondre avec les fistules salivaires, qui très-rarement sont congénitales et n’affectent pas le même siége. Cependant nous avons vu que l'augmentation de sécrétion au moment des repas, qui, quoique plus fréquent dans les cas de fistules salivaires, existe aussi dans les fistules branchiales, pourrait encore faire commettre cette erreur. Le chirurgien dans cette occasion n'aura plus d'autre ressource que celle de l’examen minutieux du liquide à l’œil nu ou au microscope et surtout de l'analyse chimique.

On ne les confondra pas non plus, malgré les réflexes respiratoires dont elles sont quelquefois le point de départ, avec les fistules trachéales congénitales décrites par quelques auteurs, qui sont tout au moins fort rares et dont l'existence même est loin d’être démontrée. Toutefois, en face de phénomènes réflexes de ce genre, le chirurgien, afin de ne pas tomber dans la même erreur que Dzondi, verra à se guider sur le moment du cathétérisme où ils se produisent. On a en effet remarque que, dans le cas de fistule branchiale, la toux se produit non pas seulement au moment où la sonde pénètre pro-

fondément, comme cela aurait lieu dans le cas de communication avec le conduit laryngo-trachéal, mais bien au moment où elle pénètre dans l’orifice externe. « Du reste, dit M. Sarazin, les fistules trachéales congénitales sont très-rares, si nous en séparons les fistules branchiales qu’on avait prises pour elles. Les trois observations que nous avons consultées sont de Luschka (1), de Riecke (2) et de Jenny (3). L'observation de Luschka, où la fistule est borgne et médiane, peut être rangée, suivant nous, parmi les fistules branchiales; celle de Riecke est insuffisante, et quant à celle de Jenny, rien ne démontre que la fistule soit congénitale. Nous sommes donc très-enclins à nier l'existence des fistules trachéales, et en tout cas nous ne saurions les admettre sans de nouvelles preuves » (loc. cit).

Des jistules ganglionnaires, résultant de la fonte purulente d'un ganglion lymphatique de la région, pourraient-elles être prises pour des fistules branchiales? C'est peu probable, car ces fistules ne doivent être que très-rarement congénitales ; de plus, les abeès ganglionnaires revêtent une marche bien différente puisqu'ils sont le résultat d’une inflammation subaiguë ou chronique qui ne manque jamais d'infiltrer les tissus environnants et de produire un empâtement caractéristique. On a encore pour se guider dans ces cas les caractères du liquide qui est constamment purulent ou séro-purulent non visqueux el qui ne contient pas les cellules épithéliales, volumineuses, plates ou cylindriques vibratiles, qu’on a signalées dans celui des fistules branchiales.

En résumé, lorsqu'il s’agit de reconnaître la nature

(4) Arch. fur phys. Heïilkunde 1848, s. 25.

(2) Walthern Ammou. Journal de chirurgie, Bd. XXXIV', s. 618. (3) Schweizer Zeitschrift 1854, Bd. I.

ho.

branchiale d’une fistule du cou, on a les caractères suivants qui, lorsqu'ils sont réunis, ne peuvent laisser le moindre doute dans l'esprit du chirurgien.

1° Le siége de la fistule sur une des quatre lignes schématiques représentées à la pl. II, fig. 1, mais surtout sur la quatrième. En compulsant les soixante observations que nous relatons ici, nous trouvons en effet que l'orifice externe a eu quarante fois pour siége le voisinage de l’articulation sterno-claviculaire, en même temps que le bord interne de l'extrémité sternale du muscle sterno-cléido-mastoïdien, sur une ligne qui varie en hauteur de un demi à deux centimètres. On peut donc presque dire que c’est là le siége d’élection des fistules branchiales. Dans les cas infiniment plus rares, où l’orifice est plus élevé, c’est toujours sur une des lignes indiquées qu'on en constate la présence, soit à l'extrémité interne de la troisième sur le bord du ceartilage thyroïde, soit sur le parcours de la seconde au voisinage de l'os hyoïde, soit enfin sur celui de la première, le long du bord inférieur de la mâchoire, dans un point plus ou moins rapproché de l’angle que forme ce bord avec le bord postérieur de la branche montante. Lorsque l’orifice externe siége sur la ligne médiane, il est situé entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, et il succède à peu près toujours à l'ouverture d’un kyste de cette région, dont nous aurons à dire quelques mots dans le chapitre suivant.

2° L'aspect de l’orifice, sa grandeur, sa forme, etc., sur lesquels nous avons déjà assez insisté pour ne pas être obligé d’y revenir.

3° L'origine congénitale ou plus ou moins rapprochée de la naissance.

4 Les caractères du trajet, sa direction, ses connexions avec le squelette, la gaîne des vaisseaux, etc.

Cusset. n

5° Etenfin, la nature du liquide secrété qui est pour ainsi dire caractéristique.

