PNEUMOPÉRICARDE TRAUMATIQUE. — PÉRITONITE. — GUÉRISON

Jean Joseph Maletaz, 20 ans, tourneur sur fer, voulut dans la soirée du dimanche 12 février 1882, s’interposer dans une rixe. [l avait pris la défense d’un ouvrier Français contre deux Italiens, et se trouvait avoir le dos tourné quand un des Italiens lui porta en arrière et au-dessous de l’épaule gauche un coup de canne à épée.

Maletaz eut immédiatement une sensation d’oppression accompagnée de vives palpitations. Il s’assit sur un banc, ne sachant à quoi attribuer ces symptômes subits. Prévenu alors de la présence de la lame qui était restée fixée dans la plaie, il l’arracha lui même. Il y eut à ce moment une hémorrhagie insignifiante ; y eut-il issue de bulles d’air par la plaie, le blessé reste muet à cet égard, il se rappelle simplement que la lame avait pénétré de la longueur du doigt à peu près.

Le malade qui se trouvait en ce moment à Oullins, ne s’en rendit pas moins à pied à Lyon. Seulement il ajoute qu’il aurait éprouvé ce soir là comme une sensation de froid dans labdomen.

Le 13 et le 14, le malade était oppressé, il éprouvait des palpitations ; cependant il se promenait encore et mangeait, avec peu d’appétit d’ailleurs.

Dans la nuit du 15, vomissements ; le lendemain matin, le malade qui souffrait depuis la veille d’un point douloureux dans la fosse iliaque droite, se présente à l’hôpital. Au moment où il arrive dans la salle, M. Mollière qui se trouvait là l’'examine et annonce immédiatement un cas rare d’hydropneumopéricarde. La main placée sur le thorax,au niveau du

co — Vo —

cœur, avait en effet la sensation absolument nette de râles métalliques sous crépitants accompagnant le choc de Ia pointe.

Depuis, Maletaz devait montrer simultanément, un hydropneumopéricarde et une péritonite, évoluant chacun pour leur propre compte. Voici les détails de l'observation pris jour par jour, le matin et le soir.

16 Février. — Soir : Le malade ne peut être examiné que couché :

Appareil circulatoire : Sonorité dans toute la région cardiaque, surtout à la partie antérieure du sternum.

A la palpation, la pointe du cœur bat un peu en dedans du mamelon gauche; on a à chaque systole la sensation d’un traînement glutineux de la pointe. Toutes les trois ou quatre systoles, on a sous la main la sensation d’une grosse bulle métallique qui éclaterait.

A l’auscultation, les bruits du cœur se font entendre sous forme de galop lointain et sourd ; il s’y ajoute à la pointe les mêmes bulles métalliques qu’on avait à la palpation, revenant ici encore par conséquent toutes les trois ou quatre systoles. En remontant vers le sternum, elles prennent le caractère de gargouillement, puis plus haut presque de râles crépitants, toujours avec un timbre métallique. Ces bruits ont d’ailleurs un caractère très irrégulier; par moments ils se transforment en vrai bruit de moulin, maïs toujours métallique. Enfin ils sont d’une façon générale très intenses, et persistent quand on fait suspendre la respiration.

120 Pulsations. Pouls un peu dicrote, mais assez fort et sans intermittences. Les palpitations ont diminué, etle malade n’a aucune tendance à la syncope. Pas de points douloureux, sur le trajet du phrénique. Pas de dysphagie.

Appareil pulmonaire : On examine d’abord la plaie. C’est actuellement une simple petite cicatrice linéaire; elle siège à gauche, à trois travers de doigts de la ligne axillaire postérieure, vers le sommet de l’omoplate.

Le malade était oppressé à l'entrée, mais sa dyspnée a dimi-

Pre

nué depuis qu’il est couché. Trente-six inspirations en moyenne. |

Pas de crachats hémoptoïques; du reste le malade n’a eu qu’une seule fois,dit-il, dans la matinée du lundi, un crachat strié de sang. Quelques quintes de toux rendues très doulou:: reuses par leur retentissement abdominal. Pas de points de côté. L'examen des signes subjectifs est impossible, à cause. des douleurs provoquées dans le ventre par le moindre mou-

vement.

Examen de l'abdomen. — La malade vomit depuis 24 heures. Point douloureux à la palpation, en avant et au-dessous des fausses côtes gauches ; mais la douleur est bien plus intense en bas et à droite un peu au-dessus du canal inguinal. Ventre en bateau. T. R. = 40°.

Prescription. — Inj. morphine. Pot. avec chlorhyd. d’ammoniaque 5. Limonade gazeuse. Vin d'Espagne.

