CHAPITRE III

ACCÉLÉRATION DU TRAVAIL AU COURS DE LA PÉRIODE DE DILATATION OU DE LA PÉRIODE D'EXPULSION

Sur ce point, tous les auteurs allemands sont d'accord et s'accordent pour célébrer les vertus de l'extrait hypophysaire. Mais n’anticipons pas et voyons les opinions des cliniciens étrangers et français.

Le premier, Hofbauer, essaya de renforcer les contractions utérines par l'emploi de lextrait d’hypophyse. Il expérimenta la pituitrine en injections sous-cutanées, chez 12 parturientes, à des doses variant de o gr. 60 à 1 gr. 30. De trois à cinq minutes après l'injection, il vit les contractions utérines, auparavant lentes et espacées, devenir énergiques et se succéder à des intervalles rapprochés et réguliers, sans donner lieu à la moindre tétanisation de la matrice. Il vit que, contrairement aux observations de von Frankl-Hochwart et Frœælich, la deuxième injection était aussi efficace que la première ; ce qui permet de répéter l’injection au bout de quelques

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heures, Enfin, jamais il n'eut à enregistrer d'accidents d'intoxication ni même de phénomènes d'irritation locale. Ce sont là les premières observations d'Hofbauer, celles qu’il publia tout d’abord, et à la suite desquelles on expérimenta de tous côtés en Allemagne le nouveau produit. Ultérieurement, il a employé la pituitrine dans 66 nouveaux cas pour faiblesse primaire et secondaire des contractions. Dans les 40 derniers cas il n’a pas eu un seul insuccès. Il remarque que la première contraction est toujours plus longue et plus forte, que le médicament agit d’autant mieux que l'orifice est plus dilaté, que les battements du cœur fœtal peuvent être ralentis sans qu'il s’ensuive de conséquences fâcheuses, et qu'enfin on ne peut encore se prononcer sur l’augmentation possible de la pression artérielle. Il recommande, d'autre part, de ne jamais se servir de produits ayant pu s’altéreret par suite moins efficaces, et de ne jamais laver les seringues à l'alcool.

Bagger-Jorgensen, de Lund, utilisa avec succès la pituitrine dans 5 cas. Et il estime que « cet extrait se comporta comme un moyen puissant de renforcement de la contraction utérine ».

Bondy rapporte 10 observations sur lesquelles il eut $ succès, un demi-succès, et un insuccès. L’insuccès eut lieu chez une primipare assez âgée, dont l'accouchement dura soixante-six heures. Après la cinquante-quatrième heure, une injection de 1 gr. de pituitrine fui faite, qui ne détermina que quelques faibles douleurs passagères. Le demi-succès eut lieu

R. Vayssières 6

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chez une primipare. L’injection fut faite après la trente-quatrième heure et détermina de violentes contractions qui durèrent une heure et demie. L'accouchement se produisit plus tard spontanément.

Comme observation caractéristique, Bondy cite le cas suivant : une quartipare de trente ans, à terme, ayant un bassin un peu étroit, n’a, au bout de dix-neuf heures, qu’une dilatation de 5 francs. Une injection chaude faite trois heures après ne donna aucun résultat. On fait alors r centimètre cube de pituitrine ; de violentes contractions se produisent qui amènent l’accouchement une heure après. Et Bondy fait ainsi le tableau de ses 8 obser-

vations.

INJECTION Avant | Après 33 heures 45 minutes 44 — 30 — 48 — 15 — eo SL 5 (jumeaux) 36 — 35 — 27 — 6o — 44 — 10 — 32 — 29 — Moyenne 36 heures 25 minutes

Jamais l'enfant n’a souffert.

O. Fischer, après une cinquantaine d'observations, constate que l'extrait hypophysaire est un bon

ocytocique, d'autant plus efficace que le travail est plus avancé. Jamais il n’a constaté de résultats contraires à la santé de la mère ou de l'enfant. Sur 30 observations, dont 24 à la période de dilatation, et 6 à la période d’expulsion, il fait les remarques suivantes : la durée de l'accouchement après la première injection varie : de douze minutes à six heures cinq chez les primipares, de vingt minutes à trois heures cinq chez les multipares.

