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rique ; mais, pour les luxations de l'épaule, du moins, la preuve n’a pas été faite.

IT. Extrémités osseuses. — Le rôle des surfaces osseuses comme agent d'irréductibilité des luxations récentes est entièrement différent de celui qu’elles jouent dans les luxations anciennes. Tandis que, dans ces dernières, les déformations osseuses sont le fait d’un travail progressif, ici, au contraire, les déformations, lorsqu'elles existent, sont le fait de complications survenues par le fait de la violence même qui a produit la luxation. Ce sont des fractures partielles ou totales, intéressant la tête humérale.

Il peut arriver que, même lorsque les extrémités osseuses ont conservé leur intégrité, elles s’engrènent, par leurs saillies et leurs cavités, dans une position vicieuse où la force des muscles distendus tend à les maintenir. (Fait de Cooper). Mais la chose est.encore plus facile lorsque la luxation s'accompagne de fracture partielle de la tête. Or, ces iractures, portant sur les tubérosités, sont d’une fréquence telle que Malgaigne en fait presque la règle dans les luxations intra-coracoïdiennes, et que cette fréquence est encore considérable dans les luxations sous-coracoïdiennes. Ces fractures partielles peuvent intervenir de deux manières dans l’irréductibilité.

1° L’engrenage du rebord glénoïdien dans le creux laissé par la fracture constitue un obstacle. C’est, du moins, l'avis de Malgaigne, qui cite le cas suivant : « Dans une luxation intra-coracoïdienne, on trouva à l’autopsie le trochiter arraché et retiré sous l’acromion ; la capsule arrachée ; la tête logée au-dessous, en dedans et en arrière de l’apophyse coracoïde, recouverte en dedans par le sous-scapulaire ; elle

s’appuyait en dehors contre le col de l’omoplate, et Le rebord glénoïdien s’enclavait dans l'échancrure laissée par l’arrachément du trochiter. Cet enclavement s’opposait à la réduction, lorsqu'on tentait de l’opérer par des tractions sur le bras. Il faut dire que la luxation avait été réduite sur le vivant, et que c’est en la reproduisant sur le cadavre, après la mort du sujet en question, que Malgaigne constata ce fait. Mais, dans les cas observés par Watson (Obs. XV) et par M. le docteur Bodet (Obs. XXII), la même iracture avait été produite ; et bien que, dans ces deux cas, la cause d’irréductibilité de la tête mise à nu n’ait pas été recherchée, il est permis de penser que-cette fracture a dû jouer un rôle dans cette irréductibilité. Mac Laren émet même à ce sujet une opinion particulière : il pense que les muscles sus et sousépineux, à cause de leur point d'insertion, peuvent jouer un rôle dans la réduction, en attirant la tête vers la cavité glénoide ; aide qui ne peut plus avoir lieu lorsque l'insertion humérale de ces muscles a été séparée de l'os.

2° Les fragments osseux ainsi détachés de la tête de l’humérus peuvent aussi s’opposer à la réduction d’une manière beaucoup plus efficace, en s’interposant entre la tête et la cavité glénoïde. Il existe, du reste, plusieurs faits à l’appui de cette théorie. Nous citerons d’abord une observation de Tripier, de Lyon, communiquée, en 1886, au Congrès français de chirurgie.

OBSERVATION I (TRipier) (Abrégée.)

Homme de 55 ans, diabétique ; le 24 juillet 1886, chûte sur le bras droit ; luxation compliquée de fracture de l’humérus. Dès les premières

heures, douleurs vives, engourdissement et refroidissement du membre. Immobilisation. Le quatrième jour, quelques tentatives infructueuses de réduction. Les douleurs s’accentuèrent, puis refroidissement et perte de sensibilité dans le membre. A l’entrée à l’hôpital, le 4 août, tête humérale dans l’aisselle ; crépitation au niveau du col anatomique ; pouls radial et cubital disparu ; insensibilité complète au-dessous du coude ; pas d’œdème, mais quelques plaques de mortification sur l’avant-bras et le coude. Pas de douleurs.

6 août. — Désarticulation de l'épaule. En arrivant à Ia tête humérale, on la trouve profondément enfoncée au-dessous et en dedans de l’apophyse coracoïde et à la partie antérieure et inférieure de la cavité glénoïde. La cavité elle-même est comblée par des masses osseuses provenant de l’arrachement des tubérosités, et qui sont incrustées dans le cartilage articulaire dont il faut les arracher avec le davier. — L'’opération est terminée comme de coutume.

Malgré une antisepsie rigoureuse, dès le soir fièvre, agitation, délire ; mort deux jours après.

Dans ce cas, il y avait en même temps fracture du col anatomique, ce qui à contribué à empêcher la réduction ; mais il est évident que même sans cette complication, la réduction n’eut pu ramener la tête dans une cavité qui était comblée.

Tripier a observé un autre cas analogue (Obs. XX). Cette fois la tête luxée fut enlevée, et le malade guérit: On peut encore rapprocher de ces faits l'observation de Thompson citée plus haut.

Si, au lieu d’être partielle, la fracture porte sur le col de l’humérus et le sépare entièrement du reste de l'os, il est facile de comprendre que dans ces conditions les mouvements imprimés au membre dans un but de réduction ne se transmettront pas ou se transmettront très imparfaitement à la ‘tête luxée; la réduction dans ces cas pourra devenir‘impossible, sans que ce soit là, du reste, une consé-

quence forcée. Oger, dans sa thèse sur les luxations avec fracture de l’humérus, a réuni 65 observations de ce genre ; or, dans 15 cas, la réduction a pu cependant être effectuée.