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tale de souffle. Les jugulaires sont très distendues et animées de battements, mais on ne peut affirmer qu’il y ait de pouls veineux vrai, la régurgitation de sang vers les jugulaires ne paraissant pas systolique,
Urines rares, foncées, très albumineuses. La poitrine est le siège de nombreux râles d’æœdème.
Urèthre rétréci au point de n’admettre qu'avec la plus grande difficulté une bougie n° 4 de la filière Charrière. En présence de ces accidents M. Rendu pensa qu'il s'agissait d’une hypertrophie cardiaque consécutive à une néphrite interstitielle, dépendant elle-même de la lésion uréthrale.
L’indication urgente était de s'occuper du cœur en asystolie, avant de songer à la néphrite ; M. Rendu institua le traitement suivant : Eau-de-vie allemande 20 grammes; macération de digitale (1 gr. 50 de poudre de feuilles dans les 24 heures). Régime lacté absolu. .
Sous l'influence de ce traitement, les urines deviennent plus abondantes et dépassent un litre, la dyspnée diminue ainsi que la tympanite, le pouls se relève mais reste fréquent (110-120). On peut explorer plus facilement le cœur, voici les résultats de cet examen :
4 novembre. — Région précordiale ne présente pas de voussure, par des frémissements certains à la palpation. La pointe du cœur bat dans le sixième espace intercostal, son choc est faible ; au-dessus, versla partie moyenne de la région précordiale, on sent un choc brusque. On aperçoit une sorte d’ondulation succédant à la systole ventriculaire.
Mensuration du cœur donne 14 centimètres de matité le long du bord droit de l'organe et 12 de largeur.
Les deux bruits du cœur sont bien frappés, le premier est sourd et grave, le second plus sonore ; mais il existe un troisième bruit surajouté, très manifestement diastolique, suivant presque
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immédiatement. le second, de: façon à produire. un: rythme du ‘ galop, parfaitement net : ce bruit est sec; éclatant, presque métallique, s’entendant dans toute la région précordiale, avec maximum au-dessus et en dedans de la pointe du cœur, se propageant sur la partie inférieure, et s’entendant distinctement au niveau de l’appendice xyphoïde.:
L'évolution de la maladie fat rapide ; le 6 novembre, l’œdème devint tel qu’il fallut recourir à des piqûres multiples; pendant 48 heures, l’écoulement. de sérosité fut énorme; le 9 novembre, apparition de lymphangite partant du scrotum pour envahir le membre inférieur droit : Gangrène de la face interne de la jambe; suppression des urines et coma. Le 14, mort par asphyxie sans complications pulmonaires. ;
Aulopsie. — Le 16 novembre, 36 heures après la mort.
Cadavre peu œdématié, sauf au niveau des parois abdominales: faible quantité de liquide ascitique (2 litres au plus).
Poumons sains, légèrement congestionnés aux bases : un litre de liquide environ dans les plèvres.
Foie gros, congestionné ; muscade.
Reins gros, augmentés d’un liers de leur volume normal, de forme quadrilatère ; congestionnés et gorgés de sang, présentant à la coupe les lésions du rein cardiaque hypertrophique, qui a subi un commencement de sclérose.
Vessie. — Parois épaissies et musculeuses : traces de cystiteancienne.
Le rétrécissement de l'urèthre siège au niveau du bulbe, il a six millimètres de longueur.
Les lésions les plus intéressantes et les plus inattendues se trouvent dans le cœur.
Le cœur est gros, hypertrophié dans toutes ses cavités, mais surtout à gauche. Vide de caillots il pèse 640 grammes.
Rien de particulier à la face postérieure, sauf l’allongement du
entricule qui dépasse le droit de 4 centimètres, au moins, pas de surcharge, ni dégénérescence graisseuse : pas de lésions du péricarde.