La plus grande quantité injectée fut de 5 centimètres cubes en septheures ; la quantité injectée en moyenne fut de 1 à 2 centimètres cubes par observation.

Sur les 30 cas, Fischer signale un insuccès chez une primipare de seize ans qui reçut trois injections de 1 centimètre cube et une de r cmc. 5 dans l’espace de trente-trois heures. La grossesse était à terme, et, au moment de la première injection, les douleurs existaient déjà depuis douze heures.

Gottfried rapporte l'observation d’une femme rachitique dont le conjugué vrai mesurait 8 centimètres et demi et qui était dans le dixième mois de sa grossesse. Les contractions étant faibles et peu efficaces, on employa d’abord les bains chauds (3), les deux derniers concurremment avec ogr. 50 de quinine, puis la dilatation à l’aide du kolpeurynter. Le ballon expulsé, le col fut trouvé effacé, perméable à deux doigts. Les contractions demeurant insufiisantes, on fit une injection de o gr. 60 de pituitrine. Au bout de quinze minutes, apparurent des contractions {ttes et régulières durant deux minutes ct espa-

cées de dix à quinze minutes. Quatre heures après, la dilatation était d’une paume de main; la poche des eaux se rompit ; la tête qui, au début du travail, était mobile au détroit supérieur, s’engagea. Mais le fœtus succomba et l'accouchement se termina par une craniotomie sur un enfant pesant sans matière cérébrale 3.540 grammes. Dans 5 autres cas, Gottfried obtint trois fois un renforcement des contractions ; deux fois les résultats furent absolument négatifs.

Hamm a employé très souvent la pituitrine de Parke, et Davis, quelquefois le vaporole de Burrough, et aussi le pituglandol de Hoffmann. Il relate 40 observations où il employa la pituitrine, et qui se répartissent ainsi : 33 sommets, 3 faces et 4 sièges. Vingt-sept fois il s'agissait de faiblesse primaire, douze fois de faiblesse secondaire, une fois de douleurs irrégulières. Il eut un insuccès chez une III-pare de vingt-trois ans: 3 injections, espacées de une heure, de 1 gramme de pituitrine, \et une quatrième faite quatre heures après, demeurèrent sans. résultat. L'accouchement eut lieu sept heures plus tard.

Dans 4 cas, le succès ne fut que moyen : l’accouchement n'eut lieu que trois ou douze heures après l'injection.

Dans tous les autres cas, le succès fut éclatant, l’accouchement se produisit de dix minutes à deux heures après l'injection.

L'effet fut caractérisé par l'intensité et la fréquence

des douleurs, et par des contractions de l’utérus dont la durée varia de deux à’ trois minutes ; dans les cas de faiblesse secondaire la durée varia de six à huit minutes.

La dose employée fut de o gr. 20 de substance hypophysaire, une injection suffisant généralement. Neuf fois il fallut 2 injections, six fois 3 injections, et deux fois 4 injections ; l'intervalle entre 2 injections étant de deux à trois heures. Jamais on ne constata la présence de sucre dans lurine.

L'auteur insiste sur la diminution de la durée de l'accouchement et sur la suppression du forceps. Dans une statistique plus récente portant sur 300 cas, il dit n’avoir, en effet, employé le forceps que deux fois alors que la proportion est généralement de 3,9 forceps pour 100 accouchements. Enfin, il attribue les insuccès de Voigts, 11 sur 75 cas, à ce que l'injection faite a été insuffisante ou a précédé les douleurs.

Hirsch a employé la pituitrine dans 32 cas: treize fois au cours d’accouchements prématurés, dont onze fois en combinaison avec la métreuryse; dixneuf fois au cours d'accouchement à terme ; huit fois chez des primipares, vingt et une fois chez des multipares. L'action de la pituitrine [ui parut d’autant plus forte que l’accouchement était plus avancé ; le médicament lui parut un moyen rapide à la période de dilatation, extra-rapide à la période d’expulsion. Jamais il n’observa de conséquences fâcheuses.

