ACTION SUR L'ORGANISME FŒTAL

Quelques cas ont été publiés en Allemagne où l'extrait pituilaire aurait été nocif pour l'enfant. Passons-les donc en revue, et voyons si nous trouvons des cas analogues dans les observations recueillies en France.

Calmann, dans un cas, vit les battements du cœur fœtal s’abaisser à 100, puis 80; plus tard le liquide devint vert, et, la tête étant alors à la vulve, on fit une application de forceps. Il s'agissait ici d’un gros enfant et d'une primipare de vingt-sept ans en travail depuis plus de vingt-quatre heures. Deux gr. de quinine avaient été donnés au préalable ; l’injection de pituitrine fut suivie de douleurs très vives, et c’est alors que les battements du cœur fœtal s’abaissèrent à 100. Dans un autre cas du même auteur, l'enfant naquit profondément asphyxié. Il s’agissait d’une secondipare ayant un bassin étroit et dont le premier accouchement s'était terminé, après soixante-huit heures de travail, par une application de forceps difficile. Au cas présent, il s'agissait

d’une présentation du siège, et les battements du Cœur fœtal étaient déjà très ralentis quand fut faite linjection de pituitrine qui fit apparaître le siège à la vulve une heure après.

Fries, dans un cas de provocation d'accouchement où furent faites 6 injections de pituitrine, vit l'enfant, bien portant jusqu'alors, présenter, à partir du quatrième jour, pendant trois jours consécutifs, de graves hémorragies intestinales. L'enfant guérit, Fries se demanda s'il s'agissait là d’une simple coïncidence ou si l’extrait d’hypophyse, fait à fortes doses, avait été pour quelque chose dans ce mélæna,

Hamm, comme Anderes et d’autres auteurs, a signalé que les battements du cœur fœtal pouvaient descendre à 80 ou 100, sans que, d’ailleurs, l'enfant en souffrit.

Schæfer signale le même fait, mais dans un cas où les contractions déchainées étaient intenses et se succédaient rapidement, les battements du cœur fœtal descendirent jusqu’à 100 et il y eut expulsion de méconium, ce qui prouve le danger de trop fortes contractions.

Schneïider-Sievers eut un enfant légèrement asphyxié, mais il avait été injecté 2 centigrammes de pantopon et la mère eut ensuite deux crises d’éclampsie. Dans un autre cas, à la suite des fortes contractions qui suivirent l'injection de o gr. 6 de pituitrine; les battements du cœur fœtal descendirent de 176 à 96, mais reprirent un. chiffre normal peu à peu.

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Schmidt, dans les cas où il associa le pantopon à l'extrait pituitaire, eut environ 25 o/o d'enfants naissant en état d’apnée. Freund insiste sur ce fait et fait remarquer le danger qu’il peut y avoir à injecter ainsi du pantopon qui, de la circulation maternelle, passe dans la circulation fœtale.

Spæth, dans un seul cas, vit naître en état d’asphyxie un enfant qui ne put être ranimé, mais cet enfant présentait plusieurs circulaires du cordon.

Studeny a, sur 8r cas, observé trois fois des phénomènes d’asphyxie chez l'enfant. Dans deux de ces. faits, il s'agissait d’asphyxie légère et qui, pour ‘ l’auteur, relevait plutôt des particularilés propres à chacun de ces cas. Dans le troisième cas, l'enfant, né en état d’asphyxie grave, succomba le lendemain. On avait affaire à une primipare avec bassin rachitique aplati; et Studeny reconnaît qu’en l’espèce on a eu tort de céder au mouvement d'enthousiasme inspiré par la nouvelle indication eutocique, sans tenir sufsamment compte du danger qui menaçait la vie de l'enfant qu’une application de forceps aurèit peutêtre pu sauver.

Vogt a employé l'extrait pituitaire dans plus de 100 cas sans aucun incident. Il rapporte un seul fait dans lequel, la mère ayant reçu perdant la période d’expulsion 1 centimètre cube de pituitrine, l'enfant fut pris, aussitôt après la délivrance, d'un spasme accentué de la glotte avec respiration sifflante: et phénomènes de tirage. Ces troubles morbides ne disparurent qu’au bout de quelque temps sous l’in-

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fluence d’un bain tiède associé à l'emploi du chloral. Vogt ne considère pas, d’ailleurs, commé absolument prouvé le rapport de cause à effet entre l'injection et le spasme de la glotte chez le nouveau-né,

Voigts, sur 55 cas, eut trois fois des incidents du côté de l'enfant. Dans un premier, cas il s'agissait d’une multipare de vingt ans dont les contractions étaient arrêtées depuis sept heures. Deux minutes après une injection de 1 centimètre cube d’extrait hypophysaire, appararent des contractions très violentes ; cinq minutes après, rupture de la poche des eaux et accouchement spontané. L'enfant présentait à la naissance une coloration violacée et de l’apnée, et ce ne fut qu'après un temps assez long que l’on parvint à assurer une respiration normale. Dans un second cas où les contractions étaient arrêtées depuis quatres heures, cinq minutes après l'injection, apparut une contraction très violente et très douloureuse. L’utérus resta contracté et très douloureux au toucher en même temps que les battements du cœur fœtal tombaient progressivement à 60. L’état tétanique de la matrice cessa sous l'influence d’une narcose profonde, et une application de forceps amena un enfant en état d’asphyxie.

