CHAPITRE III

ASPERGILLOSE PULMONAIRE SECONDAIRE.

L'aspergillose pulmonaire secondaire est loin de présenter l'intérêt de la forme primitive. Seules, les lésions nous arrêteront un peu dans son étude ; elles sont bien connues et comprennent des types anatomiques nettement déterminés. Pour la description des autres chapitres, nous manquons de documents précis, cette forme de la maladie n'ayant pour ainsi dire pas d'histoire clinique, presque tous les cas n'ayant été reconnus qu'à l'autopsie.

A. — Étiologie.

Le développement du champignon est précédé de l'évolution d'une maladie antérieure, primitive ou secondaire, de l'appareil respiratoire. C'était une bronchite chronique dans les cas de Virchow (1) et de Ernst (2), une bronchite chronique avec ectasies dans le cas de Max Podack (3).

(1) Virchow, loc. cit.

(2) ëhnst, loc. cit.

(3) Max Podack, loc. cil.

RéMON. — Aspergillose.

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Parmi les affections pulmonaires, Virchow, dans un de ses cas, constate une broncho-pneumonie :

Lichtheim(l)etFriedreich(2),uninfarctuspulmonaire suite de lésions cardiaques ; Dusch et Pagenstecher (3) et Fiirbringer (4), de la tuberculose ; Hasse (5), un cancer du poumon secondaire à un cancer stomacal. On a pu constater aussi l'influence prédisposante d'autres maladies, la dysenterie et le cancer du pylore dans deux cas de Virchow, la septicémie dans le cas de Cohnheim (6), le diabète dans l'observation d'Ernst et dans celle de Furbringer.

Les faits que nous venons d'énumérer nous font bien comprendre de quelle importance est la préparation du terrain pour le développement de l'aspergillose secondaire. Cachexie et marasme, quelle qu'en soit la cause, voilà ses conditions d'évolution, et pour peu qu'un élément nouveau vienne s'y joindre, comme le milieu sucré créé par le diabète, l'affection marche rapidement : les voies de pénétration et les modes de fixation des spores du champignon sont d'un appoint pathogénique important, puisque suites surfaces ulcérées, en complète déchéance organi-

(1) LlCHTHEIM, loc. Cit.

(2) Friedreicii, loc. cit.

(3) Dusch et Pagenstecher, loc. cit.

(4) FUERBRINGER, loc. cil.

(5) Hasse, in Kuechenmeister, loc. cit.

(G) GoiINUlilM, loc. cil.

que, sans lutte possible, la germination se fait avec la plus grande facilité. Si l'on recherche d'où proviennent ces spores, on voit la question professionnelle n'y jouer aucun rôle, car dans toutes les observations publiées les malades ne maniaient pas les graines et les farines, et n'étaient pas en contact avec elles. Les spores venaient très probablement de l'air; c'étaient celles que nous avions trouvées, si rarement, dans le mucus nasal et la salive de personnes n'ayant aucune affection aspergillaire.

Les spores, dont nous connaissons la grande résistance, se développent dès que le terrain leur est préparé, et on comprend combien peu il en faut dans ce cas pour amener la contamination. Tandis que dans l'aspergillose primitive, l'intégrité de l'appareil broncho-pulmonaire exige pour l'évolution de l'affection des quantités considérables de spores, le fait de manier les graines et par conséquent de très nombreuses spores devenant une cause prédisposante capitale, dans l'aspergillose secondaire, au contraire, les moindres spores, celles que nous portons quelquefois en nous normalement, peuvent se développer dans l'organisme impuissant à réagir contre l'invasion mycosique.

Les symptômes de l'aspergillose secondaire sont des plus indécis, et en dehors de l'examen bactériologique des crachats, il est impossible de songer à

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l'affection, masquée tout entière par l'évolution de la maladie qui a permis son développement. Dans un cas la marche est identique à celle d'une tuberculose pulmonaire, dans l'autre, à celle d'une dilatation des bronches avec bronchite chronique : elle peut prendre l'aspect clinique d'un cancer du poumon, d'un infarctus, suite d'une maladie du cœur, en un mot de toutes les affections qu'elle vient compliquer.

On note, dans toutes les observations, des crachats plus ou moins sanguinolents, ce qui n'a rien de spécial, et un fait plus intéressant, l'absence d'odeur de l'expectoration. Quand on constate les lésions stéthoscopiques d'une caverne, et qu'on trouve des crachats sans odeur, on peut songer à l'affection ; mais il y a bien d'autres maladies où ces deux symptômes existent associés. La présence du mycélium dans les crachats est le seul signe qui ait une réelle valeur : c'est lui qui, dans le cas de Fûrbringer, a permis de porter un diagnostic exact, vérifié à l'autopsie.