Franz Jæger se servit du vaporole de la maison Burroughs-Wellcome et Cie,et aussi, semble-t-il, de la

pituitrine. Il rapporte 35 cas sans un seul insuccès, 19 des cas, 8 primipares, 11 multipares, concernent la période de dilatation. L'effet serait maximum quand la dilatation est de 5 francs chez les prim:pares, de 2 francs chez les multipares. L'effet est nul ou presque, si les douleurs n’ont pas commencé avant l'injection. Huit essais, 6 primipares, 2 multipares, concernent la période d'expulsion. L'injection fut faite l’orifice étant entièrement dilaté depuis une heure ou deux, et une seule injection suffit à provoquer l’expulsion au bout de quinze ou trente minutes. L'auteur note également la suppression du forceps.

L’injection fut faite tantôt intra-musculaire, tantôt sous-culanée, avec même résultat dans l’un et l’autre cas. Généralement, une seule injection de 1 centiinètre cube suffit ; dans 1 seul cas il fallut 5 centimètres cubes, c’est-à-dire 1 gramme de substance hypophysaire. L'effet de l'injection est d’autant plus fort que le col est dilaté. Généralement, la première contraction de l'utérus se produit trois minutes après l'injection. Dans les dix minutes qui suivent, les douleurs se succèdent presque sans interruption. Les douleurs durent de quarante-cinq à soixante secondes |

avec des pauses variant en moyenne de trente à soixante secondes.

L'auteur a constaté une élévation de pression au Riva-Rocei et un ralentissement du pouls, le nombre minimum de pulsations relevé ayant été de 4o pulsations par minute, l’action sur la vessie n’a pas, par contre, été constatée.

À. Ross, utilisant également le vaporole, put ainsi épargner une application de forceps à une secondipare et obtenir,dans 12 autres cas, le renforcement de la contraction utérine. Pour lui,l’extrait hypophysaire contient sûrement une substance qui doit agir directement sur le muscle utérin, mais d’une autre manière que le seigle ergoté, qui produit plutôt une sorte de tétanisation de la matrice, suriout des éléments musculaires situés au voisinage du col. L’extrait d’hypophyse, au contraire, détermine des contractions régulières avec accroissement, acmé et détente, les contractions étant séparées par des intervalles de repos nets, bien que courts. Et il conclut :

« D’après mes observations, je ne puis plus éliminer l'extrait d’hypophyse de la pratique obstétricale, et j'écris ces lignes pour inviter mes collègues à contrôler son efficacité, sûr qu’il leur rendra les mêmes services qu'à moi, qu’il leur épargnera en particulier plusieurs heures d’attente et que,de plus, il leur permettra d'éviter un certain nombre de forceps de luxe. »

Schæfer a essayé le pituglandol chez 20 femmes, et a eu avec ce produit un succès égal à celui obtenu avec la pituitrine.

Ses observations concernent surtout des cas où, secondairement, les contractions se sont affaiblies. Six fois l'accouchement put être terminé grâce à une seule injection. Un cas surtout est caractéristique. IL s’agit d’une primipare ; depuis six heures le siège

repose sur le périnée ; la femme est épuisée et ne peut plus pousser. De temps à autre il se produit une faible contraction.Quatre minutes après une injection de 1 centimètre cube de pituglandol, il se produit de très fortes contractions et treize minutes après l’accouchement est terminé. Jamais l’auteur n’a observé de conséquences fâcheuses. Dans 13 des 20 cas cités, il a constaté du ralentissement du pouls maternel se produisant tout de suite après l'injection, mais peu à peu le nombre des pulsations, qui une fois est descendu jusqu’à 30, redevient normal. Jamais il n’a été constaté que les battements du cœur fætal aient été influencés. Une fois, cependant, il se produisit après l'injection une tempête de contractions énergiques et se suivant de près ; les battements du cœur fœtal descendirent à 100 et il y eutexpulsion de méconium, ce qui prouve le danger de trop fortes contractions ; mais l’accouchement fut vite terminé et l'enfant était bien vivant. L'auteur estime que ni pituitrine ni pituglandol ne sont utilisables pour provoquer l’avortement ou l'accouchement prématuré ; qu’à la période de dilatation les injections doivent fréquemment être répétées, alors qu’à la période d'expulsion le succès est toujours brillant. Hermann Schmidt a employé la pituitrine quinze fois seule pour accélérer le travail, et cinquante fois associée au pantopon. Ilconclut ainsi : « La pituitrine est le seul agent médicamenteux, sûr et inoffensif, d’excitation de l’activité des contractions utérines. À ce titre, on peut l’utiliser avec grand avantage en

