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Le myocarde est pris assez souvent. Dans les autres organes, on trouve les lésions qui ont été l'origine de cette affection, des cancers de l’œsophage, des ulcères de l'estomac, une caverne, un abcès du foie, etc.; puis à côté, des pleurésies, des abcès septiques développés sous l’influence de l'hydropneumopéricarde.

Symptomatologie et diagnostic.

Le début de l’hydropneumopéricarde se fait ordinairement d’une façon brusque et attire forcément l'attention du clinicien. Le cœur, frappé directement par les gaz qui viennent le comprimer, subit dans son fonctionnement des troubles imposants : le malade se sent défaillir, éprouve des palpitations ; il étouffe, son pouls faiblit. Il souffre d’une angoisse extrême ; comme dans les grands traumatismes, les vomissements, certains troubles cérébraux momentanés, ne sont pas chose rare.

D’autrefois cependant, mais beaucoup plus rare ment, il faut le dire, l'entrée de l’air dans la séreuse passe inaperçue, et on retrouve quelques observations, où la date du début n’a pu être indiquée d’une façon précise.

Une fois le pneumopéricarde créé, quels sont, en peu de mots, les phénomènes subjectifs et objectifs ?

Du côté de l'appareil circulatoire, le malade peut éprouver tous les phénomènes qui se rencontrent dans les péricardites graves, et qui sont dues à un état parétique du cœur. Et à ce propos, disons qu’on

aura dans l'état du pouls, un bon élément de pronostic. Mais il ne faudrait pas aller aussi loin que Reynier, et croire à l'existence de ces troubles, dans tous les cas de pneumopéricarde vrai : notre observation montre bien comment ces symptômes peuvent rester discrets.

En dehors de la dyspnée que peut créer le mauvais fonctionnement du cœur, il faut savoir que l’oppression, dont se plaint le malade, provient assez souvent de la compression des poumons, d’un épanchement pleurétique concomitant, etc. Notre blessé respirait mal à un moment donné, et cela certainement, à cause de sa péritonite.

Enfin l’état général est des plus satifaisants chez les uns, et chez les autres, au contraire, il devient bientôt des plus graves, suivant que le malade est sous l'influence d’un état pathologique antérieur, ou qu’il a été éprouvé par une blessure plus compliquée d’autres lésions.

L'inspection de la région du cœur a rarement montré une voussure ; on peut constater des traces d’emphysème sous cutané dans les cas de pneumopéricardes traumatiques. Quelquefois, on a noté comme un mouvement ondulatoire de la région.

A la percussion, la région est plus ou moins sonore suivant la quantité de gaz contenus dans le péricarde, suivant la position donnée au malade. On peut suivre, jour par jour, les progrès de l’exhalation et de l'absorption des gaz. Rappelons aussi, que plusieurs auteurs ont noté l'existence du bruit de pôt fêlé, la diminution de la sonorité, au moment de la systole.

RQ —

Les résultats donnés par la palpation, habituellement beaucoup trop négligés dans les observations publiées, sont de nature à mettre sur la voie du diagnostic. De même qu'un frémissement cataire permettra de reconnaître une lésion valvulaire, qu’un frottement dénoncera une péricardite, la sensation dans les hydropneumopéricardes de bulles métalliques éclatant sous la main, révélera la présence de l'air.

Monsieur Daniel Mollière, au moment de l'entrée du malade, avait à peine placé sa main sur la région précordiale, qu’il annonçait la lésion.

L'’hydropneumopéricardese révèle à l’auscultation par les bruits les plus divers ; mais tous offrent cette particularité qu’ils ont habituellement un caractère de fluctuation et un timbre métallique, se combinant pour donner naissance aux sons les plus variés.

Nous ne voulons pas revenir ici sur toutes les comparaisons employées par les auteurs, qui se sont ingéniés à en donner une idée au lecteur. La facilité avec laquelle ces bruits se remplacent les uns par les autres, n'est pas moins, remarquable ; aux sons «d’une cithare » pourra succéder, quelques heures après le bruit beaucoup moins harmonieux d’un « liquide agité dans une bouteille ».