La marche est en général très rapide : il n'y a pas de rémission comme dans la forme primitive, et c'est souvent une complication tout à fait terminale de la maladie causale.

D. — Pronostic.

L'aspergillose pulmonaire primitive est une affection des plus graves, non pas par elle-même, mais par la valeur pronostique qu'elle comporte, en raison des

conditions de son développement sur un terrain complètement débilité : elle indique la mort à brève échéance.

E. — Diagnostic.

Le diagnostic se fait par la même méthode et en suivant la même technique que celles indiquées pour l'aspergillose primitive.

Le diagnostic entre celle-ci et l'aspergillose secondaire ne pourra être établi que par un examen clinique minutieux, des examens histologiques et bactériologiques répétés, et l'expérimentation sur les animaux. On pourra, de cette façon, voir si l'affection évolue seule ou non, et préciser la nature de la maladie qui l'a compliquée ou précédée.

F. — Anatomie pathologique.

Les lésions de l'aspergillose secondaire se présentent sous trois formes très distinctes, l'aspergillus fumigatus pouvant envahir secondairement les bronches, former dans le parenchyme pulmonaire déjà malade des tubercules, et se développer dans des cavernes préexistantes : aussi aurons-nous à décrire la forme bronchique, la forme tuberculeuse, et la forme caverneuse.

1° Forme bronchique — Cette forme repose sur trois observations, une de Virchow, une de Ernst, une de Max Podack.

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Nous n'insisterons que sur l'observation de .Max Podack qui est le type de cette forme. Dans ce cas, le diagnostic anatomique, après l'autopsie, était le suivant : pleurésie et pneumonie chroniques, dilatation bronchique cylindrique et sacciforme ; hypertrophie et dilatation du cœur. A l'autopsie, les plèvres, qui contenaient environ 600 grammes 'd'un liquide louche, étaient recouvertes d'adhérences nombreuses et très vasculaires. Du côté gauche, la plèvre pariétale était rouge et infiltrée par places de pigment anthracosique au niveau des espaces intercostaux : le sommet du poumon contenait un foyer pneumonique de la grosseur d'une noix ; son lobe inférieur était rougeâtre, mou et emphysémateux sur les bords, et les bronches présentaient des dilatations cylindriques ; les ganglions bronchiques étaient tuméfiés, ramollis et anthracosiques.

Du côté droit, la plèvre, adhérente au niveau du lobe supérieur et du lobe moyen du poumon, était épaissie (8 millimètres d'épaisseur), dure et calleuse. Les lobes supérieur et moyen du poumon , diminués de volume, ligneuxetprivés d'air, setrouvaientcreuséstlc six ou sept cavités de forme ronde, de la grosseur d'un pois à celle d'une petite noisette, suspendues à l'arbre bronchique par des ramifications bronchiques, courtes et cylindriques. Les cavités sont séparées de la plèvre par une couche de tissu pulmonaire induré de un à deux millimètres d'épaisseur : leurs parois sont dures, lisses, blanchâtres et parfois de couleur verdâtre. La grande cavité, cloisonnée par une série

de brides ei d'anfractuosités, contenait des petites masses de couleur jaune sale et brunâtre ; toutes les cavités renfermaient un liquide purulent, sanguinolent dans deux d'entre elles. Les bronches étaient dilatées, en ectasies cylindriques, bien visibles dans le lobe inférieur du poumon droit emphysémateux et œdématié.

A l'examen microscopique, les parois des cavités que nous venons de décrire, tapissées d'un épithélium à cellules cylindriques et cubiques, sont formées d'un tissu fibrillaire, contenant du pigment anthracosique, des fibres musculaires lisses, des vaisseaux sanguins, et des amas de leucocytes. Dans les points exulcérés, ces parois ont une structure un peu différente ; on y remarque plusieurs couches : d'abord une couche moléculo-nécrotique parsemée de rares leucocytes polynucléaires et de débris de noyaux, puis une couche fibrineuse, une couche granuleuse, riche en leucocytes polynucléaires et en vaisseaux sanguins, enfin une couche cicatricielle ; toutes ces couches étaient infiltrées de pigment anthracosique.

Le contenu des cavités comprend un épais réseau de mycélium que les cultures font reconnaître pour de l'aspergillus fumigatus, puis des microcoques, de nombreux leucocytes polynucléaires, des cellules épithéliales à cils vibratiles; des globules de graisse, des aiguilles d'acides gras, du pigment anthracosique et quelques faisceaux élastiques. Le mycélium présentait des dispositions variables, il était tortueux et comme variqueux dans certains endroits, et ne l'était

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pas dans d'autres ; parfois même il revêtait un aspect vésiculeux que Max Podack attribue à la dégénérescence des filaments.

