C. — Kératomycose aspergillaire

On compte à l'heure actuelle six observations de kératomycoses, dont trois sont produites par Faspergillus furnigatus, et trois dans lesquelles le parasite ne fut pas nettement déterminé.

Le premier fait, relaté par Leber (2), en 1879, concerne un homme de 54 ans qui, en battant de l'avoine, reçutune balle d'avoine dans l'œil. 11 éprouva des douleurs très vives dès le second jour, et entra à l'hôpital le cinquième jour, avec un hypopyon, du chémosis, et une ulcération de la cornée qui s'étendait du centre jusqu'au limbe, avec des bords saillants et un fond trouble blanc grisâtre. L'ulcération granditencore les jours suivants, son fond était tapissé d'une fausse membrane grisâtre. Examinée au microscope, celle-ci paraissait formée de deux couches : l'une contenait les

(1) Trumpp, Ueber saprophyte Schiminelpilze in Brulkrebs. Dissertation inaugurale. Munich, 1889.

(2) Leber, Kcratomycosis aspergillina als Ursachc von Hypopyonkeratitis {Gracfc's Archiv fur Ophtalmol., 1879, t. XXV, AMh. 2 .

KÉtUTOMYCOSE ASPERGILLAIRE. 27o

éléments du tissu cornéeri nécrosés et infiltrés de pus, parcourus par de minces filements mycéliens enchevêtrés ; l'autre, comprenant des filaments plus gros, très ramifiés. La fausse membrane enlevée se reproduisit à plusieurs reprises ; mais au bou t de trois semaines, elle eessa de se reformer, et l'ulcération put se cicatriser, laissant un leucome total. Les cultures et les inoculations aux animaux (kératite produite par inoculation chez le lapin) firent voir qu'il s'agissait d'un aspergillus pathogène, de couleur verdâtre, qui très certainement était l'aspergillus fumigatus.

Un second cas rapporté par Uhthoff (1) fut observé par Schôler chez un homme de 23 ans qui, en secouant un poirier, reçut une poire sur l'œil : ce dernier resta douloureux, rouge et larmoyant ; quinze jours après, le malade présentaitdela conjonctivite, de l'hypopyon et une ulcération de la cornée à fond jaune et surélevé. Au bout de six semaines, une fausse membrane jaune de cinq millimètres de diamètre et de un millimètre et demi d'épaisseur se détacha du fond de l'ulcère : cette membrane, à l'examen microscopique, se montrait composée d'une couche superficielle formée •de filaments mycéliens serrés les uns contre les autres, puis d'une autre couche formée d'un réseau irrégulier de filaments, enfin d'une troisième composée de tissu oaséeux, nécrosé, parcouru par un petit nombre de filaments. Des cultures n'ont pas été faites.

(I) Uhthoff, Ueber partielle Nécrose der Menschen Ilornhaut nach Einwanderung von Schimmelpilzen [Berliner klin.Wochenschr., 1889, p. 39).

Le troisième cas, étudié par Fuchs (1) en 1894, est des plus intéressants. Un meunier de 53 ans fut pris d'inflammation de l'œil droit avec fièvre. La cornée, entourée d'une vive injection ciliaire, présentait en son milieu une surface opaque de sept millimètres de diamètre, séparée du tissu transparent de la cornée par un bord nettement tranché. Toute la partie opaque est recouverte d'une masse blanc jaunâtre : dans la chambre antérieure, on trouve de l'hypopyon et derrière celui-ci des synéchies. Un fragment de cette membrane opaque, examiné par le professeur Max Gruber,fit voir, grâce aux recherches microscopiques, aux cultures et aux inoculations aux lapins, qu'il s'agissait d'aspergillus fumigatus. La partie enlevée se reproduisit les jours suivants, et Fuchs se décida à réséquer complètement le tissu malade. Il n'existe plus qu'une cornée très anémiée, mais transparente ; le docteur Heinzl examina le fragment altéré qui avait un tiers de millimètre d'épaisseur. Les coupes permirent de décrire les couches suivantes : d'abord, une couche rugueuse et dépouillée de son épifhélium, d'où partaient de nombreux rameaux de mycélium pénétrant dans la profondeur, puis, une couche de tissu cornéen nécrosé et mort, n'ayant plus pris la coloration, et infiltrée de quelques leucocytes. Au niveau de l'anneau cornéen, on put trouver quelques détails intéressants. Une couche supérieure

(1) Fucus, Keralomycosis aspergillina (Soc. imp. roy. des méd. de Vienne, 20 janvier 1894, et Wiener klin. Wochenschr., 1894, n° 17, p. 30b).