A'la face ‘antérieure, au contraire, adhérences péricardiques : fibreuses, très résistantes, sur une zone circonscrite, à peu près grande comme la paume de la main, ayant 6 centimètres de long, sur 5 de large, correspondant à la partie moyenne du ventrieule, un peu au-dessus de sa pointe.
Les adhérences ont plus d’un centimètre d'épaisseur.
En ouvrant le ventricule gauche, on trouve un peu au-dessus de là pointe, une dilatation anévrysmale ampullaire, capable de loger un œuf de poule environ; creusée dans la paroi ventriculaire, qui à ce niveau n’a qu’un demi-centimètre environ d'épaisseur ; à son extrémité inférieure, elle arrive presque au niveau de
la pointe du cœur; en haut, elle remonte jusqu’au quart supé-
rieur du ventricule gauche ; elle est exactement moulée sur la plaque fibreuse des néomembranes péricardiques ; ses limites sont les mêmes.
L'intérieur de la poche est tapissée de caillots de différents âges ; en les détachant on retrouve l’endocarde parfaitement continu avec le reste de la membrane interne du cœur, offrant quelques rugosités, mais pas d’ulcération, pas la moindre déchirure ni perte de substance.
La paroi cardiaque au niveau de l’anévrysme, est réduite à une coque fibreuse, résistante, d'apparence blanchâtre et comme cartilagineuse, semblable au tissu opalin des vieilles indurations valvulaires. En ce point, l'endocarde, le myocarde et le péricarde, sont intimement soudés en une seule membrane fibrineuse ; les tibres musculaires ont complètement disparu.
L’endocarde forme au pourtour de l’anévrysme, une sorte de
collet fibreux, obliquement tendu au-dessus d'elles et prolongeant
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l'insertion des muscles papillaires, séparant la cavité ventriculaire en deux loges secondaires.
Les valvules sont saines et suffisantes, la mitrale un peu épaissie et indurée, les sigmoïdes aortiques absolument normales.
Les artères coronaires sont saines, nullement athéromateuses, ni dans leurs troncs principaux, ni dans leurs’ principales branches secondaires. Du reste, cet homme encore jeune, n'avait pas les artères malades, et pendant la vie, on n'avait constaté aucun
signe d’athérome.
OgservarTion IX (de M. le D' Cuffer).
Semaine médicale, 1893, p. 43.
Homme de 49 ans, charretier, de complexion vigoureuse. Très probablement alcoolique, malgré ses dénégations, mais sans antécédents morbides, en particulier sans rhumatisme, ni syphilis ; il faisait remonter à trois ans le début de ses accidents. A cette époque, il avait reçu entre les deux épaules le timon d’un tombereau lourdement chargé et avait dû à la suite de ce traumatisme garder le lit pendant un mois. Lorsqu'il commença à se lever, il se trouva pris d’altaques répétées d’angine de poitrine pour lesquelles il fut soigné par M. Landouzy. A sa sortie de l’hôpital, les accès reviennent à intervalles plus éloignés, mais il continua à en éprouver les années suivantes.
Il y a trois mois, àla suite d’un violent chagrin, il commenca à souffrir d’une dyspnée continue qui ne fit qu'augmenter graduellement, au point de passer à l’orthopnée quelques jours avant l'entrée du malade dans notre service.
À l'entrée, oppression extrême, regard anxieux, faciès bouffi, d’une pâleur frappante. Les jambes n'offraient qu'un léger
ædème : l'abdomen était météorisé, sans ascile. Il toussait un
peu et rendait en abondance des crachats spumeux, rouillés, quelques-uns même rutilants. La respiration était rude, un peu souffla nte, avec un foyer de râles sous-crépitants fins à la base gauche. La pointe du cœur battait dans le sixième espace intercosta}, sans ondulation appréciable à la vue, sans frémissement au palper, et les pulsations étaient régulières et sans souffle. Le, premier bruit sourd, était précédé d’un bruit d'expansion diastolique, d’où un rythme de galop, le second présentait un renforcement vers la base. Le pouls radial, faible à gauche donnait 124 pulsations à la minute : à droite c’est à peine si de temps en temps on pouvait saisir une pulsation avortée, La pression du doigt était douloureuse, en avant, à la partie interne des premiers espaces intercoslaux gauches, en arrière sur tout le côté du rachis. Les urines rares et troubles renfermaient environ 30 centigrammes d'albumine par litre. Enfin le malade souffrait d’une constipation opiniâlre. Le soir même de son arrivée la température s'élevait à 390.