Nous venons de donner, comme caractère principal et essentiel des fistules branchiales, la congénialité. Or, il s’agit de s'entendre sur le véritable sens de ce mot : affection congénitale, puisque nous avons dit que leur apparition a lieu quelquefois à une époque plus ou moins éloignée de la naissance.

C’est un fait d'observation, qu'on ne peut pas seulement comprendre dans cette classe les affections qui existent au moment même où l’enfant vient au monde. La hernie inguinale congénitale, par exemple, qui est oecasionnée, comme on sait, par la persistance du canal péritonéo-funiculaire, peut parfaitement ne se produire que vers l’âge de 10, 15 ou 20 ans, alors que jusque-là on n’avait rien observé d’anormal dans la configuration des parties. Nous avons vu, en 1874, à l'hôpital Beaujon, dans le service de Dolbeau, un jeune homme d’une vingtaine d’années, pris d'accidents d’étranglement dans une hernie inguinale survenue tout à coup trois jours auparavant. La persistance du canal, restée ignorée jusquà ce moment, fut cependant constatée directement pendant l'opération. De rnême, l’emprisonnement d'un canal muqueux provenant d’une fente branchiale vicieusement oblitérée peut passer inaperçu jusqu'au moment où, sous l’influence d’une cause quelconque (traumatisme, puberté), ce canal subit une augmentation de volume. Ce fait est surtout saillant, comme nous le dirons plus loin, pour les kystes dermoïides du sourcil, dont personne aujourd'hui n’a le droit de contester l’origine embryonnaire.

On ne pourra donc pas nier catégoriquement l’origine branchiale d’une fistule ou d’un kyste du cou, sur le seul fait que la congénialité demeure douteuse. Dans

Ait

ce cas les caractères de siége, de direction, de connexions, etc., permettront le plus souvent de poser un diagnostic certain,

Dans une leçon clinique récente, M. Simon Duplay insistail sur cette particularité séméiologique en présentant une malade atteinte de fistule consécutive à l’ouverture d'un kyste branchial, dont on ne s'était aperçu que depuis un an. Voici cette observation :

OBSERVATION IX

Fistule congénitale du cou consécutive à l’ouverture d’un kyste branchial. (Extrait d’une clinique de M. S. Duplay) (1).

Au n° 63 de la salle Sainte-Marthe, une jeune fille est atteinte de fistule du cou; elle est âgée de 44 ans et raconte qu'elle portait depuis un an, à la partie inférieure de cette région, entre les deux tendons sterno-mastoïdiens, une tumeur à peu près grosse comme une noisette. Pas de renseignements sur les caractères de la tumeur, sinon qu’elle était molle et indolente. On la badigeonna avec de la teinture d'iode et elle s'ouvrit spontanément, il y a six mois, un peu à droite de la ligne médiane.

Il s’en écoula un liquide jaune verdâtre que la malade compare au mucus nasal, partant bien différent de celui des abcès. Dix jours avant l’entrée de la malade, l'ouverture se ferma, maïs il s’en établit une autre, un peu plus à gauche et au-dessus de la première.

Etat actuel. À deux centimètres environ au-dessus de la fourchette sternale, on voit une petite plaque rougeâtre au milieu de laquelle se trouvent deux ouvertures : l’une, actuellement cicatrisée, est située un peu à droite de la ligne médiane et répond au tendon du sterno-mastoïdien droit ; l’autre, située un peu plus à gauche, en dedans du tendon sterno-mastoïdien gauche, a l'aspect d’une petite ulcération circulaire de 2 millimètres de diamètre, à fleur de peau, sans bords décollés, et donne issue à un liquide particulier.

Ce liquide (M. Duplay insiste beaucoup sur ce fait) ne présente pas les caractères ordinaires du pus ; il est filant et absolument semblable à du mucus nasal. Parfois, l'ouverture se ferme momentanément par la formation d'uxe croûte, le liquide s’aceumule derrière cet obstacle, et, lorsque la croûte se détache, il s'écoule en plus grande quantité, ce qui permet de mieux étudier ses caractères,

Si l’on cherche à se rendre compte, par le palper, des connexions de cette ouverture avec les parties voisines, on constate que de l’orifice cutané part

(1) Progrès médical, avril 1877.

uu cordon dur et résistant, gros comme une plume de corbeau, se dirigeant de bas en haut au-dessous des téguments et remontant obliquement jusque vers la partie droite du corps de l'os hyoïde, où il adhère.

