DES INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

On peut poser en thèse générale que le chirurgien, en face d’une luxation de l’épaule, doit d'abord songer à la réduction. Mais, malgré la simplicité apparente de cette indication, il est nécessaire d'établir, là encore, une différence entre les luxations récentes et les luxations anciennes.

Par luxation récente, il faut entendre ici les luxations depuis la production desquelles il ne s’est écoulé que quelques jours : il ne s’est pas formé de tissus nouveaux, et les parties se trouvent, à peu de chose près, dans le même état qu’au moment de l’accident. Ici, il n’y a pas à hésiter ; l'indication est formelle ; la réduction devra toujours être tentée.

La question est plus complexe lorsqu'il s’agit d’une luxation ancienne, et, avant de tenter la réduction, il est plusieurs points qui doivent arrêter l'attention.

C’est un fait connu que les luxations de l’épaule, même non réduites, ne s’accompagnent pas forcément d’impuissance définitive du membre. Malgaigne, Cooper, Niell,

Lafaurie, ont cité des faits dans lesquels, au bout d’un certain temps, les mouvements avaient recouvré une étendue satisfaisante. Dans ces cas, le sujet ne viendra évidemment pas réclamer l'intervention chirurgicale. Mais faut-il admettre avec Velpeau et Cooper, que le fait doive se produire pour toutes les luxations non réduites ? Ce serait évidemment aller trop loin. Les chirurgiens modernes, sur ce point, diffèrent entièrement de leurs prédécesseurs, qui, du reste, étaient loin de partager tous l’opinion des auteurs que nous venons de citer. On considère universellement aujourd’hui une luxation de l’épaule non réduite comme une infirmité dont on doit débarrasser le malade : l’expérience a prouvé que sur le nombre considérable de luxations de ce genre qui a été constaté, ce n’est que dans une proportion très minime que l’on a observé le rétablissement suffisant des mouvements.

Hors le cas que nous venons de citer, une luxation de l'épaule, récente ou ancienne, doit toujours donner lieu à des manœuvres de réduction. Ces manœuvres sont bien connues : procédés de douceur d’abord ; s'ils échouent, procédés de force. Nous n'avons pas à les décrire, mais il nous paraît nécessaire de jeter un coup d'œil sur les résultats de leur application. £

Sur ce point, rien à dire des procédés de douceur ; on peut leur appliquer la phrase vulgaire : s'ils ne réussissent pas, du moins ils ne nuisent pas au malade. On ne saurait en dire autant des manœuvres de force, qui ont souvent causé des accidents plus ou moins graves, pouvant même amener la mort du patient. Le chloroforme, il est vrai, est venu diminuer dans une certaine mesure la résistance du malade et la force nécessaire pour la vaincre, mais il est encore des accidents sur la production desquels il ne saurait avoir d’influence, du moins pour les empêcher.

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Nous ne discuterons pas le rôle de cet agent dans la mort plus ou moins rapide que l’on a quelquefois observée à l’occasion des manœuvres de force. Nous laisserons également de côté les accidents tels que l’emphysème, la congestion et l'émorrhagie cérébrale, l’épuisement mortel, le tétanos, pour parler seulement des lésions locales que l'on peut imputer aux procédés de force appliqués aux luxations de l'épaule.

La rupture des téguments, constatée par Malgaigne, paraît due surtout à de fausses manœuvres, et peut être évitée par des précautions suffisantes, toujours faciles à prendre quand on a affaire à des sujets pour lesquels on redoute cette complication. La chose a, en effet, été observée seulement sur des femmes chargées d'obésité. Les fractures de Fhumérus, toujours causées par des mouvements de rotation et non par des tractions, ne constituent généralement pas un danger considérable. Il n'en est pas de même de l’inflammation articulaire consécutive aux manœuvres de réduction. Généralement limitée, s'accompagnant quelquefois d’œdème persistant du membre, elle a pu, dans des cas cités par Velpeau, Trélat, Delagarde, aller jusqu'à causer la mort par suite des lésians terribles de la gangrène ou du phlegmon diffus.

Mais l'accident le plus redoutable, et que le chirurgien doit craindre, d'autant plus qu'il est presque spécial aux luxations de l'épaule, c'est la rupture des troncs vasculaires qui avoisinent l'articulation. On peut les diviser en ruptures de l’artère axillaire, de la veine, où des deux vaisseaux à la fois.