Dans un troisième cas, enfin, dix minutes après l'injection, apparurent des douleurs très vives se succédant rapidement. Une demi-heure après, il se déclara un écoulement sanguin par la vulve en même temps que la parturiente était prise d’agitation avec

LIRE angoisse et accélération du pouls. Après examen, on porta le diagnostic de décollement prématuré du placenta, et, l’hémorragie persistant malgré la ruplure des membranes, on fit une dilatation du col, d’après le procédé de Bossi, et une application de forceps. L'enfant présentait un léger degré d’asphyxie.

Que conclure de ces différents faits ? Tout d’abord faisons remarquer qu’il est impossible de porter sur eux un jugement absolu,les renseignements manquant parfois sur les antécédents de la mère, l’état du bassin, la marche générale de l’accouchement. Un fait semble se détacher, c’est que, par lui-même, l'extrait pituitaire n’a aucune nocivité pour l’enfant, mais que les contractions qu'il provoque, par leur intensité même, peuvent constituer un danger pour le fœtus. Parfois il ne se produit qu’un ralentissement des battements cardiaques, mais que les contractions soient plus fortes encore et plus nombreuses, et il peut exister un véritable état de souffrance de l’enfant. On conçoit fort bien que la circulation placentaire ne puisse plus se faire alors librement. Enfin, dans d’autres cas, il faut tenir compte des particularités propres à chaque accouchement : gros enfant, présentation du siège, bassin rétréci.

C’est ainsi que dans les deux premiers cas rapportés par Studeny, l’auteur estime lui-même que l’asphyxie légère relevait des particularités propres à l'accouchement plutôt que de l'injection d'extrait hypophysaire. Dans le troisième cas du même

auteur, l’asphyxie de l'enfant semble bien due à son passage dans un bassin trop rétréci. Le forceps eutil sauvé l'enfant ? Nous en doutons, car la mise en place des cuillers rétrécit encore l’excavation, et il eût été plus indiqué, il nous semble, de faire ici un accouchement prématuré. Et à ce propos, d'accord en cela avec les auteurs qui ont le plus employé la médication hypophysaire, Hofbauer, Vogt, etc., nous insisterons sur ce fait que l'extrait pituitaire ne doitêtre, en cas de bassin rétréci, employé qu’à bon escient. L’injection déclanche, en effet, une force aveugle, et l'utérus n'en continuera pas moins à se contracter, au grand dommage de l'enfant, si un obstacle quelconque s’oppose au passage du fœtus. Il faut donc que le pôle qui se présente soit déjà engagé ou susceptible de le faire, et que le canal pelvien ait des dimensions suffisantes pour permettre le passage de l’enfant. Dans les cas, au contraire, où le bassin n’est que légèrement rétréci, l’extrait hypophysaire rendra d’utiles services. Le fœtus n’en passera pas moins dans le canal à frottements durs, et, si dans ces cas l’enfant souffre malgré tout quelque peu, la faute en sera plus à la viciation du bassin qu’au médicament employé. Il vaut mieux d’ailleurs, croyons-nous, ne pas faire dans ces cas de trop fortes doses d’extrait, car l’enfant souffrira peut-être moins d’un passage lent à travers un bassin rétréci, l’'accommodation ayant ainsi mieux le temps de se faire, que d’un passage rapide s’accompagnant

d’une compression brusque et violente.

Pas plus que les cas de Studeny, le cas de Vogt ne semble devoir être rapporté à la nocivité de l'extrait hypophysaire. Et il serait téméraire, c’est d’ailleurs l'opinion de l’auteur, d'affirmer qu'il y ait eu entre l'injection chez la mère et le spasme de la glotte chez l'enfant une relation de cause à effet.

Plus troublantes sont les observations de Voigts. Dar; le premier cas, deux minutes après l’injection, apparaissent des contractions lrès violentes, et cinq minutes après l'enfant est expulsé. A-t-il souffert de cette expulsion rapide, ou avait-il déjà souffert avant ? les contractions étaient arrêtées depuis sept heures, ilsemble donc que l’accouchement ait été plus long que normalement. Dansle second cas l’enfant a souffert de la tétanisation utérine. Dans le troisième cas, l'hémorragie, suite du décollement placentaire, est-elle pour quelque chose dans le léger degré d’asphyxie de l'enfant ? D'autre part, ce décollement pouvait-il être expliqué par la brièveté du cordon ? Nous ne savons, et, faute de renseignements précis, nous estimops ne pouvoir conclure et pensons que la morale de ces faits est qu'il faut ne donner l'extrait pituitaire qu'à bon escient et surveiller la malade après son emploi.