Ces bruits prennent en effet, un caractère liquide ou gazeux, suivant la quantité de liquide ou de gaz, contenus : la présence du gaz, tendant ici, comme dans le cas de pneumothorax, à donner à tous ces bruits un caractère métallique. Or, les couches gazeuses changeant, presque d’heure en heure, de position

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par rapport au liquide: on comprend l'instabilité des phénomènes stéthoscopiques. Le clapotement, dit Morel Lavallée, résulte de la collision réciproque des bulles gazeuses et du liquide qu’elles touchent : c'est le gargouillement intestinal d’un hernie qui rentre ; le tintement métallique (qu'on observe quelquefois), c’est l'éclatement d’une bulle à Ia surface d’un liquide surmonté d’un épanchement ga- ZEUX ).

Un fait absolument remarquable, c'est que ces bruits ne persistent jamais plus de deux ou trois jours, et qu'ils sont bientôt remplacés par les bruits de frottements anciens ou nouveaux, dus à la péricardite concomitante.

Quant aux symptômes, fournis par l’examen des autres organes, ils dépendent absolument des lésions antérieures ou concomitantes: ils doivent guider dans le pronostic.

Et à ce propos, nous devons dire que celui-ci nous paraît avoir été beaucoup trop poussé au noir par les auteurs. Friedriech cependant, et quelques auteurs admettent la possibilité de la guérison du pneumopéricarde, surtout d’origine traumatique (quatre cas sur quatroze) Freidreich ajoute même :« On peut soutenir que la présence de l’air n’a pas, par ellemême, aucune importance particulière puisqu'elle est susceptible d'une résorption rapide. Dans les traumatismes, l'air paraît pouvoir être absorbé par les vaisseaux sanguins. » Il estvrai que Constantin Paul, dit dans son livre : « Ces cas sont très graves, comme on pense, et amènent rapidement la mort. Les seuls cas

in — où la guérison soit survenue sont des cas traumatiques, où l'air était venu de l'extérieur. »

D’après les observations que nous avons recueillies, on pourra reconnaître que la guérison est relativement fréquente, surtout dans les pneumopéricardes traumatiques. Elle ne s’observe jamais, bien entendu, dans les cas de perforation du péricarde par un ulcère de l’estomac, ou un cancer de l’œsophage. On la rencontre quelquefois dans la décomposition des liquides d’une péricardite.

Diagnostic différentiel

D'assez nombreuses affections peuvent simuler l'hydropneumopéricarde. Ce sont, d’une façon générale, toutes les maladies révélant, à l’auscultation, des bruits métalliques divers. Nous allons passer successivement en revue les lésions des différents appareils qui offrent des phénomènes analogues.

L'hydropneumopéricarde pourra-t-il être confondu avec le pneumothorax ? On tiendra compte de ce fait, à savoir que ce dernier succède habituellement à une affection chronique des voies respiratoires. Le pneumothorax peut offrir à l’auscultation un tintement métallique, mais celui-ci n’est pas isochrone à la systole, il ne siège pas dans la région cardiaque. Nous devons dire cependant que, dans quelques cas de pneumothorax siègeant à gauche, les battements du cœur ont pu produire un tintement métallique, au moment de chaque systole. Dans un cas de Barth, les bruits du cœur rentissaient avec un timbre am-

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phoro-métallique. A chaque battement du cœur, on entendait, à la suite, un tintement métallique très fin. On trouve des cas analogues dans les thèses de Choyau, Joubin.

Dans des circonstances semblables, on rechercherait soigneusement les autres signes classiques du pneumothorax : Le siège de la sonorité, le bruit d’airain, la disparition du murmure respiratoire, que remplace un souffle amphorique. Les modifications de la voix et de la toux auront une grande importance.

L'erreur paraît ici difficile; elle serait plus excusable dans un cas de pneumothorax traumatique, d'autant qu'il peut y avoir simultanément pneumotorax et pneumopéricarde. Nous rappelons que Variot, dans un article publié dans la Revue de médecine 1882 et inspiré par Maurice Raynaud, a fait toute une étude d’un bruit de glou-glou, particulier au pneumothorax et sensible à la main, même pour le malade. Ce bruit de « glou-glou pleural » différerait du bruit de fluctuation de Laennec, en ce sens que l’ébranlement provoqué du thorax ne suffit pas à le produire, et qu’il faut imprimer au tronc des mouvements de flexion et d'extension pour lui donner naissance. La confusion ne sera certainement pas possible avec les bruits métalliques ou de fluctuation, qui dépendent des mouvements du cœur.

