OBSERVATION XXV

Bodenheimer (Revue clinique de Berlin 1865 n° 35; cette observation

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se trouve aussi, tout au long dans la thèse de Reynier).

N. 32 ans. Tentative de suicide. Coup de feu dans la poitrine, ayant laissé au dessous de la mamelle une ouverture large et ovale. Syncope d’abord ; puis pendant quelques jours on ne note au niveau du cœur que des bruits sourds et une matité précordiale augmentée.

Quinze jours après, le malade qui avait de la diarrhée se lève plusieurs fois; le lendemain il était dans le collapsus, en proie à une forte dyspnée, et on entendait à chaque systole des bruits métalliques avant le caractère du tintement. Sonorité exagérée sur le sternum ; et à gauche du sternum à la quatrième côte. Pouls petit, bruits du cœur diminués. Ceci se passait le 13 juin ; le 15 on note de l'abattement profond, une grande dyspnée, un pouls rapide, dépressible, dicrote et même intermittent. Dans le décubitus dorsal, on

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trouve, à l'examen du cœur : dans le deuxième ou troisième espace intercostal, à gauche du sternum, sur une largeur de six centimètres dans le second espace, de huit centimètres dans le cinquième, bruit systolique très intense... Sonorité normale sur l’extrémité supérieure du sternum, exagérée dans la moitié inférieure. A gauche du sternum la matité va jusqu’à la deuxième côte. Dans le deuxième espace intercostal gauche, à quelques centimètres du sternum, sonorité exagérée. Dans le reste du côté gauche, matité jusqu’au troisième espace, où la sonorité reparaît. À cinq ou sept centimètres à peu près du sternum, à gauche, dans le quatrième et le cinquième espace, sonorité. Le malade étant levé, la sonorité va jusqu’au quatrième ou cinquième espace. Audessous, matité absolue. A l’auscultation, disparition des bruits du cœur. À chaque systole, bruit métallique, surtout à la base de l’appendice xiphoïde et à gauche du sternum, où la matité est plus nette. Si l’on soulève le malade, ces phénomènes disparaissent...

16 juin — mort.

Autopsie. Pas de pneumothorax. Au-dessous de la mamelle gauche, à travers la quatrième côte, on trouve le trajet de la balle déjà en voie de guérison... « Le péricarde, anormalement distendu, donnait à la percussion une sonorité claire, anormale. A droite, il paraissait adhérent au poumon; et dans les parties inférieures, il tenait au diaphragme. On piqua le péricarde, et il en sortit une grande quantité de gaz. Quand on l’eut ouvert plus largement, on y trouva du pus, des flocons fibrineux dans du liquide. La partie inférieure du péricarde parut bordée de nombreuses productions fibrineuses. À gauche, en avant, on remarqua un pointrouge correspondant à la blessure. Du côté droit, sur trois centimètres en largeur, on trouvait une cicatrice toute fraîche. La partie voisine du poumon paraissait intacte. Le cœur était bordé de dépôts fibrineux et en deux endroits adhérait au péricarde. » Traces de myocardite récente. Sérosité dans les deux plèvres, et surtout à droite.

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Pour Bodenheimer; le péricarde avait une cicatrice qui se rompit le douze on treizième jour, et il y eut ainsi arrivée de l'air dans le péricarde.

OBSERVATION XXVI Grüttner (Clinique Allemande 1865 n° 40).

Un fort et robuste forgeron reçut dans ‘une rixe un coup de couteau, dans la région du cœur. Le malade sentit à peine sa blessure, qui fut pourtant remarquée par ses compagnons. Un médecin appelé fit la suture, ordonna des compresses froides et du repos. Le malade regagna son domicile sans peine. Le jour suivant, il était encore en bon état. Le troisième jour, trente-six heures environ après sa blessure, le blessé eut tout à coup une syncope; forte dyspnée, sueurs froides et abondantes au front, visage couvert d’une pâleur mortelle. Un médecin de nouveau appelé, rouvre la blessure d’où s'écoule une certaine quantité de sérosité sanglante; aussitôt l'oppression cesse et l’état général s'améliore. Les jours suivants, mêmes accidents, de nouveau soulagés par la pression sur la région du cœur, pression qui donne toujours issue à de la sérosité sanglante.

L'examen du malade pratiqué/{le troisième jour donne matité précordiale augmentée, surtout à droite; le cinquième jour cette matité a tellement augmenté, qu’elle dépasse d’un pouce et demi le bord droit du sternum. Supérieurement, inférieurement et à gauche, elle ne dépasse que peu les limites normales. Au milieu de la matité, on trouve un endroit évidemment plein d’air, à la percussion. Bruits du cœur faibles, mais normaux. Le cinquième jour après la blessure, apparaissent pour la première fois des bruits de frottement. De jour en jour, le pouls devient plus petit, plus filiforme, et très irrégulier. La sérosité qui s'écoule de la blessure, et qui était d'abord sanglante est maintenant purulente.

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A part une grande dyspnée, l'état général du malade est bon; point d’altérations des organes des sens, pas de céphalalgie; pas de picotements au bout des doigts, pas de signes de l'invasion de l’acide carbonique dans le sang.

Jusqu'au jour qui précéda la mort, le teint resta rouge, légèrement cyanosé. Pas de température. Le refroidissement, qui trois jours avant la mort glaça les pieds et les mains, resta limité aux extrémités. Avec tout cela, ce malade était ‘assez fort encore, pour marcher tout seul, aller à table, et manger de bon appétit. Il pouvait occuper dans son lit. toutes les positions; pourtant celle qu’il préférait, était d’être demi couché sur le côté gauche.

