IX. Luxations anciennes

Que doit-on d’abord considérer comme une iuxation ancienne, ou en d’autres termes, à partir de quelle époque une luxation peut-elle mériter ce nom ? Nous croyons que lorsque les tissus contus et déchirés sont guéris, lorsque les douleurs primitives ont disparu, la luxation peut être dite ancienne. Or, pour qu'il en soit ainsi, il faut un délai de trois semaines environ, temps nécessaire à la guérison des plaies sous-cutanées, aussi bien que de celles qui sont traitées par la méthode antiseptique. C'est du reste la date assignée par Sédillot.

Quand une luxation n’a pas été réduite, il s’établit autour des parties déplacées un travail inflammatoire tendant à amener, en même temps que le développement d’une articulation nouvelle, la disparition des éléments de l’articulation ancienne. Ce processus constant, qui porte sur les éléments constituants et sur les parties voisines de l’ancienne et de la nouvelle articulation, suffit à nous expliquer pourquoi des lésions facilement curables au début deviennent, en l'absence des soins nécessaires, d'autant plus rebelles à lintervention thérapeutique qu'il se sera écoulé plus de temps entre le moment de leur production et celui de cette intervention. Il nous rend compte aussi des différences individuelles que l’on peut trouver à ce point de vue, il nous fait même voir comment il peut arriver que des luxations, même

non réduites, finissent par permettre à la longue un usage plus ou moins complet du membre luxé.

Ici encore, nous avons à considérer les mêmes éléments, mais leur action s’exerce d’une manière un peu différente.

I. Muscles et tendons. — La rétraction pathologique des muscles joue seule un rôle de quelque importance dans les luxations anciennes. Ces organes subissent en effet des modifications plus ou moins profondes suivant les sujets et suivant l’âge de la lésion ; modifications qui ont pour objet de les accommoder de la manière la plus parfaite à leur nou velle situation. Il arrive un moment où les muscles tiraillés se sont allongés, les muscles relâchés se sont raccourcis. Dès lors, ce raccourcissement peut s'opposer efficacement à la réduction ; ce qui le prouve, c'est que dans certains cas, la section de ces muscles a pu faciliter la réduction dans une certaine mesure. Weinhold, Dieffenbach, Simon, ont pu ainsi réduire des luxations anciennes ; et si, dans les deux derniers cas, il est permis d’attacher plus d'importance à d’autres manœuvres, du moins on peut admettre que cependant cette section a dû faciliter la réduction.

Signalons en passant que là aussi les boutonnières musculaires ou tendineuses peuvent agir, aussi bien que dans les luxations récentes.

IL. Capsule et hgaments. — C'est aux ligaments de formaton nouvelle, qui immobilisent la tête humérale dans sa nouvelle situation, que l’on a attribué le rôle le plus important dans les luxations anciennes. Le tissu cellulaire qui entoure l’article, sous l'influence de l’inflammation traumatique, se gonfle, prolifère, et finit par s’insinuer dans tous

les interstices que laissent entre elles les parties dans leurs nouveaux rapports ; il vient constituer ainsi ce que Malgaigne a heureusement désigné sous le nom de tissu de remplissage. Mais avec le temps, ce tissu se condense, devient fibreux ; des brides plus solides, des tractus apparaissent, qui subissent aussi la transformation en tissu plus dense, et finalement la capsule se trouve renforcée de toutes parts par ces ligaments nouveaux qui fixent l’os déplacé.

Pour faire rentrer la tête luxée, il faudra alors s'affranchir, par la rupture ou la section de ces brides, de lobstacle qu’elles constituent. Polaillon, Mollière (Obs. IV et suiv.), d’autres encore, ont ainsi obtenu des succès. Mais d’autres chirurgiens non moins habiles, Ollier, MM. Demons et Bodet, Ch. Nélaton, n’ont pu arriver par la section de ces adhérences, à faire rentrer en place l’os déplacé, même après la section à ciel ouvert.

C’est qu’à côté de l’action des ligaments, il faut placer celle, au moins aussi puissante, de la capsule articulaire. Cette cause d’irréductibilité, entrevue par Boyer, J.-H. Petit, Desault, étudiée en Allemagne par Streubel, Schrauth et Roser, a fait le sujet d’un travail récent de Ch. Nélaton, travail auquel, dans le cours de celui-ci, nous ferons de larges emprunts.

