RAPPORTS DE L’ÉRYSIPÈLE ET DE L’INFECTION PDERPÉRALE

Érysipèle et suppuration.

Il n’est pas rare d’observer l’érysipèle chez la nouvelle accouchée, et la clinique a dès longtemps indiqué les rapports qui l’unissent à l’infection puerpérale.

Nous rappellerons d’abord les arguments cliniques invoqués en faveur de l’analogie de l’une et l’autre affection. Nous apporterons ensuite une série de faits et d’expériences personnels dans le but de prouver cette analogie.

Arguments cliniques. Ils sont tirés : 1“ de la coïncidence des épidémies de l’une et l’autre affection; 2“ des faits de contagion réciproque observés chaque jour entre les deux maladies; 3» de la présence fréquente chez la même femme de l’infection puerpérale et de l’érysipèle.

io La question de cdincidenee avait déjà été nettement posée par Masson (I) dès 1849. Cet auteur avait conclu à la

. (I) «ASSOS. — Th. Paris. 18». De la eoïaeidence da (piiUmies de fémé puerperaU el des épidémies cCerysipéle, de faaahpie et de ridenim de ses deux

oi-

coexistènce constante des deux maladies dans les mêmes lo* calités, en se basant sur la statistique des hôpitaux et le dépouillement des observations publiées pendant une période de vingt années.

Dans un travail long et consciencieux, publié à Cincinnati en 1874, Minor (1) se fondant sur la statistique générale des États-Unis, donne les conclusions suivantes :

« La fréquence de l’érysipèle et de la fièvre puerpérale ï semble marcher de pair. Si, dans une localité, il y a aug- « mentation du nombre des cas de l’une des maladies, il y a « aussi augmentation concomitante de l’autre. j>

« Là où il y a de l’érysipèle, on trouve aussi de la fièvre « puerpérale. »

2“ Les faits de contagion réciproque sont si nombreux qu’il n’est guère de médecin qui n’ait dû en enregistrer dans sa pratique. Le contage, dàns certaines observations bien suivies, semble s’être opéré pvec toute la précision d’une inoculation expérimentale. Hfeurice Raynaud (2) rappelle des faits de ce genre; telle Thiistoire rapportée par Hutchin- ■son, de deux médecins de campagne qui, après avoir opéré ensemble un érysipèle phlegmoneux, s’en retournèrent dans leur localité respective située à plusieuis milles de distance. Ils eurent chacun, âü retour, un accouchement à pratiquer; les deux ■ femmes traitées par eux moururent d’infection puerpérale dont il ne .-régnait pas d’épidémie dans la contrée.

Tout récemment M. Hardy (3) rappelait, à la tribune de

TAcadémie, un exemple de contagion,des plus démonstpatif, mis en évidence par lui il y a longtemps déjà, en 1861, lorsqu’il était médecin de l’hôpital Saint-Louis. Il était chargé dans cet établissement, d’un service de maladies cutanées ét d’un service d’accouchement. Des épidémies d’infection puerpérale sévissaient parfois chez.les femmes en couches, et pour les arrêter, M. Hardy était obligé de fermer sa maternité pendant quinze à vingt jours. En janvier 1861, une épidémie semblable s’étant déclarée, il crut pouvoir impunément Changer l’ordre des salles. H fît passer les malades atteintes d’affections cutanées dans le service dés accouchées, et inversement, les femmes en couches dans les salles de maladies de la peau. Les accouchées s’en trouvèrent très bien, car la fièvre puerpérale disparut, mais le plus grand nombre des autres malades portant des ulcérations, cutanées,, furent atteintes d’érysipèle, en séjournant , dans la salle d’acCouche-

Ge qui se passait à l’hôpitali Saint-Louis, ily-a trente ans, s’y passe encore aujourd’hui, et récemment, M. E. Vidal voyait une épidémie d’érysipae sévir dans sa salle des cutanées, à la suite du passage de femmes atteintes d’infection

L’histoire àe.l'érysip'ele des nouveim-nés, qm coïncide souvent; avec une infection-puerpérale de.la mère,.fournit encoreune preuve du contage réciproque de l’une efl’autre

3» La coexistence, chez la même femme, de l'érysipèle et de Iinfection puerpérale est si^alée dans beaucoup d’objseivations. En général, c’est après, quelquesjours de fièvre préalable que IJexanthème apparent à la vulve pour gagner ensuite les parties environnantes. .... . .

Gusserow (1) chez dix feiHmes atteintes d’affection puerpérale, a vu, l’an passé, neuf fois' l’érysipèle apparaître avec semblable localisation. M. Netter nous a communiqué deux cas de ce génre. '

Ces érysipèles ainsi développés ne sont pas, comme on l’a prétendu, une complication de l’infection puerpérale, ils eù sont une manifestation nouvelle.