Bauer, cité par Constantin Paul, déclare qu'il faut se méfier dans ce diagnostic, des cavernes situées dans le voisinage du péricarde. Non seulement, elles peuvent présenter, comme dans la pneumopéricarde, du tintement métallique, mais les battements

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du cœur peuvent provoquer dans leur intérieur un gargouillement, assez analogue au bruit de moulin. Choyaurapporte,qu’on pouvait constater ce gargouillement « pulsatile », dans un cas de gangrène qui avait profondément ulcéré le poumon. Mais nous croyons qu’il sera difficile de tomber dans une pareille erreur, si on tient compte des antécédents du malade, du souffle amphorique et des autres signes d’ulcération pulmonaire. On serait plutôt exposé à méconnaître un pneumopéricarde, ls’'il succédait, comme dans le cas de Mac Dowel, à la rupture d’une caverne, et cela, d'autant mieux, qu’on pourra quelquefois rencontrer le bruit de pot fêlé.

On peut trouver, surtout chez les hypocondriaques, une distension de l’estomac, telle que chaque systole cardiaque y détermine un bruit de glou-glou,à résonnance métallique. Stokes avait déjà insisté sur ce fait, et avait donné Île conseil, si, par hasard, on restait dans le doute, d’administrer, pour assurer son diagnostic, une potion carminative ou un lavement térébenthiné.

Bowditch, dans le Charleston médical Journal, Gilette dans les Archives générales de 1873, ont cité des cas de perforation du diaphragme par l’estomac, ou une hernie intestinale, ayant envahi le thorax; mais jamais un tel fait ne se produira, sans amener des symptômes particuliers du côté du tube digestif.

Nous voici arrivés au diagnostic de l’hydropneumopéricarde avec les autres affections du cœur.

Ferrus et Robert, d’après Follin, considèrent

EN comme constant et pathognomonique, dans les plaies du cœur, un frémissement artérioso-veineux. Certains auteurs signalent un piaulement particulier ; d’autres, un bruit de scie, de râpe, de gargouillement, de roue hydraulique. Pour Fischer, ces signes peuvent être symptomatiques d’un épanchement péricardique, d’une altération valvulaire aiguë, d’une communication créée entre les ventricules, d’un hydropneumopéricarde. Il est, en effet, presque impossible de reconnaître quelle est la source exacte de tous ces bruits divers, au moment où le cœur est blessé, et de faire la part de chaque lésion.

Nous avons , au début de ce travail, rappelé lidée que Laennec se faisait des bruits du cœur, à retentissement métallique. I{ ajoute quelque part, dans son livre : « On entend, dans les cas de végétations globuleuses, un bruit semblable à celui que produit une bulle d’air qui se dégage d’un liquide, au cliquetis de l'eau agitée dans une carafe de verre. » Puis il dit en note : « Je ne ferai pas beaucoup de fond sur ce signe : je l'ai entendu dans d’autres cas, et particulièrement dans un hydropéricarde, avec pneumopéricarde. » Nous croyons qu’il n’y a pas à insister sur ce point.

En Allemagne, Riess a publié, en 1879, plusieurs observations dans lesquelles il a noté un bruit stomachal métallique, tenant à un renforcement des bruits du cœur, dans des cas de symphyse cardiaque.

Voici les conclusions de cet auteur, analysées dans la Revue de Hayem :

ER 2e

« I s’agit de quatre malades atteints de symphyse cardiaque, chez lesquels, l'estomac agissant comme caisse de renforcement, on percevait, mais non constamment, au niveau de l’épigastre, des bruits métalliques ou des souffles métalliques, suivant que les bruits du cœur étaient normaux ou altérés. La dilatation de l’estomac n’est pas une condition indispensable, le phénomène est parfois perceptible à distance. Il est nécessaire qu'il y ait adhérence intime du péricarde au diaphragme, de façon à multiplier les rapports de voisinage entre le cœur et l’estomac.

Enfin, le tintement métallique diastolique, correspondant au deuxième bruit cardiaque, peut faire défaut.