17 février matin. — La malade n’attire l'attention que sur le point de la fosse iliaque droite qui est devenue excessive ment douloureuse.

Toux quinteuse et douloureuse par son retentissement. 36 respirations. Pas d’orthopnée. Crachats purulents, avec quelques rares stries de sang.

On parvient à ausculter le poumon gauche, celui qui a été atteint. Il est sonore, le murmure respiratoire y est un peu rude, avec quelques râles humides, surtout vers l’omoplate. Il n’y a pas de souffle.

Appareil circulatoire, examiné, le malade étant dans le décubitus dorsal. La pointe du cœur bat toujours en dedans et un peu au-dessous du mamelon. A la percussion, sonorité emphysémateuse de la région cardiaque, plus marquée que celle qui se trouve sous la clavicule. A la palpation même sensation de traînement poisseux de la pointe à laquelle s'ajoute de temps en temps un caractère métallique. A l’auscultation, plus de bruit de galop ; bruit de fluctuation métallique plus éclatant et à bulles plus grosses vers la pointe; le

malade en a quelque peu conscience, quand on le fait mettre sur le côté.

Pouls à 120, plus irrégulier qu’hier. T. R. = 30,8.

Le soir : sonorité de la région cardiaque. Les phénomènes stéthoscopiques ont diminué d’intensité. On entend toujours à la pointe, en outre des bruits du cœur un bruit de gargouillement, mais à bulles moins grosses et moins éclatantes. Ces phénomènes disparaissent presque complètement, quand on fait asseoir le malade. Le pouls est à 120. Il faut noter aussi un peu de douleur à la palpation de la région précordiale.

A lauscultation du poumon, quelques râles sonores. 30 respirations.

Depuis l'application de six sangsues dans la fosse iliaque, la douleur abdominale a diminué, mais le malade vomit toujours; sa peau est chaude, et il a pris un aspect typhique. T. R. — 40°.

18 Février, matin. — La péritonite s’est encore accentuée. L’abdomen toutentier est envahi par des douleurs aiguës. Il commence à se ballonner, et le malade se tient sur le dos, les cuisses fléchies.

Toux éteinte et douloureuse. Le malade a vomi pendant la nuit, et nous le trouvons avec un peu de hoquet. Aspect typhique et grippé de la face.

Examen du cœur : (dans la station couchée). La pointe bat sur la ligne mammaire, mi-distance entre le mamelon et le sternum. À la vue, on aperçoit comme une ondulation de la région. La région du cœur reste sonore. À l’auscultation, le bruit de moulin a disparu; les bruits normaux s’entendent partout ; il s’y ajoute à la pointe comme une sensation de crépitation humide, n’ayant-plus le caractère métallique. En faisant asseoir le malade on ne fait que déterminer un bruit de galop.

99 pulsations assez fortes. Pas de palpitations. T R= 38,4.

Le malade se plaint d’être plus oppressé aujourd’hui ; cependant les mouvements respiratoires ne sont pas augmen-

tés. Sonorité du poumon gauche, en arrière. Quelques râles rudes du même côté, mais pas de souffle.

En somme, l’état général du malade est plus grave.

Le soir: Examen du cœur dans la position couchée. La pointe bat toujours sur la même ligne que le mamelon. Persistance de la sonorité à la percussion. On n'entend plus qu'un véritable frottement râpeux sur le sternum, et surtout à la pointe, avec un caractère un peu crépitant, mais en faisant pencher le ‘malade en avant, on détermine le bruit de moulin métallique d'autrefois.

108 pulsations. Pas de palpitations.

Respiration obscure au niveau du poumon gauche.

Les douleurs abdominales sont moins vives. Le malade n’a pas vomi pendant la journée, les hoquets ont diminué et il est plus calme ; mais il a toujours la voix cassée et le ventre ballonné. Il a actuellement comme traitement, des injections de morphine, et en application sur l'abdomen de la glace et des pommades mercurielles. T R — 38,7.

19 Février, matin. Examen du cœur, le malade étant couché. On a toujours à la main le traînement de la pointe ; en auscultant celle-ci, sensation d’un frottement crépitant.

En faisant asseoir Maletaz, on détermine de nouveau le claquement métallique, en dehors des bruits du cœur. Pas de palpitation.

Poumon gauche sonore avec des râles rudes : Pas de dyspnée.