La clinique nous démontre donc la coïncidence fréquente de l’érysipèle et de l’infection puerpérale, mais cette coïncidence a été diversement interprétée par les pathologistes. Les uns .prétendent qu’en cas de contagion récipi'oque,.l’infection de la nouvelle accouchée est toujours une septicémie particulière, c’est un érÿsipèfe iaterree fixé sur les organes génitaux. Les autres au contraire concluent de ces faits à l’analogie de l'érysipèle et de l’infection puerpérale vulgaire avec suppuration. Admettre cette dernièrp. proposition, c’est admettre du même coup que l’érysipèle peut amener la ,suppuration, c’est enlever à l’érysipèle quelque chose dé sâ'spécificité, c’est toucher à une question de doctrine encore controversée. C’est cette dernière proposition que nous essayerons de soutenir. ... . ’•

Preuves micrùbiologiqués. — Nepveu, dès 1870 avait signalé la présence de bactéries dans rérysipèle. .

M. Bouchard en -1876 (3) trouva des microbes associés deux à deux ou en chaînettes dans la sérosité des phlyctènes

avec celui trouvé dans Tinfection piiet C’èst FeMeisen (1) qui, ayant isolé e chaînettes, lui assigna la propriété tou miner toujours par inoculation à l’hc des plaques d’érysipèle typique (2).

Trois ans plus tard, Rosenbach retir un microbe également en chaînettes, ; de grandes analogies morphologiques

k qneslioD que la clinique avait posée sans la résoudre; elle paraissait démontrer la spécificité absolue du streptocoque de l’érysipèle qui, par inoculation, ne savait produire que l’érysipèle, tandis que le streptocoque du pus ne savait causer que la suppuration. Aussi, dans tous les livres de microbio;- Ibgie, trouVe-t-on décrits, à des chapitres spéciaux etsous des dénominations différentes, le. streptocoque de l’érysipèle «t celui de la suppuration. Denné (d), dans sa thèse, alla plus loin encore et n’hésita pas à avancer, en 1885, que les cultures failés avec des bquides provenant d’une plaque érysipélateuse pouvaient faciliter singulièrement le pronostic de k maladie ; que si la suppuration doit sé .produire, on trouve toujours mélangés aux streptocoques de l’érysipèle, les microorganismes pyogènes.

- En ces derniers temps, la question de l’identité du streptocoque de l’érysipèle et du streptocoque du pus a été remise en question par des expénmentateurs se plaçant cette fois sur le terrain de l’infection puerpérale.Fraenl;el,dèsl884, avait soupçonné les rapportscxistant entre les cocci de. l'érysipèle phlegmoneux et cêux.delapéritonitepuerpérale,etHartmann (2), en.l886j.dàns un-travail très consciencieux, établissait expérimentalement le caractère érysipélateux -de eertaines formes d’infection puerpérale. Winckej (3),-l’année suivante, confirmait les expériènces d’Hartmann. Ayant isoléun.streptocoque,-dans le.pus ou-le .sang du -cœur.de trois

femmes atteintes, d’infection puerpérale, il en injecta les cultures dans l’oreille des lapins. Il obtint toujours, de la sorte, un érysipèle typique. Injectées dans le péritoine,. ces mêmes cultures n’occasionnèrent qu’une fois sur trois . la péritonite purulente. De ces expériences, Winckél conclut que dans le virus de l’érysipèle se trbuve.l’agent pathogène le plus redoutable de l’infection puerpérale, et, comme Hartmann, sans oser généraliser, il avance seulement qu’il existe, dans beaucoup ,de cas, une grande affinité entre l’érysipèle et la fièvre puerpérale.

- Dans une communication faite à l’Académie de Médecine, le 13 mars dernier. Doyen, de Reims, annonçait qu’en inoculant à l’oreille d’un lapin les germes de l’érysipèle, il avait vu se développer nne .dermite érysipélateuse, parfois suivie de mort. L’inoculation du streptocoque du pus lui donnait, par contre, en .même temps qu’un petit abcès, un peu de rougeur, mais quelquefois aussi un véritable érysipèle bénin. Avec le streptocoque puerpéral, il obtenait également un petit abcès et un érysipèle constant souvent mortel.

s On serait donc porté à confondre,, dit Doyen, ces trois c streptocoques, que d’ailleurs il est impossible de distinguer « par l’examen microscopique aussi bien que par leurs cul-

, Noüs-même (d),le 29 mai demier,annonçions qu’ayant inoculé da n s l’oreille, du lapin le streptocoque, de l’infection puerpérale, nous l’avions vu déterminer, indifféremment une plaque érysipélateuse ou de petits abcès.