beaucoup de cas dans lesquels, jusqu'ici, il fallait recourir à divers modes d'intervention : forceps au détroit supérieur, métreuryse ou colpeuryse, etc. Comme action secondaire, on observe le décollement rapide du placenta et l'insignifiance remarquable de l’hémorragie post-partum. Le seul effet secondaire regrettable consiste dans les douleurs post-partum observées dans 25 0/0 des cas. Par l'association du pantopon et de la pituitrine, on réussit, d’une part, à atténuer de façon notable les douleurs dans l’accouchement ordinaire ; d'autre part, à ramener à son degré normal l’activité contractile de l’utérus, diminuée par l’action des moyens sédatifs, ou même à laugmenter au delà, suivant les nécessités. »

R. Stern,avant de tenter la provocation de l’accouchement, commença par expérimenter la pituitrine dans les cas de faiblesse des contractions utérines, el, conformément aux résultats observés par Hofbauer, il constata que le plus souvent les contractions devenaient promptement meilleures et qu’en général la durée du travail était raccourcie. De plus, même durant la période de la délivrance, des contractions utérines se moutrèrent, en sorte que,dans la plupart des cas, l’expulsion du placenta fut spontanée,rapide, et sans perte considérable de sang.

Studeny, de Brünn, a employé la pituitrine à la dose de 1/2 à 1 centimètre cube : 2 centimètres cubes furent nécessaires dans les cas où l’action avait besoin d’être particulièrement forle,mais le plus souvent 1 centimètre cube suffit. La première contrac-

tion apparaît trois à cinq minutes après l'injection, rarement plus tard,suivie d’une seconde au bout de trois ou dix minutes. Puis l’activité se règle, les contraction s'étant séparées par des intervalles de repos nets ; une seule fois une contraction dura sept minutes. En général, l'effet commence lentement, augmente peu à peu, et, après une heure en moyenne, tend à diminuer. Les pauses deviennent plus longues, les contractions plus courtes et moins intenses, jusqu’à ce que le travail cesse complètement, ceci étant surtout vrai pour la période de dilatation.Jamais Pauteur n’a constaté de tempête de contraction. Il ne voit pas d'avantages à l’emploi de doses fortes et est d’avis que,lorsque 2 centimètres cubes n’ont pas agi, le cas peut être considéré comme réfractaire. A l’instar de Hofbauer, il recommande de se servir d’un produit frais, mais ne sait si l'alcool est nuisible. Ila sans inconvénient employé des seringues sèches, lavées au préalable à l’éther sulfurique. \

Il rapporte tout d’abord 4o observations dans lesquelles l'accouchement s’est terminé spontanément et qui se répartissent ainsi : 35 présentations du sommet, 1 présentation de la face,4 présentations du siège Vingt-trois fois il s'agissait de primipares dont 6 avaient de trente à trente-cinq ans et 3 plus de trentecinq ans. Six fois l'injection eut lieu à la période de dilatation ; les contractions furent visiblement renforcées, mais la durée de l'accouchement ne fut pas diminuée considérablement ; et cinq fois uné deuxième

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injection fut nécessaire. Treute-quatre fois l'injection fut faite à la période d’expulsion ; il s'agissait géné ralement alors d’accouchement trainant plus ou moins en longueur, et dont la durée moyenne fut de quarante-deux heures pour les primipares et de trente-quatre heures pour les multipares. Dans deux de ces cas on avait sans succès tenté une application de forceps avant d’amener la femme à la maternité. Les résultats furent excellents, et une deuxième injection rarement nécessaire. Quinze femmes accouchèrent dansle premier quart d'heure qui suivit l'injection ; 13 femmes dans l'heure qui suivit :6 seulement dans la deuxième heure. À ces 40 succès, Studeny oppose 8 insuccès où il y avait faiblesse primaire avec arrêt complet des contractions. L’utérus se montra réfractaire,même à des doses répétées,ou bien lerenforcement fut si faible ou si court qu'on ne peut parler de succès. Ces insuccès constituent 16,6 0/0 de la statistique de l’auteur ; dans tous les cas, sauf un, il s'agissait de primipares âgées, ayant plus de vingtcinq ans. |