L'état général est plutôt meilleur, mais le malade souffrant de nouveau on fait de nouvelles injections; ventre toujours ballonné. Cessation des vomissements. Constipation depuis Pentrée il Ross 3877

Le soir : le cœur est examiné, le malade étant couché : La pointe bat toujours sur la même ligne que le mamelon, avec un traînement comme poisseux à la palpation, offrant par moment des allures de redoublement. A l’auscultation, les bruits sont sourds, on entend le clapotement métallique. Quand on fait asseoir le malade, la sonorité persiste, le cla-

= ge

potement augmente d’intensité ; du reste il change, à chaque moment, de caractère, et même ne s'entend pas pendant quelques instants, pour reparaître ensuite; 96 pulsations. Pas de palpitations.

A l’auscultation du poumon gauche, respiration très nette

à la base; vers l’omoplate, obscurité avec quelques râles rudes. Pas de dyspnée.

* Le malade dormait à la visite.-Il a un faciès moins souffrant. Les vomissements ont cessé. Le ventre est toujours ballonné ; persistance de quelques hoquets. Langue blanche un peu jaunâtre, mais humide. T. R — 39,5 On continue les frictions mercurielles, la glace, et deux injections d’un cenwgramme de morphine par jour.

20 février matin. — Dans le décubitus dorsal, frottement de la pointe à la palpation. A l’auscultation de la pointe, bruit de frottement intense avec un caractère de crépitation humide. Sur le sternum on retrouve le clapotement métallique. Bruits du cœur lointains et sourds. En faisant asseoir le malade, on fait disparaître ces phénomènes. 102 P.

Poumon gauche sonore à la base ; vers l’omoplate, obscurité de la respiration et frottements. Pas de dyspnée.

Les vomissements n’ont pas reparu. Le ventre est toujours un peu ballonné et un peu douloureux. Le malade a eu une selle.

21 février. T. R. le matin 39; le soir 38,8. A l’auscultation on a tantôt un bruit de frottement rude et crépitant, tantôt un bruit de moulin très intense.

Au niveau du poumon gauche, persistance de l'obscurité de la respiration vers l’omophate. Pas de dyspnée, ni de palpitations.

L'état général est meilleur. Il y a quelques douleurs abdominales. Pas de vomissements. Quatre ou cinq selles diarrhéiques. T. R. le matin 38, 7; le soir 39, 2.

22 Février. — Il y a toujours des douleurs abdominales par accès, mais moins vives. Le ventre est un peu ballonné: Le malade a un début de salivation, et réclame des aliments.

A pe

Le bruit de moulin a disparu ce matin. Bruits du cœur lointains et sourds ; par moment on perçoit un bruit de cré pitation fine. Frottement au premier temps.

Dans le poumon gauche, râles humides. Expectoration mucoso-purulente, avec quelques stries de sang noirâtre dues probablement à une epistaxis antérieure. T. R. le matin 30°, le soir 40°.

23 Février. — La région précordiale est un peu douloureuse, elle est sonore. Bruits du cœur sourds s’accompagnant hier soir d’un frottement très net à la pointe.

La fosse iliaque à droite est toujours douloureuse; il y a toujours du ballonnement du ventre et un peu de diarrhée. T. R le matin 30, le soir 40,1.

25 Février. — Douleurs en dehors du mamelon gauche. Depuis deux jours, disparition du bruit de moulin. Frottement péricardique de la pointe à la palpation et à l’auscultation. Persistance des râles humides du poumon gauche. La figure est bonne, la langue assez jolie.

Depuis hier on donne du sulfate de quinine. T. R. le matin 38, 4; le soir 38, 2.

27 Févier. — Bruit de frottement au premier temps et à La pointe; celle-ci depuis le premier jour semble avoir baissé d'un espace intercostal. Bruit de souffle diastolique à la base du sternum. En faisant asseoir le malade, on ne détermine plus le bruit de moulin.

Quelques râles de bronchite dans les deux poumons.

Les douleurs abdominales ont notablement diminué; cinq à six selles molles et verdâtres par jour. Le malade voudrait manger, mais on le maintient à la diète. T. R. le matin, 38; le soir, 38,5. On continue la morphine.

1 Mars. — Il y a toujours de temps en temps quelques douleurs abdominales. Constipation. T. R. le matin 38°; le SOIT, 2010!

6 Mars.— Aucœur, souffle diastolique et frottement systolique. | Rien d’anormal à l’auscultation des poumons.

Lx tes

. Les douleurs adbominales ont complètement disparu, les selles sont normales; depuis deux ou trois jours, le malade mange de la viande; depuis la même époque, on a supprimé la morphine qu’on injectait à la dose moyenne de deux ou trois centigrammes par jour.

