I. — Luxations récentes

Dans ces luxations, nous devons examiner, comme agents d’irréductibilité, les muscles, les ligaments, la capsule et les extrémités osseuses.

I. Muscles. — D'après Malgaigne, les muscles, dans les luxations récentes, résistent de plusieurs manières : par contraction ; par rétraction physiologique ; par rétraction pathologique ; par force de tension.

D'une manière générale, les muscles, dans les luxations récentes de l'épaule, ne constituent que rarement un obstacle de quelque importance. À ce point de vue, les idées ont beaucoup changé. La contraction musculaire, si importante aux yeux des anciens chirurgiens, ne résiste pas au chloroforme ; la rétraction physiologique des muscles que leurs nouveaux rapports mettent dans le relâchement ne peut intervenir non plus, si ce n’est pour nous expliquer en partie la difficulté croissante que le temps apporte à la réduction. Il faut plus compter avec la rétraction pathologique, qui n’est cependant pas un obstacle à la réduction immédiate

d'une luxation toute récente. Un certain temps est nécessaire à sa production, car elle ne peut exister sans inflammation préalable ; mais une fois établie, elle devient d'autant plus à craindre que le chloroforme n’a pas d'action sur elle, et qu’une force trop violente, en brisant les fibres profondes, peut déterminer de graves accidents.

La force de tension se développe dans certaines conditions dans les muscles distendus jusqu’à l'extrême limite de leur élasticité. Mais pour qu'elle intervienne, il lui faut le concours des extrémités ou des surfaces osseuses. Il est démontré que la tête humérale peut, chassée par une violence extérieure ,. passer entre des fibres musculaires qu'elle déchire et écarte ou des tendons qu’elle dérange de leur position ; fibres et tendons qui, après le passage de la tête, vont se resserrer sur la partie plus mince qui la suit, avec d'autant plus d'énergie que le déplacement de cette tête aura plus éloigné lune de l’autre les deux insertions du muscle. Que ce soit par un muscle perforé ou par des tendons croisés, l’os sera toujours étranglé comme par une boutonnière, et les tractions qui seront faites sur lui ne serviront qu’à resserrer cet étranglement.

Ce n’est pas la seule manière dont la force de tension puisse s'exercer : dans le cas où les os présentent des éminences, il arrive que ces éminences viennent s’accrocher sur le bord de la cavité articulaire. Le fait, souvent constaté pour le coude et la hanche, est favorisé, pour ce qui concerne la tête humérale, par la fracture si fréquente des tubérosités. Dans ces conditions, les muscles qui se rendent à la tête humérale, ou plutôt à la partie située au-dessous de cette tête (muscles qui varient avec le sens de la luxation), se trouvent dans un état de distension qui tendrait à faire rentrer la tête humérale dans la cavité glénoïde ; mais ils

arrivent qu’à l'appliquer plus fortement contre l’obstacle interposé entre la tête articulaire et la cavité.

Les muscles qui se trouvent dans cette situation varient naturellement avec le sens dans lequel la tête s’est déplacée. Mothe, de Lyon, qui a fait des expériences sur ce sujet, a trouvé que, sur le cadavre, les muscles tendus étaient :

Dans les luxations en bas, le deltoïde et le sus-épineux.

Dans les luxations en avant, les muscles deltoïde (fibres moyennes et postérieures) le sus-épineux, la longue portion du biceps. — Si la tête est dans une situation plus élevée, à ces muscles s'ajoutent le sous-épineux, le grand dorsal, le grand et le petit rond.

Dans les luxations en arrière, le coraco-brachial, les fibres moyennes et antérieures du deltoïde, le grand pectoral, la longue portion du.biceps.

On voit que dans tous ces cas, le concours des muscles et des suriaces osseuses est nécessaire pour constituer un agent d'irréductibilité. Le fait a du reste été constaté dans plusieurs autopsies :

Fait de Macnamara (London Med. Gaz., t. XII). — Homme de 50 ans ; chûte grave : luxation de l’humérus sous le grand pectoral. Mort dans la journée. — À l’autopsie, on vit que la tête « avait passé à travers une déchirure du ligament capsulaire située au-dessus du bord supérieur du tendon du præscapulaire, en détachant ce musele de la surface interne du scapulum, et refoulant ses fibres en bas, de manière à former une anse qui embrassait le col de l'os... L'ouverture était limitée en haut par le tendon du sous-épineux, et n’avait que l'étendue suffisante pour livrer passage à la tête de l’os. »