D’après ce chirurgien, la capsule agirait, dans les luxations anciennes, en se resserrant en totalité ou en partie, si bien qu’au bout d’un certain temps, la cavité se trouve oblitérée « par le recroquevillement, par le retrait de la capsule, qui en se fronçant et en se plaquant contre la cavité glénoïde, en efface la cavité de réception au point de la rendre inaccessible à la tête sortie. »

Les faits dans lesquels cette disposition a été trouvée sont

assez nombreux. Lisfranc, en 1836, publie une autopsie de luxation ancienne :

« La tête de l’os est mise à découvert. Sa calotte repose sur une couche de tissu fibreux qui couvre la cavité glénoïde de la circonférence vers le centre, comme une véritable bourse à coulisse qui aurait été froncée en son milieu. Le centre de la bourse en question présente une ouverture un peu oblongue, à bords épais et calleux, pouvant admettre le bout du doigt indicateur. Avec le doigt et l'œil, on découvre par cette ouverture la face cartilagineuse de la cavité glénoïde. — II a été évident pour tout le monde que cette espèce de couche fibreuse, placée entre la calotte humérale et la cavité glénoïde, n'était autre que l’ancienne capsule articulaire, qui, déchirée en avant et en dehors au moment de la luxation, s’était peu à peu rétractée sur elle-même, et resserrée au point que nous venons d'indiquer. »

Thore (Bull. Soc. anat., 1839) nous dit également :

« La cavité glénoïde est vide, sans aucun rapport avec la tête de l’humérus recouverte par la capsule, qui, entraînée dans le déplacement de l'os, s’est aplatie sur elle. »

Parmentier, Demeaux, Bourgeois, ont publié, dans les Bulletins de la Société anatomique, des observations de faits semblables. Malgaigne (p. 54, t. Il) donne également la description anatomique d’une luxation datant de sept mois, où se remarquait la même disposition.

Le même fait est démontré par des observations cliniques. Ollier, dans une luxation intra-coracoïdienne datant de huit mois, trouva la cavité glénoïde déformée et masquée par la capsule articulaire ramassée sur elle-même (Obs. XIX). Thomas, de Tours, dans une luxation sous-glénoïdienne, dut recourir à la résection, ne pouvant remettre la tête en place; après la résection, le doigt porté dans la plaie put constater

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que le trajet parcouru par la tête humérale s'était cicatrisé et refermé. (Obs. XVII).

Quant au mécanisme de cette rétraction capsulaire, il serait le suivant, d’après Ch. Nélaton :

Une luxation étant produite, la tête s'échappe par l’ouverture capsulaire. Dans les premiers jours qui suivent l’accident, les bords de la déchirure restent mous, élastiques, et des manœuvres de réduction bien dirigées pourraient ramener la tête en place. Mais que la luxation ne soit pas traitée, l’ouverture va se resserrer peu à peu, et étrangler la tête. À ce moment, la rétraction ne porte que sur les bords de la déchirure capsulaire ; si l’on peut, par des mouvements imprimés au membre luxé, agrandir cette déchirure en brisant ou rompant l'une de ses lèvres, la réduction pourra encore avoir lieu. Mais si l'intervention se fait encore attendre, ce travail de rétraction va envahir toute la capsule articulaire, et à ce moment toutes les tentatives de réduction seront forcément vaines, puisque elle tendront à faire rentrer une partie volumineuse dans une cavité devenue trop étroite pour la recevoir. Une opération sanglante pourra seule ramener la tête en piace.

Pour démontrer ce mécanisme, Ch. Nélaton produit, sur le cadavre, une luxation sous-coracoïdienne, par exemple ; puis, maintenant la tête humérale dans sa position anormale, il plonge l'articulation dans l’eau bouillante. Au bout de quelques minutes, la boutonnière capsulaire s’est assez rétrécie pour que la réduction ne puisse plus se faire qu’en incisant l’une des lèvres de la boutonnière. C’est là le premier degré. — En laissant la chaleur agir plus longtemps, on obtient la rétraction en bourse par retrait concentrique, comme dans le cas de Lisfranc.

It est donc probable que c’est bien là le mécanisme d’après

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lequel, dans les luxations anciennes, la capsule s'oppose à la réduction.

IT. Surfaces osseuses. — Les modifications des surfaces osseuses varient, suivant que l’on considère la cavité glénoïde ou la tête humérale.

La cavité glénoïde, privée de son contenu normal, devient le siège d’un travail inflammatoire tendant à son oblitération Elle obéit à la grande loi physiologique d’après laquelle tout orgañe devenu inutile doit disparaître de l’économie. Son cartilage de revêtement se détruit; un tissu mou d'abord, fibreux ensuite, prend sa place, et il arrive un moment où à l'endroit qu'occupait autrefois la cavité, on ne trouve plus qu'une surface plane ou même convexe. (Cruveilhier, Malgaigne, Ollier).

En même temps, la tête humérale subit des modifications d'un autre ordre : elle s’accommode peu à peu à sa nouvelle situation. Elle s’aplatit sur la face qui est en rapport avec l'os, et qui doit former la nouvelle surface articulaire : ailleurs, elle prend les formes les plus variables, mais toujours en relation avee les tractions musculaires et les rapports anatomiques que lui impose sa nouvelle position.

Nous n'insisterons pas davantage sur ce fait bien connu des altérations osseuses. Elles ne présentent, en efiet, d’intérêt, au point de vue opératoire, que lorsqu'elles sont peu avancées, car une luxation assez ancienne pour que la néarthrose soit formée et perfectionnée n'est généralement pas justiciable d’un traitement chirurgical.

En résumé, les causes d’irréductibilité varient suivant l’âge de la luxation. Dans les luxations récentes, l'obstacle le plus puissant est apporté par la capsule, quelquelois par l’inter-