Pour cet auteur, la bronchite chronique et la pleurésie ont provoqué une dilatation cylindrique des bronches, dilatation qui devint sacciforme à la suite de la pneumonie chronique. La plus grande cavité s'exulcéra, et ces ulcérations permirent le développement de l'aspergillose. Max Podack admet sans conteste l'existence des ulcérations avant celle du champignon, les premières ayant préparé les voies au second : la mycose ne serait que secondaire et saprophytique, car il n'existait pas de mycélium dans le parenchyme pulmonaire proprement dit.

2° Forme tuberculeuse. — Cette forme repose sur l'observation de Cohnheim : un cas de pneumomycose chez un malade mort de septicémie.

A l'autopsie, le poumon gauche était intact et le poumon droit n'était ulcéré qu'en un point, au niveau de la scissure interlobulaire du lobe supérieur. A la partie postérieure de cette scissure, sous une place gris jaunâtre, dure, on trouvait un tubercule, gros comme une noisette, nettement délimité. Il était dur, blanc jaunâtre et parsemé de taches et de lignes s'étendant dans le parenchyme pulmonaire. Au microscope, il se montrait composé de mycélium ramifié, feutré, qui poussait dans les alvéoles, et dont on ne put déterminer la nature. Le mycélium ne se propageait ni dans les bronches voisines, ni dans les vaisseaux sanguins.

3° Forme caverneuse. — Les cavernes, dans lesquelles se développe secondairement l'aspergillus fumigatus, peuvent être multiples, et d'origine diverse. Lichtheim et Friedreich ont rencontré le mycélium dans des cavernes résultant d'un infarctus embolique, Virchow dans des foyers de broncho-pneumonie, Hasse dans une caverne provenant d'un cancer du poumon, enfin Dusch et Pagenstecher et Fûrbringer dans des cavernes tuberculeuses. Quelle que soit l'origine de la caverne, l'aspect présenté par l'aspergillus fumigatus, qui y évolue, est le même, et une description d'ensemble devient possible, après l'étude de tous ces cas.

La caverne peut être plus ou moins volumineuse, ses dimensions variant de la grosseur d'une noix jusqu'à celle du poing. Elle siège soit au sommet du poumon, soit clans le lobe inférieur, aussi bien dans le poumon droit que dans le gauche. On la trouve située dans l'épaisseur du parenchyme ou sous la plèvre ; elle communique le plus généralement avec les bronches. On peut, dans un même poumon, rencontrer d'autres foyers cavitaires qui ne contiennent pas de mycélium, preuve que l'affection est secondaire. À la coupe, la caverne se montre remplie en partie, tantôt d'un liquide grisâtre, un peu filant, tantôt d'un liquide épais, brun noirâtre, parfois « semblable à du purin », tenant en suspension des lambeaux nécrotiques, quelquefois d'une masse friable assez sèche. Les parois sontsoit infiltrées de granulations jaunâtres laissant échapper par la pression un liquide brun rouge sale, soit au contraire de tissu pulmonaire

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nécrosé et ramolli, irrégulièrement déchiqueté et d'aspect purulent : la paroi en général est sèche, où se développe le champignon. Ce dernier n'évolue qu'audessus de la couche liquide, et se présente tantôtsous la forme d'îlots ou de touffes nettement délimités, tantôt sous la forme d'un enduit indéterminé de couleur gris verdâtre, ou foncé et noirâtre. L'examen microscopique fait reconnaître le mycélium avec un feutrage plus ou moins serré, les hyphes cloisonnés, quelquefois renflés, donnant naissance à des rameaux fructifères recouverts de spores tantôt noirâtres et tantôt verdâtres : l'examen botanique et les cultures montrent qu'il s'agit bien d'aspergillus fumigatus.

Dans le parenchyme, il existe souvent d'autres lésions de même nature que les cavernes, mais parvenues à un degré variable de développement : tubercules miliaires, foyers d'infarctus, de bronchopneumonie, etc. ; ils peuvent n'être pas tous envahis par le champignon.

Mais ce qui constitue le fait caractéristique de l'infection aspergillaire des cavernes, et ce que tous les auteurs ont observé, c'est l'absence d'odeur de putréfaction du liquide cavitaire, alors que dans des cavernes de même origine, celles du cancer du poumon par exemple, cette odeur est très marquée. Il semble qu'il y ait là quelque chose de particulier à l'aspergillus et qui n'est pas seulement spécial à l'homme, puisque nous avons vu que, dans les œufs infectés par ce champignon pendant l'incubation, Lucct n'avait pas retrouvé l'odeur si caractéristique des œufs