KÉRATOMYCOSE ASPERG1LLAIRE. 277

recouverte de détritus et de globules de pus; puis, à la limite du tissu sain, des cellules épithéliales de la cornée, desquamées par places et infiltrées de quelques leucocytes; une couche formée des lames cornéennes nécrosées et traversées par de nombreux rameaux mycéliens ; enfin, au-dessous, quelques lamelles saines qui se confondent progressivement avec le tissu cornéen normal.

Dans la discussion qui suivit la communication de Fuchs à la Société império-royale des médecins de Vienne, Mauthner rapporta un cas de kératite suppurée chez une jeune fille dont l'œil frôla l'extrémité d'une feuille de plante : l'auteur pense qu'il pouvait s'agir là d'une kératite aspergillaire.

En 1896, Uhthoff et Axenfeld (1), dans leur étude générale surla kératite suppurée de l'homme, rapportent un cas de kératomycose chez une jeune fille de 8 ans qui reçut dans l'œil des débris de terre et qui présenta, dès le lendemain, des troubles oculaires : trois jours après, on constata une infiltration blanc jaunâtre simulant un abcès de la cornée etne s'accompagnant pas d'ulcération nette delà surface cornéenne. Il existait de l'hypopyonet un léger degré d'iritis. Une ponction avec l'aiguille à paracentèse donna issue à une masse blanc jaunâtre formant un amas compact : ce dernier, à l'examen microscopique, paraissait composé d'un enchevêtrement de filaments mycéliens

(I) Uhthoff et Axenfeld, Contribution à l'anatomie pathologique et à la bactériologie de la kératite suppurée de l'homme {Von Graefe's Archiv, t. XLU, fas. I).

ramifiés. Quelques jours après l'ablation de la partie malade, la guérison était complète. Les cultures et l'inoculation au lapin permirent de bien déterminer l'espèce du parasite, qui était certainement un aspergillus fumigatus.

Cette même année, Schirmer (1) put observer sur la cornée d'un jeune garçon de 14 ans une ulcération du volume d'un pois, siégeant un peu au dessous du centre, et dont le fond et les bords avaient une coloration jaunâtre et un aspectsec. On pratiqua l'énucléation, et l'examen microscopique fitvoir, au niveau de l'ulcération, un amas de filaments mycéliens rappelant ceux de l'aspergillus et occupant l'épaisseur de la cornée. La culture du parasite n'a pas été faite, et on ne put savoir exactement de quelle mycose il s'agissait.

Ces observations de kératomycose aspergiliairesont très intéressantes pour nous à un double point de vue. Dans presque tous les cas, l'origine de l'infection provenait de graines (2), de fruits, de la terre, de branches d'arbres, habitats ordinaires des spores du champignon, et la maladie était primitive. C'est d'ailleurs l'opinion de Fuchs : « Il est certain, dit-il, que le parasite ne s'est pas développé dans le tissu cornéen nécrosé, mais qu'au contraire par sa germination et par son évolution il a été la cause de la kéra tite. »

(1) Schirmer, Kératomycose [Von Graefe's Archiv, t. XLII, fascicule 1).

(2) 11 est possible que dans les kératites, dites des moissonneurs, fréquentes chez les gens qui coupent les céréales à l'époque de la moisson, l'aspergillus fumigatus joue un certain rôle : c'est une hypothèse qu'il sciait intéressant de vérifier.

ASPERGILLOSE NASO-PI1ARYNGÉE.

D. — Aspergillose naso-pharyngée.

Les cas d'aspergillose des fosses nasales, de la bouche et du pharynx sont rares.

En 1885, Schubert (1), chez une vieille femme de 75 ans qui ne pouvait plus respirer par le nez depuis trois semaines, et qui restait constamment la bouche ouverte, put extraire des fosses nasales une masse composée d'un aspergillus qui parut être de l'aspergillus glaucus ou de l'aspergillus fumigatus : le champignon semble n'avoir été qu'un, saprophyte. En 1889, le même auteur rapporte un cas de mycose du nez produite par un botrytis (2) (ïsaria Bassiana). En 1895, Dunn (3) put observer des lésions nasales produites par l'aspergillus glaucus qu'il cultiva, mais n'inocula pas aux animaux : l'auteur affirme, d'après la description de Masse, que son champignon était bien l'aspergillus glaucus (conidies globuleuses, hyalines, de 8 à 10 [x de diamètre) : la chose parait bien probable, mais les inoculations auraient permis de trancher complètement la question.

Siebenmann (4) décrit, en 1889, un cas d'aspergil-

(1) P. Schubert, Zur Casuistik dcr Aspergillusmykosen (Deutsch. Archiv. fur Min. Med., 1885, t. XXXVI, p. 162).