Dans 5 cas de rigidité des parties molles, deux fois l'accouchement se produisit spontanément après épisiotomie. Dans trois autres cas,il fallut employer le forceps ; deux fois la pituitrine était demeurée à peu près sans ‘effet; la troisième fois, il s'agissait d’une primipare de quarante ans, chez qui, malgré de bonnes contractions renforcées par la pituitrine, l'orifice rigide constituait un obstacle insurmontable.

Dans 9 cas de bassin étroit, le forceps dut être

ne B— employé six fois, et trois fois il fallut faire la craniotomie. Les contractions provoquées par la pituitrine furent insuffisantes parce que trop courtes, ou bien la disproportion entre la tête fœtale et le bassin était trop grande.

Cinq fois la pituitrine fut employée pour accélérer un accouchement prématuré. Un seul insuccès. Dans les 4 succès, deux fois l’injection fut faite à la période d’expulsion ; deux fois au début de la période de dilatation, alors que le col n’admettait qu’un doigt dans le premier cas et deux doigts à peine dans le second.La deuxième injection de pituitrine provoqua une activité forte et rythmique ; l'accouchement fut terminé au bout de quatre heures dans le premier cas, au bout d’une heure dans le second.

De ses expériences, Studeny conclut que l'extrait d’hypophyse est actuellement le moyen le plus sûr de renforcer les douleurs. Sur l’utérus au repos. il semble n’avoir d'effet que dans les dernières semaines de la grossesse, et même, à certaines conditions, quand l’organe a subi quelques excitations, sous forme par exemple de contractions précédant les contractions réelles. Au cours de l’accouchement, l'extrait produit une activité régulière, ressemblant à l’activité physiologique, variant aussi avec les cas. L'effet est d'autant plus intense que l'accouchement est plus avancé. L'effet est maximum à la période

d'expulsion ; à la période de dilatation, le succès est moins certaiu, et c’est alors qu’apparaît surtout le caractère sensibilisant de la pituitrine ; d’où l'utilité

des petites doses répétées. En moyenne, il y a 83 à 84 0/0 de succès. A la période post-partum, l'extrait hypophysaire semble avoir une action tonique et prévenir l'inertie utérine; dans les hémorragies post-partum, il faut préférer la sekakornine.L'extrait d’hypophyse est inoffensif et constitue une conquête : très importante de la thérapeutique obstétricale,

Voigis, assistant de la clinique obstétricale de da - Faculté de Berlin eut, sur 95 cas, 64 succès. Trois fois il eut des accidents légers du côté de l'enfant, une fois du côté de la mère ; nous examinerons ces faits quand le moment en sera venu.

Vogt, assistant à la maternité de Dresde, a pu, grâce à la pituitrine, faire 600 accouchements consécutifs sans une seule application de forceps. Dans un cas, l’enfant eut un spasme accentué de la glotte, mais le rapport de cause à effet entre l'injection et le spasme n’est pas, pour Vogt, absolument prouvé. Dans une première statistique,sur 50 cas à la période d'expulsion, il n'avait eu qu’un insuccès. Jamais l'utérus n’a été tétanisé. Les battements du cœur de l'enfant se ralentissent, mais jamais l'enfant n’en souffre.

Enfin Ebeler, Fries, Schiffmann et Stiassny, reconnaissent également l'efficacité de l'extrait d’hypophyse comme moyen de réveiller et de renforcer les contractions utérines, et recommandent son emploi en obstétrique.

Aux observations qui précèdent et qui sont celles de la première heure, s’en sont venues ajouter d’autres.

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Nous les publions ci-après,et nous verrons qu'elles confirment les résultats obtenus par les premiers expérimentateurs.

Benthin, de Francfort-sur-Mein, rappelle tout d’abord que l'extrait d’hypophyse, employé par d’autres auteurs dans les hémorragies post-partum, fut recommandé comme stimulant des contractions utérines par Hofbauer au Congrès de Gynécologie de Munich.