Cette adhérence pouvait d’ailleurs être soupçonnée à simple vue; en effet, si l'on engage le malade à exécuter des mouvements de déglutition, l'ouverture cutanée parait attirée vers le haut ; elle se déprime et se fronce à chaque mouvement du larynx, ce qui indique que cette ouverture est reliée à cet organe. Sur la question de savoir si ce cordon était creux ou s’il s’agissait simplement d'une bride fibreuse, le cathétérisme a permis de reconnaitre que le trajet est creux. Avec un stylet rigide, on ne pénètre qu'à un centimètre et demi, mais si l'on se sert d’un instrument flexible, d'une petite bougie uréthrale, on peut pénétrer jusqu'au côté droit de l'os hyoïde, c'est-àdire dans une étendue de quatre centimètres et demi. Il ya donc là un véritable trajet fistuleux, étendu depuis l'ouverture cutanée jusqu'à la partie latérale droite du corps de l'os hyoïde. Quelle est la nature de ce trajet fistuleux ?

On pourrait tout d'abord songer à une fistule ganglionnaire, résultant de la fonte purulente d'un ganglion ; mais il faudrait admettre que le ganglion suppuré est situé au niveau de l'os hyoïde, et on n’en connaît pas dans ce point; de plus, les abcès ganglionnaires ne parcourent pas un trajet aussi long et les phénomènes inflammatoires ont manqué. Enfin, les caractères de la sécrétion de la fistule ne sont pas ceux du liquide séro-purulent, qui s'écoule d'ordinaire des fistules ganglionnaires.

D'autre part, en raison du long trajet, de l’adhérence du cordon à l'os hyoïde, on pourrait encore supposer une lésion de cet os, ou du thyroïde, ayant déterminé un abcès ossifluent ; mais l'absence de douleur, de gonflement, de troubles fonctionnels en rapport avec l’existence d’une laryngite scrofuleuse ou syphilitique, fait écarter cette hypothèse. Ici encore, le liquide aurait le: caractères du pus et non ceux du mucus nasal.

Pour rechercher si la fistule communique avec les cavités voisines (laryngienne et pharyngienne), on pousse dans son intérieur une injection de teinture d'iode étendue d'eau; cette injection est faite à plusieurs reprises, après avoir introduit une petite sonde en gomme dans le trajet fistuleux aussi loin que possible, mais le résultat n’a pas été absolument démonstratif.

La malade accuse bien une sensation particulière dans la bouche, mais malgré des efforts répétés, on ne peut arriver à faire parvenir le liquide iodé dans l'intérieur de la bouche. L'injection ne détermine ni mouvement de déglutition, ni accès de toux. e

L'exploration laryngoscopique ne révèle aucune condition anormale, la muqueuse pharyngienne présente sa couleur et n'offre pas de trace du contact de la teinture d'iode. La communication avec le pharynx reste donc indéeise,

Quant à celle avec le larynx ou la trachée, le passage de l'air par l'orifice cutané révélerait son origine, et cela n’est pas.

Force est done d'admettre dans ce cas une fistule branchiale consé-

cutive à l’ouverture d’un kyste, qui mériterait également le nom de kyste branchial; on y retrouve en effet Les trois caractères principaux de ces sortes d’affections, savoir : 1° l'existence d’un cordon dur reliant la fistule à l'os hyoïde ; 2° la possibilité de parcourir avec un instrurcent délié toute l'étendue du trajet; 3° la nature de la sécrétion fournie par ce trajet et qui se rapproche des caractères du mucus nasal ou de la salive.

Il resterait un dernier point à établir, celui de savoir si la fistule communique ou ne communique pas avec le pharynx, si, en un mot, elle est complète au borgne externe. Le résultat des injections, sinon négatif, au moins douteux, ne tranche pas la question, mais permet d'affirmer que, si tant est que cette communication existe, elle doit être extrêmement étroite, ce qui suffit au point de vue de l'intervention chirurgicale.

M. S. Duplay pratique l’ablation du trajet fistuleux par la méthode de M. Sarazin, de Strasbourg. Il introduit une petite sonde dans le trajet, pour le disténdre et en faciliter la dissection ; puis après avoir incisé la peau, dans le sens de la fistule, il sépare la sonde et le trajet des parties voisines, au moyen du bistouri ; cela fait, il résèque les deux ensemble. — Points de suture.

La guérison s'opère rapidement et aujourd’hui il ne persiste qu'une petite cicatrice à peine apparente.

Nous n’avons besoin d'ajouter aucun commentaire à cette remarquable observation.

Nous en rapprochons une autre non moins remarquable de Larrey, citée par tous les auteurs qui se sont occupés de la question des fistules succédant aux kystes du cou. Nous en avons souligné à dessein les points les plus importants pour ce qui concerne l’origine branchiale de l’affection.

OBSERVATION X

Kyste canaliculé de la région antérieure du cou. (Fistule consécutive à l'ouverture de ce kyste), par Larrey (Société de chirurgie, séance du 20 avril 1853) (1). Résumé.