Fait de Thompson (Med. Obs. and Inquines, t. 11). — Homme de 50 ans; luxation dans l’aisselle ; irréductibilité. Mort le

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dix-huitième jour. — On trouva à l’autopsie les lésions sui vantes :

« Le muscle deltoïde était dans un état de tension et de tiraillement considérable. Cette tension était causée par le déplacement de la tête humérale. Le coraco-brachial était tendu ; la courte portion du biceps relâchée ; la longue portion décrivait une courbure très prononcée. J’enlevai le deltoïde, le grand pectoral, le coraco-brachial... je mis à nu l'expansion tendineuse des muscles sus et sous-épineux, expansion qui semblait être dans un état de distension considérable... Audessous de cette aporévrose, on observa un corps irrégulier paraissant, au toucher, composé de plusieurs fragments osseux. Je découvris la tête du scapulum et la masse osseuse, qui était composée de plusieurs fragments mêlés à une matière molle: le tout adhérait à la partie interne de l’aponévrose. La partie supérieure du corps de l’humérus était fendue en plusieurs fragments. L’humérus lui-même avait éprouvé au niveau de son col, une perte de substance dans une étendue de deux pouces, de telle sorte que l'insertion humérale des tendons du sus et du sous-épineux avait été arrachée avec la portion d’os sur laquelle ils s’insèrent. La partie interne du ligament capsulaire limitait une espèce de fente qui embrassait le col de l’humérus, et dont les lèvres étaient formées par les tendons du præ-scapulaire et du petit rond. »

Fait de Crampton (London Med. Gaz., t. XII). — Ouvrier enseveli par la chûte d’un pan de muraille. Mort au bout de deux heures.

«€ Indépendamment des lésions qui avaient causé la mort, on trouva l’humérus droit luxé dans l’aisselle. Le tissu eellulaire de cette région formait une espèce de capsule embrassant étroitement la tête de l’humérus. La tête de l’os, en s’échap-

pant de la cavité articulaire, avait refoulé en bas le petit rond, et traversé la partie inférieure du muscle præ-scapulaire, dont un certain nombre de fibres enveloppaient étroitement le col de l'os. La courte portion du biceps et le coraco-brachial décrivaient une convexité en dehors et en avant, sur le col de l’'humérus, tandis que la longue portion du triceps croisait le col huméral obliquement en arrière. Cet étranglement de la tête de l’os devenait apparent, quand on exerçait une trac. tion sur l’avant-bras. Alors le biceps et le triceps s’appliquaient en arrière contre la tête de l’humérus, et s’interposaient entre elle et la cavité glénoïde. »

Enfin, A. Cooper, faisant l’autopsie d’une femme qui portait une luxation dans l’aisselle depuis cinq semaines, et qui avait succombé à la suite d'efforts infructueux de réduction, éprouva de grandes difficultés à réduire la fuxation, même sur le cadavre :

« Je cherchai à obtenir la réduction; mais la résistance étant au-dessus de mes forces, je voulus savoir d’où elle venait. Je divisai donc tous les muscles l’un après l’autre ; je coupai le coraco-brachial, les muscles grand et petit ronds et le sous-épineux ; cependant, la résistance demeura presque entièrement la même. Je crus alors que le deltoïde était la cause principale de l’insuccès de mes tentatives, et je mis ce muscle dans le relâchement, en élevant le bras : je ne réussis pas davantage. Je divisai encore ce muscle, et je vis que le sus-épineux était le véritable obstacle à mes efforts. Portant alors le bras directement en haut, la tête de l’humérus glissa dans la cavité glénoïde. »

Dans ce cas, il s'agissait évidemment d’une tension purement passive, due à l’éloignement de la tête humérale de l'insertion postérieure du sus-épineux et de son accroche-

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ment sous le rebord de la cavité glénoïde. Il faut remarquer que la luxation datait de cinq semaines ; mais, étant donnée la facilité avec laquelle Cooper put la réduire par la simple section des muscles, il est permis de croire que les altérations des surfaces articulaires étaient bien moins avancées que l’âge de la lésion pourrait le faire supposer.

Malgré ces faits, la théorie des boutonnières musculaires, acceptée par Malgaigne, Chassaignac, Richet, semble céder aujourd’hui le pas à la conception nouvelle de l’irréductibilité par suite de modifications dans la capsule articulaire.