(2) P. Sciiudert, Fadenpilze inderNase (Berlincr Min. Wochenschr., 1889, p. 856).

(3) J. Dunn, Growth of the aspergillus glaucus in human nose {Archiv. of Otologie, vol. XXIV, 1895, p. 154).

(4) F. Siebenmann, Ein zweiter Fall von Schimmelinykose des ttachendaches (Monatscli. f. Ohrenh., 1889, n° 4).

lose de la voûte palatine, produite par l'aspergillus fumigatus. En 1891, Zarniko (1) observe un cas d'aspergillose de l'antre d'Highmore due au même champignon, chez une femme de 50 ans : cette malade était atteinte d'une sécrétion nasale abondante, avec douleur de tête frontale et sensation d'embarras dans l'oreille gauche. On avait pensé à une hypertrophie polypeuse des deux cornets moyens, avec suppuration du côté gauche. Dans l'antre d'Highmore gauche, on trouva, en opérant, des fragments colorés en gris brunâtre, formés par du mycélium d'aspergillus fumigatus. L'auteur pense que l'affection était secondaire, et qu'elle était consécutive à un catarrhe séreux antérieur probable. Un cas présentant . beaucoup d'analogie avec ce dernier, et dû au même parasite, a été rapporté en 1894 par Mackenzie (2).

E. — Otomycose aspergillaire.

Les infections aspergillaires de l'oreille sont, par contre, des plus fréquentes : il n'est pas d'année où l'on n'en rapporte quelques cas. Leur étude complète ne saurait être ni de notre ressort, ni de notre compétence : nous renvoyons aux traités spéciaux dos maladies de l'oreille, notamment à l'excellente

(1) C. Zarniko, Aspcrgillusmykose der Kieferhôhle {Deutsche med. Wochenschr., 1891, p. 1222).

(2) J.-N. Mackenzie, Aspergillomycose de l'antre d'Highmore {New York Med. Journal, 25 août 1894).

OTOMYCOSE ASPERGILLAIRE. 281

monographie de Siebenmann (1), nous réservant de donner une simple idée générale de la question.

l'Historique. — Mayer,lepremier,en 1 844(2), trouva un parasite mycosique dans le pus d'une otorrhée dite scrofuleuse : le parasite, qui ne fut pas déterminé, était enkysté dans des membranes blanchâtres du conduit auditif externe. En 1 855, Pacini(3) rapporte un cas d'otomycose survenue à la suite d'un bain de mer. L'année suivante, Virchow (4), relate un autre cas ; Wreden (5) en 1867, sous le nom de myringomycose, fait une étude très intéressante de l'affection.

En 1883, Siebenmann (6) commence ses premiers travaux sur l'otomycose et les continue dans une monographie de 118 pages parue en 1889 : c'est le travaille plus complet sur la question. Les auteurs français se sont peu occupés de cette maladie : nous mentionnerons cependant une thèse de Bordeaux, celle de Soûls (7), soutenue en 1891, et le résumé

(1) F. Siebenmann, Die Schimmelmykosen der mensclilichen Ohres. Bergmann, Wiesbaden, 1889.

(2) Mayeu, Beobachtung von Cysten mit Fadenpilzen aus dem aussern Gehûrgange einer Miidchen (Muller,s Archiv fur Anat. u. Phys., 1844, n° 12, p. 404).

(3) Pacini, Sopra una muffa parasita sviluppatasi nel condotto auditivo esterno (Gaz. med. italiana, 18b 1, t. I .

(4) Vincnow, loc. cit.

(5) Wreden, Myringomycosis [Congrès méd. internat, de Paris, 27 août 1867, et Comptes rendus de VAcad. des se., 29 août 1867).

(6) Siebenmann, Die Fadenpilze Aspergillus und ihre Beziehungen zur Otomycosis aspergillina (Zeitsclir. fur Ohrenheilk., 1883, t. XII, p. 124).

(7) F.-X.-F. Soui-s, Conlrib. à l'étude de l'Otomycosc. Thèse de Bordeaux, 9 novembre 1891.

très bien fait de Dubreuilh (1) dans sa revue sur les moisissures parasitaires de l'homme.

2° Etiologie. — L'aspergillus fumigalus s'installe difficilement dans un conduit auditif tout à fait normal : Siebenmann cependant a remarqué que dans 14 pour 100 de ses cas l'oreille paraissait saine. En général, une inflammation légère du conduit, une sécrétion séreuse peu abondante constituent un terrain favorable pour le développement du champignon.