- Nos expériences ont été pratiquées avec des cultures faites par ensemencement de produits pathologiques, provenant dé-

^i)■BldleUndetAc!l^KdeMédedt>s.SImAi^.

six femmes atteintes d’infection puerpérale. Cinq de ces femmes avaient succombé à la forme avec suppuration, une à la forme pseudo-membraneuse. En inoculant les cultures dans le tissu cellulaire de l’oreille du lapin, trois fois nous avons obtenu des plaques érysipélateuses sans suppuration, deux fois des foyers de suppuration sans érysipèle et une fois un petit abcès eu même temps qu’une plaque d’érysipèle. Le détail de ces expériences est consigné à la fin des observations I. III, IV, VI, VIII, K.

Ces résultats nous démontrent déjà que le streptocoque, retiré des plaques érysipélateuses, n'a pas la propriété spécifique que Fehleisen avait voulu lui trouver, car sur les trois cas d’érysipèle expérimental obtenus par nos inoculations, deux fois les cultures injectées avaient été fournies par ensemencement du pus des abcès. Des expériences de contrôle nous ont prouvé inversement que le streptocoque isolé des plaques d’érysipèle humain produisait parfois, par inoculation aux animaux, et la plaque érysipélateuse et le foyer de suppuration.

Irwculation avec le streptocoque retiré de la plaque érysipélateuse. — Ayant injecté dans le tissu cellulaire de trois lapins, des cultures du streptocoque de l’érysipèle qui nous avaient été fournies au laboratoire de M. Pasteur, dans les trois cas, nous avons vu se développer une plaque érysipélateuse autour du point inoculé; mais, deux fois, en pratiquant des conpes sur l’oreille tuméfiée, nous avons trouvé la plaque farcie de petits abcès miliaires remplis de pus bien liA Ce pus, aussi bien que l’oedème qui infiltrait les parties environnantes, contenait à l’état de pureté le streptocoque injecté, dont la nature nous fut révélée par la méthode des cultures. .

Erysipèle et suppuration en dehors de la puerpéralité^ — De notre côté, nous avons étudié expérimentalement les rapports de l’érysipèle et de la suppuration en dehors de la puerpéralité, en faisant porter nos recherches sur deux cas d’érysipèle terminés chez l’homme par, suppuration. Dans ces deux cas, aussi bien du sang de la plaque éry'sipélateuse que du pus de l’abcès sous-jacent, nous avons retiré à. l’état de pureté, en opérant en temps opportun, le même streptocoque, identique par tous ses caractères. Chez un homme soigné dans le service de AL Dieulafby. pour un érysipèle de la face (Observation XXV) se développa, au cinquième jour de l’infection, un petit abcès du volume d’une aveline, sous la plaque érysipélateuse, au niveau de la paupière inférieure. Le jour même où on, diagnostiqua la suppuration, , on pratiqua immédiatement une incision et on ensemença dans des tubes différents, d’une part, le pus. provenant des, abcès, d’autre part, des gouttes de sang puisées par. piqûres au niveau de la plaque érysipélateuse en dehors des foyers de suppuration. Tous les tubes indifféremment donnèrent des cultures pures du même streptocoque.

Un premier lapin fut inoculé dans le tissu cellulaire de l’oreille, avec une culture provenant du- sang de la plaque d'érysipèle. Au bout de vingt-quatre heures se développa une rougeur diffuse, au-dessous de laquelle s’organisèrent de petits foyers de suppuration. L’examen du sang de .la plaque, aussi bien que celui du pus des abcès montrèrent au bout de.trois jours le streptocoque à l’état de pureté. . , .

Un autre lapin fut inoculé delà même façûn,.avec.une,'OidT tare provenant cette fois du pus de notre malade. SurToreille apparut également^ au bout de vingt-quatre., hernies,.une plaque érysipélateuse. Tout à fait aux confînsde laplaque.

sur la racine de l’oreille, se développa un petit, abcès du volume d’un pois. Le sang de la plaque examiné montra encore des microbes en chaînettes.

Voici un premier cas nous démontrant, par la microbiologie et l’expérimentation que, chez l’homme, on peut trouver le même streptocoque dans la plaque érysipélateuse et dans le foyer de suppuration sous-jacent.

Avec notre maître, M. Chantemesse, nous avons encore suivi l’évolution d’un érysipèle suppuré survenu chez un diabétique. L’histoire de ce malade offre un grand intérêt, tant en raison des résultats fournis par l’examen microbiologique, tju’en raison de l’épidémie dont son érysipèle a été la cause.