Jeune soldat, doué d’une forte constitution, non scrofuleux ; surtout pas d'engorgement des ganglions cervicaux. Gêné pendant longtemps par une agrafe d'habit, dont la pression s’exerçait sur la région antérieure du cou,

(4) Bulletin de la Société de chirurgie 1852-1855, t. IIL pp. 4189, 503, 607,

il vit se développer peu à peu une tumeur au niveau de l'angle du cartilage thyroïde. Cette tumeur, dont l’origine remonte à quatre années, offrait tous les signes d’un kyste séreux. Stationnaire d’abord, elle s’accrut jusqu'à atteindre le volume d'un œuf de poule, sans altération de la peau, sans douleur locale, maïs en occasionnant bientôt de la difficulté dans la déglutition, dans la phonation et même dans la respiration.

Diminution de la tumeur, sous l'influence de frictions résolutives. Deux mois après, inflammation intense et envahissement de toute la région antérieure et médiane du cou. La résolution fut suivie d’une induration étroite et linéaire, aboutissant en haut à la tumeur primitive d'une part, et d'autre part, en bas, au milieu de la fourchette du sternum, à un engorgement circonscrit.

Trois inflammations successives (mai 1849-50-51) se déclarèrent dans le kyste. Il en résulta, dans la direction indiquée, une induration cylindrique comme un cordon, terminée en bas par une petite tumeur de forme arrondie, de consistance assez ferme, augmentant de volume par la diminution du kyste, et diminuant au contraire par l'augmentation de cette tumeur plus élevée, d’une façon spontanée ou par la pression du doigt.

Le malade perça cette tumeur avec une aiguille; il s’en écoula d’abord un liquide séreux, roussâtre ; puis une ulcération fistuleuse s'établit dans le même point, et donna issue, à quatre reprises différentes, à des fausses membranes tubulées, consistantes et assez longues.

L'examen fait après l'établissement de cette fistule fit constater :

1° Une tumeur molle, dépressible, au niveau du cartilage thyroïde ;

29 Un cordon du volume et de la consistance d’un tuyau de plume, non adhérent à la peau, mais fixé à la tumeur et aboutissant en ligne droite à la région sus-sternale;

3° Une ulcération fistuleuse très-étroite, paraissant communiquer par le même point avec la région thyroïdienne.

On ne peut cependant introduire un stylet dans le conduit présumé, ni parvenir ainsi jusqu'au kyste.

Dans la séance du 27 avril, Larrey complète les renseignements sur ce malade. Sur le conseil de Guersant, il a obturé l'ouverture inférieure de la fistule, et cela a suffi pour distendre le kyste et le canal de communication.

Le malade ayant la tête renversée en arrière, on a pu introduire directement un stylet jusqu'au fond du foyer, à une profondeur de 9 centimètres, en donnant au malade la sensation du contact de l'instrument à la base de la langue. La pression exercée de haut en bas au moyen du doigt provoque l'expulsion de sérosité sanguinolente et de matière synoviale visqueuse, mélangée de quelques gouttelettes de pus. Une injection d'eau émolliente parvient aisément jusqu’au kyste, qui semble communiquer avec le larynx, en occasionnant de la toux et une expectoration légère. D'autres injections sont pratiquées dans le but de reconnaitre si le malade perçoit et distingue les saveurs ; effectivement, il désigne très-bien lui-même de l’eau sucrée, de l'eau vineuse, de l’eau vinaigrée, ete., sans qu'aucun mélange lui paraisse

pénétrer au delà de la poche; mais une semblable expérience répétée le lendemain, après un nouveau cathétérisme, détermine, comme la première fois, de la toux et l'expectoration d'un liquide coloré ; c'était un peu de vin qu'on avait injecté à cet effet,

11 résulte donc évidemment de ces recherches qu’une communication directe existe entre le kyste pré-thyroïdien et La fistule sus-sternale par l’intermédiaire d'un canal assez long, à parois extensibles, et tapissé sans doute d'une pseudo-membrane muqueuse.

Le 15 juin de la même année, Larrey présente de nouveau son malade, On a pratiqué des injections iodées qui ont eu un résultat satisfaisant. Le liquide poussé dans l’ulcération fistuleuse :sus-sternale, et parcourant le conduit accidentel, a pénétré facilement dans le kyste thyroïdien, qui s'est oblitéré peu à peu, ainsi que le canal, dont la consistance, épaissie par l’adossement et l'induration de ses paroïs, donne au doigt la sensation d'un cordon fibreux. L’ulcération enfin est réduite à un pertuis très-fin, d'où s'écoule à peine chaque jour une goutteletre de sérosité.

Le malade quitte l'hôpital dans cet état.