En présence de ces symptômes, et tenant compte de l’aggravation rapide des accidents, de la pâleur particulière du malade, du caractère angoissant de la douleur précordiale, de la douleur juxta-rachidienne, enfin de l'inégalité des deux pouls, M. Cuffer fait le diagnostic d’artério-sclérose avec néphrite interstitielle, hypertrophie avec dilatation du cœur et congestion pulmonaire, cette dernière sans doute sous la dépendance d’une poussée aiguë d’aortite.
Les jours suivants, le dyspnée ne fit qu'augmenter. Malgré une amélioration passagère à la suite d’une saignée de 200 grammes, la situation devint de plus en plus menaçante. L’encombrement pulmonaire persista, la diurèse ne s’éleva pas au-dessus de 400 grammes, tandis que l’œdème des membres inférieurs allait croissant. Ua matin on trouve de petites sugillations sanguines
sur les jambes, surle dos des mains et les poignets. Le malade
Re succomba dans la soirée neuf jours après son entrée dans le service.
Autopsie. — Le cœur est manifestement hypertrôphié et dilaté. Au niveau de la pointe, sur la face antérieure, on trouve un ron- . flement arrondi, développé uniquement aux dépens du ventri-:
.cule gauche. Au palper on reconnaît immédiatement que la parot cardiaque est extrêmement amincie en ce point. Sur une coupe, on aperçoit, vers l’extrémité inférieure du ventricule gauche, une poche du volume d’une mandarine environ. La paroi de cette poche n’intéresse pas la cloison, elle est constituée par une lame mince, dont l'épaisseur ne dépasse pas deux millimètres, etqui se trouve absolument dépourvue de fibres musculaires. L’extérieur est rempli par un caillot stratifié, dont le centre en voie de ramollissement offre l’aspect d’une bouillie couleur lie de vin. Vers la cavité ventriculaire, la cavité se trouve limitée par un feuillet en apparence absolument identique à ceux qui en tapissent l’intérieur. M. Cornil y a retrouvé l’endocarde. La poche est | donc sous endocardique : enfin la surface libre de l’endocarde anévrysmal est recouverte de coagulalions fibrineuses.
La coronaire droite, presque dès son origine et sur une longueur de 3 centimètres environ, présente une plaque calcifiée, qui réduit son volume à celui d’un tuyau de pipe. La gauche
offre quelques incrustations blanchâtres beaucoup moins dures et moins saillantes. |
Le péricarde est adhérent à la face postérieure et à la pointe du cœur. L’endocarde est sain, sans épaississement, ni sur les valvules ni sur les cavilés auriculo-ventriculaires.
L'aorte présente des plaques athéromateuses, dont quelquesunes au niveau de l’aorte descendante présentent une teinte rougeâtre; l’origine du tronc brachio-céphalique est notablement rétréci par des plaques athéromateuses très dures, se prolongeant
dans l’intérieur du vaisseau.
Le foie est volumineux, présentant tous les caractères du foie muscade.
La rate est dure, rutilante à la coupe.
Les reins ont leur volume normal; leur surface est parsemée de petits kystes, la capsule se décortique difficilement. Le tissu rénal est plus ferme à la coupe et creusé cà et là de petites cavités arrondies. La substance corticale est diminuée d'épaisseur manifestement et atrophiée. La zône pyramidale moins altérée, présente une couleur jaunâtre. En somme on trouve la néphrite
mixte avec des lésions interstitielles prédominantes.