Dans un cas, à la suite d’une paracentèse, il y eut guérison, puis, apparition des signes d’une symphise. Au bout de quelque temps, à la distance de quelques pas du malade, on entendit des tintements rhythmiques que l’auscultation épigastrique fit reconnaître pour la résonnance métallique des bruits du cœur. Ces bruits n'étaient pas perçus continuellement, et changeaient parfois de caractère tantôt uniquement systoliques ou diastoliques, tantôt existant dans les deux temps. Par moments, ils étaient vraiment musicaux, comparables aux sons d’une corde de violon mise en vibration; en d’autres circonstances, ils ressemblaient à un gargouillement, à un glou-glou métallique. »

Evidemment ces signes pourraient faire croire à la présence de l'air dans le péricarde. On tiendra compte

des antécédents, des modifications de la sonorité de la région cardiaque, qui n'existent que dans le pneumopéricarde. Nous ne croyons pas que d’autres auteurs aient cité des faits analogues, à ceux dont parle Rüess.

La cavité située entre la plèvre, le péricarde et Îa paroi thoracique (c'est la cavité pneumopéricardique de Tillaux) est remplie par un tissu cellulaire très lâche. Keynier, dans sa thèse, a émisle premier l'idée que dans ce point, et par suite en avant du cœur, il pouvait s'établir un épanchement de gaz ou de liquides. Le cœur battant contre cet épanchement produiraitun bruit de moulin et des bruits métalliques identiques à ceux qu’on rencontre dans l'hydropneumopéricarde vrai.

Reynier présente plusieurs observations.

ire Obs. s’agit d'un individu, qui après être tombé dans une carrière, d’une hauteur de cinq mètres sur le côté gauche présenta à l’auscultation des bruits métalliques et le bruit de moulin. Le malade guérit.

Reynier n’amet pas, d’après Tillaux, qu’il y aiteu pneumopéricarde, parce qu’il y avait peu de phénomènes généraux et pas d’intermittences.

Il n’y eut jamais de frottement ; enfin le siège de la fracture était en dehors de la région précordiale.

2° Obs. Coup de pistolet entre la troisième et la quatrième côte, près du bord gauche du sternum. Bruits métalliques, puis gargouillement. Guérison.

L'auteur ne s'appuie pour porter son diagnostic que sur la régularité des battement du cœur, et la guérison.

Te

3° Obs. Coup de pistolet. Petite plaie dans le

premier espace intercostal, à dix centimètres du

sternum. Clapotement et glou-glou métalliques. Gué-

rison. La lésion du péricarde est impossible, dit

l’auteur parce la plaie était à dix centimètres du sternum.

4° Obs. Tamponnement entre deux wagons. Bruit analogue à celui que produiraitle battage d’un liquide visqueux dans un vase. Clapotement métallique. Le diagnostic est fondé sur l'absence de troubles circulatoires et la bénignité des symptômes.

Schwartz et Reynier ont fait, en tout, quatre expériences sur les animaux. Deux seulement sont exposées; dans la première, ils injectèrent un mélange d'air et d’eau dans la cavité pneumopéricardique : on entendit un bruit métallique, mais l’animal fut tué immédiatement. Dans la seconde, ils réussirent à provoquer un hydropneumopéricarde vrai.

Reynier fait rentrer dans ces cas d’épanchements de gaz et de liquides, au devant du cœur, les deux observations de Schwartz et de Chevallereau.

Le cas de Schwartz a paru dans la Revue de médecine et de chirurgie, au mois d'août 1878. Il s’agit : d'une contusion du thorax, avec bruit de moulin. Schwartz admet une lésion du poumon et de la plèvre, puis un épanchement d’air et de sang, à coniveau, c’est-à-dire en rapport avec le péricarde et agité médiatement par les battements du cœur.

Chevallereau a publié son observation dans la France médicale, et à la même époque. Un jeune homme se porta un coup de couteau dans la région

Hi du cœur, ou plutôt à gauche de la poitrine, dit l’auteur. On eut à noter une sonorité exagérée de la région cardiaque et des bruits métalliques. Chevallereau doute aussi qu’il y ait eu dans ce cas hydropneumopéricarde vrai.

Reste le cas de Maurice Raynaud rapporté par Variot. Il a trait à un alcoolique halluciné qui se frappa de plusieurs coups de couteau, dans la région du cœur, et présenta des phénomènes analogues, à ceux dont nous venons de parler. L'auteur admet, sans conteste, la théorie de Reynier.

Nous ne nous élevons nullement contre cette opinion vraiment très séduisante ; mais on ne peut s’empêcher de remarquer que les autopsies font absolument défaut à Reynier. Tout au plus a-t-1l celle qu'il pratiqua sur le sujet de sa première expérience, mais l'animal fut sacrifié immédiatement, de sorte que l’on ne peut savoir ce que les phénomènes stéthoscopiques seraient devenus.