IE. Capsule et Ligaments. — Ce sont surtout les auteurs allemands qui se sont attachés à démontrer que, dans les luxations récentes, le principal obstacle à la réduction provient surtout des conditions anatomiques de la capsule et des ligaments. Streubel distingue à ce sujet trois cas distinets :

1° La partie intacte de la capsule oppose une résistance insurmontable aux tractions exercées sur elle, et empêche la réduction.

Nous citerons simplement, d'après Streubel, cette cause d’irréductibilité, dont le mécanisme nous échappe, et sur laquelle nous n’avons pu consulter le travail de cet auteur. Krénlein répète la même assertion, mais il ne donne pas de preuves anatomiques. Il dit seulement que l’on doit attribuer à cette cause le fait que le membre luxé ne change pas de position, même après la section des muscles ou leur relâchement par le fait de la mort ou du sommeil anesthésique. Le seul auteur français dans lequel on puisse trouver quelque chose d’analogue est Malle, qui, dans ses expériences sur les luxations sous-glénoïdiennes , mentionne simplement que

lorsque dans ces luxations la capsule n’est qu’à demi rompue, c’est la résistance de la portion intacte qui empêche la tête humérale de remonter sous l’apophyse coracoïde lorsque le bras est abandonné à son propre poids ; mais les manœuvres de réduction n’ont jamais échoué contre cette disposition, aussi bien dans les expériences de Malle que dans les essais que nous avons pu faire sur ce sujet.

2° L’obstacle provient de l’étroitesse relative de la déchirure capsulaire par laquelle l'os s’est échappé.

Le mécanisme est ici le même que celui dont nous avons parlé à propos des boutonnières musculaires. La tête, pressant sur la capsule, l’a distendue avant de la rompre ; puis une fois la capsule rompue et la tête sortie, la partie tendue est revenue sur elle-même, et les lèvres de la déchirure se referment sur le col de l’os. En fait, cette cause d’irréducti bilité est très rare, mais il en est des exemples. D’après Malgaigne, Monteggia en aurait vu un cas; Malgaigne luimême dit en avoir observé un semblable. Le même auteur cite un fait de Desault, dans lequel la capsule opposa par ce fait une résistance que l’on ne put vaincre qu’en agrandissant l'ouverture capsulaire par de grands mouvements imprimés au membre luxé. L’obstacle formé de cette manière se rencontre du reste beaucoup plus fréquemment dans les luxations anciennes, car il est rare que dans les luxations récentes la déchirure capsulaire soit d'emblée assez étroite ; tandis que dans les luxations anciennes, la capsule a subi une rétraction dont l'effet est de rétrécir la déchirure et d'apporter ainsi un obstacle que l’on ne peut surmonter qu’en agrandissant l’ouverture.

3° La capsule s'oppose à la réduction par interposition d'un de ses lambeaux ou de sa totalité.

Malgaigne rapporte un fait de Hilton qui démontre la chose d’une manière incontestable :

€ Un homme avait eu le bras luxé dans un éboulement. La réduction s’opéra avec une facilité inaccoutumée, mais l’humérus tendait constamment à retomber dans l’aisselle, et ne put être maintenu que difficilement, à l’aide d’un coussin et d’un bandage approprié. D’autres accidents amenèrent la mort trois mois après. A l’autopsie, on trouva la tête humérale située immédiatement sous le deltoïde, enveloppée seulement d’une membrane fibro-celluleuse de nouvelle formation, mince, doublée en dedans d’une nouvelle synoviale. L'ancienne capsule était interposée entre la tête et la cavité glénoïde. Elle avait été décollée de presque tout le pourtour du col huméral, entraînant avec elle le trochiter fracturé ; l'ouverture qui avait livré passage à la tête luxée offrait des bords épaissis, irréguliers, et chose remarquable, après trois mois, n’était pas encore oblitérée. Mais le point le plus important, c’est que la portion de capsule comprimée entre la tête et la cavité glénoïde offrait une autre ouverture, à peu près circulaire... résultant d’une absorption progressive qui aurait fini sans doute par rétablir un contact parfait entre la tête et son ancienne cavité. »

C’est, à notre connaissance, le seul fait de ce genre pour les luxations scapulo-humérales. Maintenant, sous quelle influence se produit cet enclavement de la capsule ? IL est très probable que pour que le fait se produise, il faut que la capsule soit déchirée en lambeaux frangés, disposition qui sera favorisée par le détachement des insertions capsulaires au col huméral ; l’engagement de ces lambeaux se fera alors par le fait de leur poids, qui tend à les faire retomber au-devant de la cavité glénoïde vidée de son contenu. Volkers fait intervenir ici la pression atmosphé-