Un diabétique Observation XXVI), portant quelques ulcérations localisées aux membres intérieurs, contracta, dans le service de M. Chantemesse, un érysipèle de la jambe droite, quelques jours après son entrée àl’hôpital. Au cinquième jour de son évolution, l'érysipèle, dont la marche avait été, jusquelà, franche et légitime, se mit à suppurer,: et, en quarantehuit heures, le pus avait tellement gagné en étendue, qu’on fut obligé d’inciser le phlegmon nouvellement formé. Le pus, ensemencé sur bouillon simple et sur gélose, fournit des cultures pures d’un streptocoque nullement différenciable de celui de l’érysipèle; Ce seul microbe avait suffi pour produire la suppuration, sans l’aide d’aucune autre bactérie pyogène. En ce cas encore, le même organisme avait donc déterminé le foyer de suppuration, après avoir causé la plaque érysipélateuse. Pour expliquer chez ce malade la double action du streptocoque, ou pouvait incriminer le diabète qui prédispose, on le sait, aux suppurations, mais la petite épidémie dont ce cas fut l’origme, permet d’invoquer encore une autre cause,: une modification dans la virulence du micro-organisme. ;

Cinq personnes en contact plus ou moins direct avec le malade furent frappées d’érysipèle. Deux infirmières qui le pansaient journellement furent atteintes, l’uné, d’un érysipèle de la main, l’autre, d’un érysipèle de la face très grave. Une jeune femme, couchée dans la salle voisine et souffrant de néphrite syphilitique secondaire avec albuminurie et œdème des jambes,fut frappée d’érysipèle aux membres inférieurs et mourut en quelques jours.

La surveillante du service sortit un jour immédiatement après avoir soigné le malade, pour aller à l’autre extrémité de Paris,panser le doigt d’une fillette souffrant d’une simple 'tourniole. Deux jours après, un érysipèle se déclarait chez cette enfant qui succombait rapidement.

Enfin un étudiant du service contracta un érysipèle de la face très malin avec albuminurie abondante. L’affection se termina par l’apparition sur le cuir chevelu de petits abcès, dont le pus contenait des streptocoques à l’état de pureté.

Ainsi, l’érysipèle grave de notre premier malade fut prétexte à l’éclosion de cinq érysipèles,graves également,puisque la mort frappa deux personnes sur cinq et menaça deux autres. Cet érysipèle s’était transmis au moins une fois avec ses qualités pyogènes. Nous èn trouvons la preuve dans l’histoire de l’étudiant, atteint sous sa plaque érysipélateuse d’une complication rare, la suppuration du cuir chevelu.

De tous les faits jusqu’ici rapportés se dégage déjà cet enseignement précis que ni le streptocoque retiré de l’érysipèle, ni celui isolé du pus, ne possèdent les caractères spécifiques qu’on avait voulu leur prêter tout d’abord. L’un et l’autre 'de ces microbes donnent alternativement naissance au pus ou à la plaque érysipélateuse. Cette double propriété, , rappro-

chée de la coïncidence, fréquente en clinique, de l’érysipèle et de l’infection puerpérale vulgaire avec suppuration, plaide hautement en faveur de leur identité, mais il manquait encore une preuve rigoureuse levant tous les doutes et répondant à toutes les objections. En clinique, l’érysipèle a toujours tendance à produire l’érysipèle, témoin les épidémies de cette affection; en expérimentation, le streptocoque retiré d’une plaque érysipélateuse a plus de tendance à produire l’érysipèle que la suppuration, et inversement, le streptocoque retiré du pus détermine plus fréquemment la suppuration que l’érysipèle. Il y a plus, et cliniquement l’érysipèle grave se transmet avec ses caractères de gravité, expérimentalement le streptocoque retiré d’un érysipèle malin se reproduit, après inoculation, avec ses caractères de malignité. -Comment expliquer ces faits, si ce n’est en prouvant par l’expérience qu’ils sont dus à une transformation de la virulence du même microbe? II. faut pour cela qu’étant donné un streptocoque retiré d’un foyer de suppuration, on puisse, avec lui, après transformation artificielle de sa virulence, déterminer presque à coup sûr l’érysipèle.

Transformation de la mrvXence •par passage dxms le sang dM lapin. — Nous avons imaginé, avec M. Chantemesse, un procédé qui nous a permis d’arriver à ce résultat. En faisant passer dans l’organisme du lapin le streptocoque retiré du .pus, en même temps que nous avons exalté sa vb-ulence, nous lui avons fait perdre ses qualités pyogènes, et nous l’avons rendu apte à produire l’érysipèle.