3° Pathogénie. — On a souvent noté la maladie chez les jardiniers; on a pu l'observer chez des personnes qui s'étaient couchées dans du foin. L'action des corps gras est indiscutable: Lœwenberg (2) a fait justement remarquer que les huiles et les pommades se décomposent facilement, et que les corps gras neutres que ces substances contiennent se changent en glycérine et en acides gras, milieux de culture très favorables aux aspergillus. Siebenmann a incriminé aussi l'introduction des corps gras dans l'oreille. Enfin, Lœwenberg a fait jouer un certain rôle à l'emploi de solutions médicamenteuses altérées.

4° Symptômes. — Les signes accusés par les malades sont parfois nuls : en général, on observe de la surdité, des bourdonnements, la sensation d'oreille

(1) W. Dubreuilh, Des moisissures parasitaires de l'homme (Arch. de méd. exp. et d'anal, pathol., 1891, n° 4, p, 567).

(2) Loewknueug, Des champignons parasites de l'oreille humaine (Congrès de l'avancement des se. franc., session de Reims, 1883).

OTOMYCOSE ASPERGILLAIRE. 283

bouchée, comme lorsque le conduit est rempli d'eau, et des démangeaisons qui sont presque constantes. En même temps on remarque un écoulement clair et aqueux, qui peut amener de la rougeur et du gonflement du pavillon : il n'y a presque jamais d'écoulement purulent. La membrane du tympan, terne et rouge, se recouvre d'un dépôt blanc et farineux. Ce dépôt augmente d'épaisseur les jours suivants, et prend la consistance d'une fausse membrane qui tapisse la face externe du tympan et le tiers interne du conduit auditif : cette membrane mycélienne se recouvre de fructifications sur sa face libre. Quand on l'enlève, tous les symptômes fonctionnels s'atténuent ou disparaissent, mais reparaissent au bout de quelques jours, si la membrane s'est reproduite, car les récidives sont fréquentes, et « ces alternatives peuvent se répéter pendant de longues années » (Lœwenberg). Les membranes peuvent se détacher en dehors de toute intervention, surtout quand la sécrétion séreuse est assez abondante : repoussées et engainées l'une dans l'autre, elles forment des bouchons qui ressemblent à une masse de papier mouillé ; elles sont tachetées de parties vert noirâtre, la coloration étant due aux spores de l'aspergilhis fumigatus.

L'otomycose n'entraîne pas d'habitude de lésions graves : elle peut cependant entretenir un état d'irritation du tympan, source de troubles ultérieurs plus sérieux ; elle est enfin sujette à de nombreuses récidives.

Néanmoins le pronostic est bénin dans la plupart des cas.

5° Diagnostic. — Le diagnostic se fait de la même façon que pour les autres formes d'aspergillose : quand on a reconnu l'origine mycosique des altérations auriculaires, il suffit d'ensemencer un fragment de membrane dans le liquide de Raulin, pour obtenir au bout de quelques jours une culture d'aspergillus fumigatus, dont on vérifiera l'action pathogène sur les animaux.

6° Anatomie pathologique. — Le mycélium parasitaire repose sur la surface du stratum de Malpighi, plus rarement sur l'épiderme : il ne s'enfonce pas dans la profondeur du tissu, mais quelques filaments peuvent pénétrer entre les cellules de la couche de Malpighi, et Politzer (1) aurait constaté la présence de ces filaments dans les couches superficielles de la membrane du tympan. Tous les auteurs sont d'accord pour admettre que clans l'otomycose le champignon ne joue qu'un rôle de saprophyte, et non de parasite vrai, ne se développant pas aux dépens des éléments auriculaires.

7° Traitement . — La première indication thérapeutique à résoudre, c'est d'enlever la membrane parasitaire, soit à l'aide de pinces, soit à l'aide d'injections. La seconde comprend des injections modificatrices. Siebenmann recommande des instillations d'alcool salicylé à 2 pour 100, et une injection d'eau bori-

(1) PoLiTZEn, Uebcr pflanzliche Parasiten in Ohre (Wiener mcd. Wochcnschr., 1870).

OTOMYCOSE ASPERGILLAIRE. 285

quée par jour, des insufflations de poudre d'acide borique ou d'un mélange d'acide borique et d'iodoforme. Lœwenberg propose l'emploi d'instillations d'alcool étendu d'eau bouillie, puis d'alcool plus concentré , pour arriver graduellement à l'usage de l'alcool absolu. Le traitement prophylactique comprendra l'abstention des corps gras altérables et des huiles non stérilisées dans toutes les affections de l'oreille. Enfin, nous pensons qu'ici, comme dans toutes les manifestations de l'aspergillose, le traitement interne parl'iodure de potassium et l'arsenic pourrait rendre de grands services.