13 Mars. — Le malade va très-bien. Souffle diastolique au deuxième temps. Frottement péricardique.

Quelques jours après, Maletaz quittait l’'Hôtel-Dieu sur sa demande.

Evidemment, le diagnostic d’hydropneumopéricarde s’imposait dans ce cas curieux. La sonorité de la région cardiaque, les bruits métalliques, si intenses, perçus à la palpation et à l’auscultation ne pouvaient faire naître qu'une idée, celle de l'entrée de l'air dans le péricarde. Tout au plus, aurait-on pu, peut-être, discuter pendant quelques instants l’existence d’un pneumothorax; mais la localisation de ces bruits au niveau du cœur, les symptômes négatifs . fournis par l'examen du thorax en arrière et à gauche, (il n'y avait ni dilatation de la poitrine, ni souffle amphorique, nisonorité exagérée) ne permettaient pas de s'arrêter à cette dernière hypothèse. La péricardite qui suivit, et qui fût révélée par des phénomènes stéthoscopiques type, devait encore affirmer le diagnostic.

: Nous devons maintenant nous demander si le péricarde fut déchiré, si l'air pénétra entre les feuillets de la séreuse, au moment même où fût porté le coup de canne à épée. Nous ne le croyons pas : la dyspnée, relativement légère, et la tendance à la syncope, percuesimmédiatement par le blessé, sont pour nous des conséquences de la plaie pulmonaire. Il ÿ eut proba-

blement une érosion du feuillet pariétal du péricarde, comme une égratignure de la séreuse, qui cependant püt résister sur le moment. Puis le malade continua à marcher, se fatiguant ainsi, alors qu’il aurait dû garder le repos le plus absolu. Vers le deuxième jour, sous l'influence d’un effort, dont le blessé n'avait pas gardé le souvenir, il y eut probablement déchirure du péricarde à l'endroit compromis, et l’air, venant des alvéoles du poumon, fit irruption dans la séreuse. Quoique la cicatrisation dela plaie extérieure fût à peu près complète, dès le deuxième jour, et ne permit pas ainsi à l’air enfermé dans le péricarde de sortir au dehors, les gaz n’en disparurent pas moins, vers le troisième ou quatrième jour, laissant derrière eux les traces d’une péricardite. Nous croirions volontiers, à ce propos, que le souffle diastolique qui persistait au moment du départ, se rattachait à une lésion du péricarde, bien plus qu'à une insuflisance aortique, encore qu'il ait pu y avoir propagation de l’inflammation jusqu’à l’endocarde, comme cela a été observé dans d’autres cas de péricardite.

En même temps éclatait une péritonite aiguë qui mettait en grand danger les jours du malade. Sur l'origine de cette seconde lésion, nous avons peu de choses à dire. Une péritonite à frigore nous paraitrait bien douteuse ; si la douleur avait eu son maximum dans les régions sous-diaphragmatiques, on aurait peut-être pu penser à une propagation de l'inflammation péricardique, par l'intermédiaire des puits Iymphatiques du diaphragme ; mais la douleur, a, pendant toute la maladie, gardé son plus grand

— T1 — caractère d’acuité, au niveau de la fosse iliaque. Il est probable que le malade reçut, pendant la rixe, un choc violent à ce niveau, choc qui passa inaperçu dans la chaleur de la lutte. Le défaut de soins, le manque de repos furent en ce point l’origine d’une péritonite, qui se généralisa peu à peu.

Quant à la déchirure du poumon, elle dût porter sur un point fort limité. L'absence presque absolue de phénomènes stéthoscopiques anormaux, dans le cours dela maladie, en fait foi. Si la plaie du poumon avait été sérieuse, le malade aurait eu des hémoptysies, au moins des crachats hémoptoïques répétés. Or, tout au plus expectora-t-il, à une ou deux reprises, quelques mucosités striées de sang.

Deux faits nous paraissent surtout remarquables dans cette observation : d’abord le mode curieux de perforation, puis la façon discrète dont les symptômes du pneumopéricarde s’effacèrent, à côté de ceux de la péritonite.

Dans tous les cas de pneumopéricardes traumatiques connus, les coups furent portés dans la région précordiale ; et Reynier s'appuie même, pour nier l'existence d’un pneumopéricarde vrai, sur ce que la balle d’un pistolet, avait, dans un certain cas, passé à 10 centimètres du sternum. Le malade de

éonpacher düt sa lésion à une chute sur les reins. mais, à coup sûr, jamais on n'a encore noté une plaie de la partie la plus postérieure de la région axillaire, comme source d’un pneumopéricarde.

D'un autre côté, on peut dire que le malade n'’attira jamais l'attention sur quelque symptôme sub-