Nous connaissons plusieurs observations susceptibles d’être rapprochées de celle-ci, et qui toutes ont trait à des fistules secondaires, dont la nature branchiale est tout aussi évidente. On les trouvera plus loin au chapitre des kystes branchiaux.

S'il est en général facile de reconnaître l’origine branchiale d’une fistule du cou, il n’en est pas de même lorsqu'il s'agit de se rendre compte à quelle variété on a affaire. Savoir si la fistule est complète ou borgne externe, et dans ce cas, à quelle profondeur se trouvele cul-de-sac terminal, n’est toujours pas chose facile, Le cathétérisme et les injections sont les deux moyens mis en usage pour arriver à ce résultat.

Le cathétérisme est difficile, souvent même impossible, par suite de l’étroitesse du canal et des sinuosités qu'il décrit quelquefois ; de plus, la douleur, les accès de toux, etc., provoqués par cette manœuvre sont autant de symptômes pénibles et alarmants qui font que le malade ne permet pas à l'explorateur de continuer son examen. Assez rarement du reste on est parvenu à

passer la sonde jusque dans le pharynx; Hyrtl cepen- : dant a pu, dans un cas, en sentir Le bec sous son doigt introduit dans le pharynx (n° 18). Pour cette exploration on se servira de préférence d’une sonde molle et flexible, de dimension appropriée à la lumière du canal.

Les injections pourront être faites au moyen de la seringue d’Anel, avec des liquides colorés ou sapides (vin, rhum, teinture d’iode étendue d’eau, etc.). On fera bien de commencer toujours par des injections de liquides colorés (eau rougie par exemple), afin que, s’il existe une fistule trachéale, on ne soit pas exposé à injecter dans les voies respiratoires des liquides pouvant provoquer une irritation plus ou moins vive ef par suite les accidents en rapport avec cette irritation. Si la fistule est borgre externe, le i.quide reflue en dehors et ne pénètre pas; on le voit au contraire arriver jusqu'au pharynx et ressortir par la bouche, dans les cas où la fistule est complète, à moins toutefois que le malade n’opère des mouvements de déglutition et ne fasse passer directement le liquide dans l’estomac, circonstance dont le chirurgien s’apercevra facilement et que le patient ne manquera pas du reste, le cas échéant, de lui faire remarquer. Il est même arrivé, lorsque le liquide à injection est une substance sapide, que le malade en accusait la saveur (cas de S. Duplay), quoique la fistule fût borgne externe. Il faudrait admettre alors qu'il existe pour les filets du glosso-pharyngien ce que nous avons supposé pour ceux du pneumogastrique.

Dans quelques cas, il sera possible de constater l’orifice interne au moyen du pharyngoscope.

Quant aux fistules borgnes internes, 1] est dit dans les auteurs que leur diagnostic est toujours très-difficile et que le plus souvent leur existence ne peut être que soupconnée.

Cependant il nous semble que les symptômes accusés par les trois malades, dont nous avons rapporté l’observation, sont assez caractéristiques pour que, cette variété existant véritablement, il n’y ait pas de surprise possible. Au surplus, le chirurgien pourra s’aider du pharyngoscope et du toucher.

PRonosric. — Pour ce qui concerne la vie de l’individu, le pronostic est bénin, à condition cependant que des complications graves (catarrhe, emphysème, troubles de la déglutition, de la respiration, etc.), n’accompagnent pas l'affection; mais il n’en est plus de même pour ce qui concerne la cure de la fistule. Le plus souvent, en effet, elles présentent une ténacité extraordinaire. [l est rare d’en observer l’oblitération spontanée, à cause de l’organisation complète de la muqueuse qui tapisse le trajet, et de l’interposition continuelle du mucus sécrété. Cependant Seidel, cité par (Georges Fischer, a observé une fois cette heureuse terminaison. La petite fille observée par M. Phafontaki n'est-elle pas dans le même cas?

IL est moins rare de voir une fistule complète se transformer en fistule borgne externe par occlusion de l’orifice pharyngien. MM. Broca, Faucon, Simon- Duplay et nous, avons été témoins de faits de ce genre, mais il est juste d'ajouter que cette occlusion, au lieu d'être spontanée, avait été favorisée par des injections de teinture d’iode.

Le pronostic reste également subordonné à la variété, la plus grande somme de dangers appartenant aux fistules borgnes internes et la moindre aux borgnes externes.

On doit aussi tenir compte des malformations de la face ou des autres parties du corps, qui peuvent venir

compliquer cet arrêt de développement. Il va sans dire que ces lésions concomitantes, qui portent quelquefois sur des organes importants, modifient singulièrement le pronostic et par suite le traitement. Tracer des règles à cet égard nous paraît chose impossible, car nous nous trouvons ici en face de l’imprévu ; ces malformations peuvent en effet affecter les degrés les plus divers, depuis la monstraosité proprement dite jusqu’à la simple difformité de l'oreille ou de la bouche, de sorte que le chirurgien ne pourra s'inspirer, dans chaque cas particulier, que de l’examen attentif et approfondi de ces lésions.