Le septième jour de la blessure, mort.

L’autopsie donne ce qui suit: La plaie extérieure, longue de deux pouces à peu près, est entre la sixième et la septième côtes, à un pouce et demi, à gauche du sternum. Le trajet de la blessure, qui s'est beaucoup rétrécie, va en haut et à droite sur la sixième côte, jusque sur le milieu du sternum, le perfore à la hauteur de la jonction de la cinquième côte, et pénètre dans le péricarde par une étroite ouverture. Cet:e ouverture est large de deux lignes ; elle est comme valvulaire. Cœur couvert de dépôts'floconneux de fibrine. La face inférieure du péricarde est, dans toute l'étendue de ses adhérences avec le diaphragme, colorée en rouge sombre. Les vaisseaux du cœur sont vides de sang. Le bord inférieur a une apparence normale. L’oreillette droite est injectée. Les poumons, l'aorte, le foie, les reins contiennent peu de sang. Seuls, la rate et les tissus cérébraux sont très injectés. Inflammation purulente du médiastin, de la plèvre, ou des poumons, absente. Le péricarde, plein d’air et de liquide purulent, a les limites indiquées par la percussion.

OBSERVATION XXVIT Eisenlohr. (Revue Hebdomadaire Clinique de Berlin 1873. N° 40).

H. Ichafer, 30 ans, journalier, fut amené dans la clinique du professeur Hofrath Friedreich, le 14 mars 1873. Depuis longtemps, symptômes d’une affection pulmonaire. Toux et hémoptysies depuis cinq ans. Pleurésie droite depuis octobre 1872. A l'entrée on constate un épanchement à droite. Le 19 mars, thoracentèse dans le sixième espace, avec un trocart. Issue de trois litres de sérosité fibrineuse. Le 20, frisson et élévation de température: 40°4; les jours suivants l’'épanchement prit une allure purulente, et l’on vit se succéder les symptômes d’un pyopneumothorax. En avril, établissement d’une fistule dans le point de la ponction, issue d’une grande quantité de pus. Lavages désinfectants, mais les accidents septiques se développent de plus en plus.

Le 1° mai, frottements à gauche.

Le soir du 3 mai, apparition de nouveaux symptômes physiques dans la région du cœur: « Sonorité claire et tympanique, dans la partie inférieure, jusqu’à la ligne mamillaire. La percussion énergique donne une ressonnance métallique. Si l'on approche l'oreille de la poitrine du malade, on entend, déjà à une certaine distance, un bruit intense de fluctuation isochrone aux mouvements respiratoires, suivi de bruits rapides. L’auscultation révèle les mêmes phénomènes avec plus de netteté. Les bruits inspiratoires et expiratoires paraissent, tantôt comme un frottement rude, comme un gargouillement obscur et profond, tantôt comme un clapotement à timbre métallique et musical. Avec quelque attention, on trouve aux bruits du cœur un timbre retentissant particulier. Le malade étant couché sur le dos, on ne perçoit pas le choc du cœur, on trouve peu de traces de la matité précordiale. Si l'on soulève le malade, le choc du

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cœur dans le cinquième espace, et la matité qui est limitée ne se montrent pas seulement, mais la sonorité fournie par la percussion change, et elle paraît plus élevée que dans la position horizontale.

Dans le retentissement du gargouillement rhythmique, il y avait un changement après chaque modification de La position du corps; pourtant, une auscultation attentive ne pouvait pas établir de distinction suffisante, étant donné la masse des phénomènes stéthoscopiques. » |

Diagnostic : pneumopéricarde, par perforation consécutive au pyopneumothorax droit.

Il n’y eut guère à noter depuis, qu’un affaissement progressif, une chute de la température, et une dysphagie due probablement à la compression de l’œsophage par le péricarde dilaté. Mort dans la nuit du 4 au 5 mai. Pendant l’agonie, les bruits du cœur étaient restés retentissants.

Autopsie: A droite, pyopneumothorax type. « Dans la partie inférieure de cette cavité pleurale, à l’endroit où la plaie touche au feuillet pariétal du péricarde, perte de substance de la dimension d’un groschen, avec des bords saillants. Elle établit une communication directe avec le sac péricardique qui est rempli de pus et de gaz ; le péricarde pariétal est tuméfié, épaissi, purulent. Il en est de même du péricarde viscéral. » Dans la cavité pleurale gauche, un peu de pus. Lésions tuberculeuses, paraissant avoir une tendance cicatricielle. Bronchopneumonie à gauche. En outre, fausses membranes diphtéritiques de l’ilion.

Comme il y avait aussi des traces de péricardite, Eisenlohr se pose la question suivante : Le pneumopéricarde était-il dû à la perforation de la séreuse par le pus du pyopneumothorax, ou à une péricardite qui aurait ulcéré le feuillet pariétal au point indiqué. Il admet la première hypothèse.

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OBSERVATION XXVIIT

Moore. Il s’agit d’un cas de ponction du péricarde avec injection iodée.

Les symptômes suivants sont notés dans le cours de cette observation :

Le 20. — Introduction de l'air.

Le 22 etle 23. — L'air introduit donne un son tympanique à la percussion. On entend le bruit de moulin, sur toute la partie extérieure de la poitrine ; il couvre presque les bruits du cœur. On l’entendit jusqu’au 27, époque à laquelle de nouveaux symptômes d’épanchement se produisirent.