Nous avons opéré de la façon suivante : Dans une première série d’expériences, nous sommes partis d’une culture de •streptococcus pyogenes provenant d’une pleurésie purulente d’origine puerpérale, (Observation VIII). Les microbes con-

tenus dans le pus avaient conservé leurs qualités pyogènes, car, inoculé dans lé tissu cellulaire de l’oreille d’un lapin immédiatement après son extraction de la plèvre, ce pus avait déterminé l’éclosion d’un petit abcès sans érysipèle. Son activité pathogène était d’aillenrs peu intense, car nous savons qu’inoculé dans le sang veineux d’un second lapin et dans le péritoine d’un troisième à la dose de 1 centigramme et demi, il n’avait produit aucune lésion (Observation ’?III et chapitre II).

Pendant cinq semaines, nous avons fait des cultures successives avec ce microbe retiré du pus. Au bout de ce temps, nous avons ensemencé à nouveau un tube de bouillon, et noiis l’avons laissé cultiver pendant deux jours pour l’inoculer à la dose énorme de 5 centigrammes dans le sang veineux d’un lapin. L’animal mourut en quatre jours d’infection généralisée avec streptocoques dans tous les organes. Immédiatement après la mort, on ensemença des tubes de bouillon avec le sang du coeur qui donna des cultures pures du microbe en chaînettes.

Après deux jours de culture, on inocula ces houillons dans le tissu cellulaire de l’oreille de deux lapins et dans le sang veineux d’un troisième, à la dose relativement faible de l centigramme. Chez lès deux premiers se développa un érysipèle typique de l’oreille, grave apparemment, puisqu’ils moururent,run au bout de cinq jours,raütre au bout de sept.

Chez le troisième, inoculé dans le sang, la mort survint avant que vingt-quatre heures ne se fussent écoulées. Malgré la rapidité de l’infection, les oiganes examinés se montrèrent pourtant farcis de streptocoques.

Ainsi il avait suffi de produire chez un lapin une septicémie mortelle, en- forçant la dosé d’inoculafion, pour qu’àia

suite de ce simple passage chez l’animal, le streptocoque Tenant du pus, ait, en abandonnant ses quêtes pyogènes, acquis une virulence excessive et une aptitude toute particulière à faire de l’érysipèle. De plus, le micro-organisme était momentanément fixé dans cette virulence nouvelle, comme on dit en expérimentation, les faits suivants le prouvent. Au niveau de la plaque érysipélateuse des deux premiers lapins en expérience, nous avions, pendant la vie, puisé quelques gouttes de sang qui, ensemencées dans des tubes de bouillon, donnèrent des cultures pures du streptocoque. Les cultures inoculées dans le tissu cellulaire de l’oreille de trois nouveaux lapins déterminèrent encore trois plaques d’érysipèle typique. L’intensité de la virulence avait été transmise, car deux animaux moururent au bout de six jours, et le troisième au bout de sept jours. Chez l’un d’eux fut trouvé, dans la région latérale du cou, un petit abcès, gros comme une amande, contenant du pus blanc, crémeux et riche en streptocoques.

Dans une seconde série d’expériences, nous nous sommes servis de culture pure de streptocoques, provenant du pus d’une péricardite purulè'ntè; ces cultures nous avaient été obligeamment données par M. Straus. Inoculées dans le tissu cellulaire de l’oreille, elles n’avaient primitivement déterminé que la formation de petits abcès. Suivant la méthode précitée, nous avons injecté dans le sang d’un lapin quatre centimètres cubes de culture ; l’animal mourut au bout de trois jours d’infection généralisée, avec formation de petits abcès dans le foie. Le sang du cœur fournit des cultures pures de streptocoque. L’inoculation de ces cultures à faible dose dans le tissu cellulaire de l’oreille de deux lapins ne produisit chez le premier aucune altération, mais causa chez le second un érysipèle typique et la mort au bout de six jours.

Ici encore, par le même procédé, nous sommes parvenu à donner au streptocoque du pus la propriété de faire l’érysH. pèle expérimental. ;

Tels sont les arguments nouveaux que nous apportons dans le débat. Ces arguments tirés de la clinique et de l’expérimentation permettent déjà de tirer les conclusions sni-

•1» Le streptocoque qui occasionne la dermité érysipélateuse peut causer à lui seul la suppuration dans l’érysipèle phlegmoneux.

2» Avec le streptocoque isolé des humeurs d’une femme atteinte d’infection puerpérale, on peut produire l’érysipèle comme avec le streptocoque isolé d’une plaque érysipélateuse.