TRAITEMENT. — On a tenté déjà plusieurs foisla cure des fistules branchiales et nous nous hâtons d'ajouter que le plus souvent on y a réussi; mais il ne faudrait pas croire cependant que l'intervention chirurgicale ait toujours été absolument dépourvue de danger. De sérieux accidents, devenus quelquefois mortels (Dzondi), en ont été la suite, dans un nombre de cas heureusement fort restreint, ce qui fait qu'aujourd'hui une grande incertitude règne encore au sujet de l'opportunité de cette intervention, et que même la plupart des chirurgiens la proscrivent tout à fait dans le cas de fistule complète. « Cependant, dit M. S. Duplay (1), cette proscription est peut-être trop absolue, et il nous semble qu'on pourrait, sans inconvénient sérieux, essayer de réduire les dimensions du trajet fistuleux et peut-être obtenir son ocelusion à l’aide d'injections irritantes, et plus particulièrement d'injections iodées. Ce dernier moyen a réussi dans un cas de fistule bilatérale complète entre les mains de Serres (d'Alais) » (voir l'observ. citée).

(1) Path. ext. cit., p. 42.

D'un autre côté, dans ce cas spécial, sans s'opposer tout à fait à l'intervention par les injections iodées, M. Sarazin (loc. cit.) émet des craintes à ce sujet; s'appuyant sur l'observation de Mayr (1), il accuse ces tentatives faites pour oblitérer une fistule complète et inoffensive, de transformer celle-ci en une fistule borgne interne susceptible d’occasionner les accidents les plus sérieux. Mais à cela on peut répondre que tel n’a pas été le cas de la malade de Serres (d’Alais), de celles de M. Broca etde M. Ollier ; que par conséquentles craintes de M.Sarazin ne sont pas fondées,et que si jusqu’à ce jour les injections icdées ont abouti à l’oblitération d’un orifice, c'est toujours l’interne qui en a été le siége. Nous ajouterons même volontiers que, lorsqu'on peut arriver à un semblable résultat, c’est déjà un grand pas fait du côté de la guérison, car la chirurgie, presque impuissante en face d’une fistule complète, le devient au contraire beaucoup, en face d’une fistule borgne externe, et cette fois, c’est à M. Sarazin que nous sommes redevables du meilleur procédé opératoire,

Nous formulerons donc ainsi nos conclusions vis-à-vis de la conduite à tenir: commencer la cure des fistules complètes ou borgnes externes par l’usage des injections iodées ; puis, sice moyen simple ne réussit pas,en venir immédiatement au procédé préconisé et mis en œuvre avec succès par M. Sarazin, c’est-à-dire à l’ablation complète au bistouri du trajet fistuleux. Dernièrement encore, M. S. Duplay en a obtenu un fort beau résultat (observ. citée). Le manuel opératoire est relaté tout au long dans l'observation ci-après citée de M. Sarazin ; nous y renvoyons le lecteur. Rappelons encore que ces fistules ont des rapports intimes avec les gaines vasculo-

(1) Handbuch der kinder heilkunde 1861, Bd. IV, s, 209.

nerveuses, de sorte qu'avant de commencer l’opération, on devra toujours s’assurer des rapports qu'affecte le trajet fistuleux.

Quelques auteurs conseillent également pour les fistules borgnes externes de recourir à la cautérisation du trajet au moyen d’un stylet rougi à blanc; c’est un procédé que la raison ne se refuse pas à admettre, mais, outre qu'il n'est pas toujours facile de pénétrer dans l’orifice et le trajet souvent sinueux de la fistule, nous croyons qu'il sera toujours très-difficile d’aller détruire ainsi la muqueuse et son cul-de-sac, à moins toutefois de faire précéder, à l'exemple de Weinlechner, la cautérisation de l’excision préalable de la muqueuse du trajet. Ge chirurgien, cité par M.S. Duplay, est arrivé de cette façon à guérir d’une fistule borgne externe une petite fille de 16 mois (1).

Il nous reste à citer l'observation de M. Sarazin.

OBSERVATION XI

Fistule branchiale borgne externe, chez une jeune fille de dix ans. Opératio1. Guérison par M. Sarazin, agrégé de la Faculté de médecine de Strasbourg, lue par M. Desprès à la Société de chirurgie (2).