Tels sont, sur les très nombreux cas où l'extrait Pituitaire a été employé en Allemagne, les seuls faits dans lesquels quelque incident ait été signalé. Voyons maintenant ce qu’il en a été en France.

Dans les 10 observations rapportées par MM. Fabre et Rhenter, nous relevons 7 cas dans lesquels

l'état général de l'enfant à la naissance était plus ou moins altéré. Mais les auteurs n’accusent pas de cet état l’extrait hypophysaire et le considèrent Comme dû aux particularités de l’accouchement puisque dans leurs conclusions,ils relèvent seulement Comme cas de souffrance de l’organisme fœtal l’observation XXXV ,où la constatation d’une certaine irrégularité du rythme cardiaque fit faire une appliation de forceps. Dans l’observation XXIX, nous voyons que, après trente-neuf heures de travail, l'enfant naît un peu pâle et ne crie qu'après trois minutes. Dans l'observation XXX, après trente-six heures de travail, l'enfant naît un peu cyanosé et il faut le ranimer. Dans l’observation XXXI, l’enfant, né après vingt-deux heures trente de travail, a expulsé un peu de méconium. Dans l’observation XXXII, où il s’agit d’un bassin aplati et généralement rétréci, après quarante-deux heures trente de travail, l'enfant naît légèrement cyanosé, présentant un chevauchement très accusé des pariétaux sur le frontal et surtout sur l’occipital, avec une dépression en goutlière au niveau de l’angle antérieur du pariélal gauche. La pituitrine évita heureusement ici unc application de forceps qui nécessairement eut fait des dégâts plus considérables. Dans l’observation XXXIII, après trente-trois heures trente de travail. l'enfant est extrait au forceps ; il naît asphyxié et il faut quelques instants pour le ranimer. Dans l'observation XXXV, après vingt-cinq heures trente de travail, les bruits du cœur fœtal deviennent irré-

guliers,et une application de forceps extrait un enfant étonné. Enfin, dans l’observation X des mêmes. auteurs, après soixante-dix-huit heures de travail et une procidence du cordon survenue dans les dernières heures, l'accouchement se fait de façon très brasqu: et l’enfant naît un peu étonné.

Nous-même, dans notre observation XIX ,avons eu un enfant mort vingt-six heures après sa naissance.

Quelle part a ou peut avoir l'extrait d’hypophyse dans ces incidents ou accidents ? Tout d’abord, nous ferons remarquer que MM. Fabre et Rhenter n'ineriminent en aucune façon l'extrait pituitaire, et que pour eux l'état d’asphyxie de l'enfant résulte des particularités de l’accouchement. Enfin, dans notre cas, tout se passa normalement pendant l’accouchement. Aussitôt né, l'enfant cria ; il n'avait nullement souffert et était en parfait état. Ce fut seulement trois heures après sa naissance qu'en prenant son service l'infirmière de jour le trouva cyanonisé et refroidi. L'enfant, qui ne pesait que 2.850 grammes n'avait pas reçu les soins que l’on donne généralement aux prématurés. H s’est refroidi ; ce refroidissement a-t-il été pour quelque chose dans la mort ? Nous ne le savons. D’autre part, antérieurement, la femme avait eu deux avortements de deux et trois mois, mais l'examen nécropsique ne: permit de découvrir aucune lésion spécifique ni rien qui puisse expliquer la mort. Doit-on l’attribuer à l’action de l'extrait hypophysaire. Rien ne le permet, croyons-nous, La femme ne reçut en injection.

que 1 centimètre cube de pituitrine, c’est-à-dire ogr. 20 de glande fraîche ; en somme, une dose faible. L'accouchement se passa normalement en six heures, et encore une fois l'enfant était en parfait état à la naissance. Sa mort demeure, comme beaucoup d’autres, inexpliquée, mais rien ne permet de l’attribuer à l’action nocive de l’extrait hypophysaire.

En résumé, cette action nocive n’apparaît en aucun cas. Et nous nous croyons autorisé à affirmer ce que l’expérimentation avait déjà amplement démontré : aux doses thérapeutiques, l’action nocive de l'extrait d’hypophyse est inexistante. Le danger résulteraït bien plutôt des conditions dans lesquelles ce même extrait est employé. S'il survient des com- plications, ces complications sont essentiellement mécaniques, résultant de l’état de viciation du bassin, de causes de dystocies encore mal connues, ou peuvent parfois résulter de la marche rapide impri-

mée dans certains cas à l'accouchement.