Puisil remarque que l’'innocuité absolue,le manque de phénomènes accessoires fâcheux et l'efficacité de l’action de ce médicament ont été unanimement proclamés. Et après avoir résumé ses recherches il conclut : « L’extrait d’hypophyse est un stimulant souverain des contractions utérines. La provocation de l'accouchement ne réussit que dans des cas accidentels. Le médicament déploie le maximum de son action dans la faiblesse des contractions utérines à la période d'expulsion, et permet d'éviter un grand nombre d'applications de forceps ». \

Flateau, de Nuremberg, estime que la pituitrine semble être l’agent ocytocique si longtemps cherché, et recommande l'extrait d’hypophyse : 1° en cas de faiblesse des contractions à la période d’expulsion; > en cas de rupture prématurée des membranes ; 3 en cas de faiblesse fonctionnelle de la musculature utérine, lorsque la gémellarité ou l'hydramnios ont distendu l'utérus démesurément; 4° pour provoquer l’accouchement à partir de la trente-deuxième

semaine, soit qu'on emploie la pituitrin e seule, soit

TPE

— 09 = que son action soit associée à celle de la bougie ou du ballon. En cas de ménorragies de causes diverses, Flateau ne reconnaît pas à l'extrait pituitaire d'avantage particulier.

Freund, de Berlin, après avoir passé en revue les principales observations rapportées, conclut : La pituitrine est le meilleur agent de provocation des douleurs : l'effet est maximum à la période d’expulsion, plus faible au commencement de la période de dilatation, nul au cours de la grossesse, surtout pendant sa première moitié. La sekakornine est préférable à la période post-partum puisqu'on désire alors des contractions durables. Il faut encore un grand nombre d'expériences avant de pouvoir affirmer que l’emploi de l'extrait d’hypophyse ne comporte absolument aucun danger.

Genter estime que l'extrait pituitaire renforce, sans aucun doute, les contractions en cas de faiblesse primaire ou secondaire. L'effet se produit généralement quelques minutes après l'injection, atteint bientôt son maximum, puis diminue après une ou deux heures. Les contractions de l'utérus sont rythmiques, séparées par des intervalles de repos complet. L’extrait d’hypophyse semble prévenir l’atonie à la période post-partum, et n’a pas de conséquences fâcheuses, si fortes que soient les doses employées. Gomme contre-indications l’auteur signale : les bassins trop étroits, les menaces de rupture utérine, les myocardites, les néphrites, l’artério-sclérose.

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Grunbaum, dans 62 cas, a employé l'extrait d'hypophyse pour renforcer les contractions utérines : il eut 53 succès complets ; six fois, bien que les contractions aient été nettement activées, il fallut employer le forceps, une fois entre autres à cause de la rigidité anormale des parties molles ; trois fois l’insuccès fut complet et l'accouchement dut se terminer par une application de forceps. En opposition à ces insuccès, l’auteur cite 10 cas dans lesquels l'application de forceps toute indiquée fut évitée par l'injection de pituglandol. Dans 1 cas. entre autres, où il fallait intervenir rapidement, il dit : «Je suis persuadé que l'application de forceps n'aurait pas ici réussi. » Par contre,le forceps est parfois nécessaire dans certains cas de bassin étroit, de rigidité du col ou des parties molles, alors que parfois, dans d’autres cas du même genre, l'extrait pituitaire suffit. Et l’auteur conclut : L’extrait d'hypophyse (pituitrine, pituglandol ou vaporole) est un excellent moyen de renforcer les contractions pendant l’accouchement et de les provoquer quand toute activité a cessé. L’eflicacité, d'autant plus grande que l’accouchement est plus avancé, est maxima lorsque la dilatation est complète. Comme moyen de provoquer l’accouchement ou de terminer l’avortement, l'extrait pituitaire ne convient pas ; il n’a pas non plus d'effet évident dans la période post- : partum. Son emploi ne comporte aucun phénomène accessoire fâcheux sinon peut-être uné certaine tendance aux hémorragies post-partum, déjà signa-