L'observation que j'ai l'honneur de vous présenter aura peut-être la bonne fortune d’éveiller un moment votre attention à cause de l'intérêt qui s'attache à toute malformation remontant au début du développement embryonnaire. Il s’agit d'une fistule branchiale borgne externe, chez une jeune fille de dix ans, Cette enfant, bien développée pour son âge, n’a présenté depuis sa naissance aucune affection digne de remarque, si ce n’est peut-être, en hiver, des rhumes assez fréquents accompagnés de leur cortége habituel. Le sommet de la poitrine me semble un peu plus bombé qu'à l'état normal; la sonorité est très-marquée sous les clavicules ; l’auscultation ne révèle aucun signe important.

La mère de la petite À... est morte en mettant au monde une seconde fille qui n'a pas vécu.

(1) Jahrbücher der kinderheilkunde 1862 2tVSNp 172.

(2) Bulletin de la Société de chirurgie 1866, séance du 5 décembre, p. 472.

Au dire de la tante qui me présente l'enfant, aucun autre exemple de vice de conformation n’a existé dans la famille.

La lésion est congénitale ; on a espéré longtemps qu’elle disparaîtrait par les progrès de l’âge ; on n'hésite plus aujourd'hui à soumettre l'enfant, s'il y a lieu, à une opération qui doit la débarrasser de cette infirmité fàcheuse, surtout pour une jeune fille.

Je trouve, à droite de la ligne médiane, un orifice fistuleux, situé à un travers de doigt au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, au bord interne du sterno-cléido-mastoïdien. Il est supporté par un mamelon charnu et admet avec peine une bougie de trois millimètres de diamètre.

La muqueuse qui double le conduit est rouge et sensible; par le cathétérisme, on provoque une petite toux sèche, très-supportable. Le trajet monte obliquement en suivant la direction du sterno-mastoïdien et se termine en cul-de-sac, à 2 centimètres 1/2 environ au-dessus de l’orifice cutané ; il sé. crète assez abondamment un liquide muqueux, transparent, incolore.

Au courant des travaux publiés sur les fistules congénitales du cou, il me fut facile de reconnaître là une fistule branchiale, due à l’oblitération incomplète d’une des dernières fentes branchiales. M'étant bien assuré, par le cathétérisme et par des injections, que la fistule était borgne, je résolus d’en entreprendre l’oblitération.

J'avais le choix des méthodes, car je crois être le premier qui ait, sinon entrepris, du moins mené à bonne fin cette opération. L’incision simple ne pouvait être qu'insuffsante, car le trajet fistuleux est doublé d’une muqueuse qui semble parfaitement organisée. La cautérisation destructive promettait plus de succès, mais je courais la chance de ne pas tant détruire ou d’aller trop loin ; la cicatrisation se serait fait attendre, et la cicatrice pouvait étre rétractile et difforme. Je préférai l’excision ; elle me permettait, du reste, de conserver le cul-de-sac fistuleux presque dans son intégrité, et je me promettais d'en étudier la muqueuse.

La petite malade étant chloroformée, nous introduisimes un bout de bougie emplastique, taillé d'avance d’une longueur convenable, jusqu'au fond de la fistule. Circonscrivant alors de très-près le mamelon charnu et prolongeant notre incision en haut d'environ un centimètre, il nous fut assez facile d’énucléer en quelque sorte, par la dissection, le trajet fistuleux et le bout de sonde qui le distendait, saisis tous deux par une pince à dents de souris. Des adhérences fibroïdes, assez serrées, fixaient les tissus que j’enlevais aux parties voisines, et j’eu lieu de me féliciter de la précaution que j'avais prise, de distendre la fistule au moyen d’un corps résistant qui me servait en quelque sorte de conducteur. Il y eut au début un écoulement de sang assez abondant, eu égard aux dimensions de la plaie ; il s’arrêta spontanément au bout de quelques minutes. Les suites dé cette opération furent des plus simples : la réunion immédiate fut obtenue par la suture entortillée et l’immobilisation de la tête. Aujourd'hui la cicatrice est linéaire, un peu déprimée, il est vrai, et longue d'environ un centimètre.

Je désirerais soumettre au jugement de la Société de chirurgie les questions suivantes : Faut-il opérer les fistules branchiales? S'il est permis d'opérer les fistules borgnes, ne faut-il pas s'abstenir, dans le cas où la fistule, étant complète, présente un orifice interne à la partie inférieure de la partie latérale du pharynx ? N'y aurait-il pas à craindre, dans le cas où on réussirait à fermer l’orifice externe, de transformer la fistule complète en fistule borgne interne que distendraient en cul-de-sac les sécrétions muqueuse et salivaire et peut-être même des substances alimentaires liquéfiées ? Dans le cas où on opère une fistule borgne externe, le procédé que j'ai suivi mérite-t-il l'approbation de la Société.