Cruveilhier et Smith ont bien noté deux cas dans lesquels il y avait épanchement d’air et de sang dans la cavité pneumopéricardique, mais il est à remarquer qu’il avait gagné le tissu cellulaire du cou. Il est assez remarquable que Reynier n’ait jamais eu à voir cette propagation de l’épanchement à la région cervicale.

I s'appuie pour établir son diagnostic sur les phénomènes suivants: pas de phénomènes généraux, pas d’intermittences ; pas de frottements ; situation de la plaie.

Ornotremalade n’a pas eu de phénomènes généraux

2e OÙ — tenant à sa lésion; le pouls est resté régulier, la plaie était aussi éloignée du cœur que possible. Il est vrai qu'il présenta plus tard des frottements.

Quand il s’agit de ces épanchements extra-péricardiques, les bruits disparaissent dans la position assise, au dire de l’auteur,outoutau moins se modifient très notablement. Sil’épanchement au contraire, est intrapéricardique, ils s'entendent dans le décubitus dorsal et dans la position assise. Or, dans un cas de Morel Lavallée, avec autopsie, le bruit ne s’entendait pas dans la position assise. En parcourant notre observation, on verra que par la position assise, le bruit tantôt disparaissait, tantôt au contraire, devenait plus intense que dans la position couchée.

Morel Lavallée avait en effet dit, de son coté : Le cœur en battant à travers le péricarde un épanchement contigu de liquide et d’air, ne lui inspire que des mouvements muets.

Cen’est pas que nous repoussions absolument l’idée de Reynier; nous sommes persuadé que des cas peuvent se produire, où des épanchements de gaz ou de liquides au devant du cœur, soient l’origine du bruit de fluctuation et de quelques phénomènes métalliques ; mais il ne ñous semble pas que ces bruits doivent jamais avoir une intensité comparable à celle des sons métalliques ou liquides que fournit l’hydropneumopéricarde vrai. En tout cas l'existence d’un frottement bien net serait encore le plus sûr moyen d'établir un diagnostic entre ces deux lésions, dont Reynier oppose la bénignité et la gravité.

Le diagnostic doit, pour être complet, comprendre

en celui des complications ; déchirures du poumon, fractures de côtés, contusions, etc., et des lésions antérieures : ulcères ou cancers. La plupart des pneumopéricardes traumatiques qui se sont terminés fatalement, coincidaient avec des traumatismes redoutables, qui nous paraissent avoirété, bien plus que la lésion de la séreuse, la cause de Îa mort.

Traitement.

Le:pneumopéricarde d’origine traumatique devra d’abord être traité par l’occlusion de la plaie, avec de la baudruche collodionnée ou du sparadrap. On pourra avoir à faire un ou deux points de suture, qu’on recouvrira d’un pansement de Lister.

On appliquera des vessies de glace sur la région précordiale. Elles auront l'avantage, d’après Jaccoud, de condenser les gaz, et aussi de prévenir la péricardite ultérieure. Les émissions sanguines générales paraissent devoir être repoussées. Le repos le plus absolu sera de rigueur. En se guidant sur l’état du pouls, sur l’état général, on aura à administrer soit la digitale, soit l'alcool et les toniques.

Follin, donne le conseil, si l’épanchement par son abondance devient la cause de suffocation, en comprimant le cœur, defaire la paracentèse du péricarde, surletrajet dela blessure. Friedreich, avait déjà donné ce conseil, disant en outre, qu’il fallait le faire, le malade étant couché sur le dos. En pareille occurence, on aurait probablement à faire ultérieurement, des lavages antiseptiques de la cavité.

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Dans les autres formes du pneumopéricarde, on aura les applications de glace; on donnera la digitale et l'alcool, au besoin la morphine si le malade présentait des phénomènes d’excitation.

Au moment de la rupture, les excitants diffusibles, lacétate d’ammoniaque, lateintured’arnica, les applications de linges chauds, pourront rendre des services.

Mais en somme, la thérapeutique est peu armée contre le pneumopéricarde lui-même, On n'aura pas tant à faire le traitement de la lésion, que celui des accidents concomitants. Chez notre malade, letraitement du pneumopéricarde fut à peu près nul, et tous les efforts ne tendirent guère qu'à combattre la péritonite.

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