À ces questions la société répond qu’en principe, d’après l'observation de M. Serres (d’Alais), les injections iodées sont autorisées dans les fistules complètes et dans les fistules borgnes externes; mais que si elles ne réussissent pas, l’ablation est une opération acceptable, au moins pour les fistules borgnes externes.

Il va sans dire que la gravité de cette opération, quoique faible en général, reste proportionnée à la profondeur de la fistule, ainsi qu'aux rapports qu’elle peut avoir avec les nerfs ou les vaisseaux du cou. La dissection devra toujours en être faite lentement et avec beaucoup de précaution, en s’aidant autant que possible de la sonde cannelée.

Quant aux fistules borgnes internes, l'absence de faits connus nous empêche de donner ici des indications thérapeutiques. Le seul cas où le chirurgien pourrait être appelé à intervenir, serait celui où l'accumulation du muecus ou des aliments mettrait la vie du malade en danger. Il pourrait alors imiter la conduite de M.Aubry sur son jeune poulain, c’est-à-dire pratiquer l’ouverture externe de la tumeur, afin de conjurer par sa déplétion les accidents du moment. Plus tard, la fistule devenue complète retomberait dans la règle générale.

Quoique prise en dehors de la pathologie humaine, l'observation de M. Aubry est très-remarquable. C'est

= pourquoi nous croyons bien faire en la reproduisant ici, pour clore ce chapitre,

OBSERVATION XII

Hernie œsophagienne simulant une tumeur indurée au poitrail d’un

poulain, par M. S. Aubry, vétérinaire à Saint-Servan (Ille-et- Vilaine).

Un poulain âgé de 10 mois environ m'est présenté, le 30 octobre 1862, par le nommé Fauré, cultivateur à Rocabai, commune de la Ganesnière. Il porte sur la trachée, un peu au-dessus de la pointe du sternum, une tumeur dure, indolente, du volume et de la forme d'un œuf d’oie, dont le plus grand diamètre est antéro-postérieur, et qui, sous-cutané par sa face extérieure, semble s'étendre profondément vers l'entrée de la poitrine, de façon que la main ne peut la circonscrire. L'état général du sujet est bon, d’ailleurs, et ne permet pas de supposer que quelque chose d’anormal existe dans le conduit digestif.

La situation de cette tumeur, la sensation qu’elle offre au toucher, l'absence de traces inflammatoires et de lésions au tégument que j'y constate, disposent à croire soit à l'hypertrophie d'un ganglion, soit à un kyste induré, ou enfin à l’une de ces productions fibreuses, comme il n’est pas rare d’en voir se développer dans cette région du cheval.

Aucun renseignement, du reste, ne m'est fourni par le propriétaire, qui ne possède ce poulain que depuis peu de jours, et l’a acheté en foire dans cet état. Quoi qu’il en soit, cette incertitude de diagnostic ne parait pas avoir d'importance quant au traitement à suivre : des applications d'onguent résolutif de Lebas sont prescrites et effectuées soir et matin pendant plusieurs jours ; des charges de térébenthine au bichlorure de mercure sont également employées à diverses reprises avec aussi peu de succès ; de sorte que le sieur Fauré, impatient de voir son animal débarrassé de cette difformité, demanda lui-même que j'en fisse l’ablation. Jour est pris en conséquence, et, le 8 décembre, je me rends à Rocabai. Tout était prêt pour l'opération, et l’on allait coucher le malade quand, poursuivi par l’idée que cette tumeur devait renfermer un foyer purulent, encore bien qu'elle ne s'accompagnät d'aucun œdème à la partie déclive, je me décidai à pratiquer une ponction d'essai, précaution qu'on ne saurait trop recommander en pareille circonstance, surtout quand on n’a pas à craindre la rencontre de gros vaisseaux.

Dans le cas particulier qui fat l'objet de cette relation, j'eus à m'applaudir de cette méthode prudente, ainsi qu’on en va juger, et je me demande si tout d'abord j'avais disséqué et enlevé en entier cette tumeur, il meût été facile de remédier à la grande ouverture œsophagienne qui aurait pu en résulter.

Effectivement, plongée profondément dans cette tumeur, la pointe du bis-

TABLEAU résumant

de fistules branchiales insérées

a [Nes d'ordre

[en]

NOM DE L'AUTEUR

Dzonnt (ler cas).

Dzonpt (2e cas).

DZONDI (3e cas).

DzonpI1 (4 cas).

F.-M. ASCHERSON

ASCHERSON (2e cas).

ASCHERSON (3e cas).

ASCHERSON (4 cas).

ASCHERSON (5e, 6e, Te, 8e, 9e cas).

ASCHERSON (10e cas).

ASCHERSON (Ale cas).

SEXE

DU MALADE

Féminin Féminin

Féminin

Féminin Féminin

Féminin

Féminin Féminin, #

Masculin, 1

Masculin