1° Artère. — Marchand , dans sa thèse d’agrégation, rapporte 20 cas de rupture de lartère axillaire. Dans ces

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20 cas, 11 doivent être attribués à des manœuvres vicieuses ou excessives; 3 à des manœuvres faites dans le but. de réduire une luxation qui n'existait pas ; 6 fois, la rupture ne put être imputée à des violences. Sur ces faits, il y eut 10 cas de mort plus ou moins rapide, 4 de mort après opération nécessitée par l’anévrysme ainsi formé, 2 dans lesquels le résultat final est inconnu, et 4 seulement de guérison. Dans l’un d'eux, dû à Ch. Bell, l’amputation fut pratiquée immédiatement.

2° Veine. — Cinq cas. Le malade de Froriep mourut au bout d’une heure et demie ; celui de Price survécut un jour ; celui de Haïley mourut de pyohémie deux mois après. Le malade de Malgaigne guérit, ainsi que celui d’Agnew ; mais ces cas sont douteux.

3° Artère et veine. — Un seul cas suivi de mort immédiate. (Platner).

Les causes qui prédisposent à ces ruptures artérielles sont multiples. L’altération athéromateuse des parois de l’artère, l'existence d’ectasies ou même d’anévrysmes siégeant au niveau de l'articulation , jouent un rôle capital dans la production de ces accidents. Dans les luxations anciennes, il peut s'être produit des altérations osseuses, des ostéophytes, qui, déplacés ou rompus pendant les manœuvres de réduction, vont jouer par rapport au vaisseau le rôle d’instrument vulnérant. Dans ces mêmes luxations, on a constaté encore la production d’adhérences avec les tissus fibreux voisins et même avec le squelette ; l’élongation du vaisseau se trouve donc ainsi mécaniquement empêchée, et sa rupture est inévitable. Les veines, à cause de leur laxité plus grande, échappent mieux à ces dangers. Leurs altérations histologiques moins fréquentes sont aussi une cause d’immunité ;

on sait que dans les cas de rupture artérielle on a fréquemment trouvé à l’autopsie des lésions d’endartérite.

Les ruptures nerveuses, bien que moins fréquentes, ont été cependant observées dans quatre cas rapportés par Flaubert et Callender.

Dans ces accidents, à côté de la violence des manœuvres, il faut remarquer deux autres facteurs importants : l’âge du malade et celui de la luxation. A part quelques rares exceptions, les accidents les plus graves ont été observés surtout chez des individus âgés : le fait est surtout vrai pour les ruptures vasculaires. L’explication en est simple : il suffit de considérer que l’athérome artériel, cette cause puissante de rupture, se rencontre d'autant plus fréquemment que le sujet est plus avancé en âge. À ce sujet, l'influence des habitudes (alcoolisme) doit aussi trouver sa place. C’est également à l’âge et à l’atrophie osseuse qui l'accompagne que l’on doit rapporter la cause de la fréquence plus grande des fractures chez les malades de cette catégorie.

En dehors de cette condition, l’âge avancé des luxations intervient aussi dans la production des accidents, et la chose est facile à comprendre. Plus la lésion sera ancienne, plus les adhérences de la tête dans sa position vicieuse seront solides, et par conséquent, plus la force nécessaire à les vaincre sera considérable. Le fait a été remarqué depuis longtemps, au point que dans les luxations trop anciennes, Velpeau et Cooper déclarent qu’il vaut mieux chercher à favoriser le développement d’une néarthrose que d’exposer le malade aux accidents que peuvent entraîner les manœuvres de force tentées pour la réduction.

À partir de quelle limite doit-on donc considérer une luxation de l’épaule comme irréductible ? Ici, il semble tout naturel d'interroger l'anatomie pathologique, et de répondre,

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d’après elle, que la réduction, du moins par les méthodes anciennes, ne doit plus être tentée lorsque les tissus se sont transformés et modifiés de manière à rendre cette réduction impossible ; mais le temps nécessaire à cette transformation est difficile à déterminer. Malgaigne a essayé d’élucider la question. Il a, dans ce but, consigné les résultats d’un certain nombre d’autopsies, pratiquées par lui ou par d’autres chirurgiens ; mais, en rapprochant ces résultats les uns des autres, il est arrivé à une telle variété qu’il déclare impossible de donner là-dessus des renseignements précis. Il faut compter avec les différences individuelles, et les auteurs qui ont suivi Malgaigne a’ont pas pu arriver mieux que lui.

L'expérience clinique a cependant montré que si l’on peut arriver à réduire des luxations très anciennes, il y a une limite que l’on ne peut dépasser, et qui varie avec les variétés de la luxation. Lafaurie, qui a fait une étude sérieuse de la question, conseille de ne renoncer à la réduction des luxations sous-épineuses et sous-acromiales que quand elles ont plus de cinq à six mois de date. Celle des luxations sous-coracoïdiennes et sous-claviculaires peut être tentée jusqu’à la fin du troisième mois ; quant aux variétés intra-coracoïdienne et sous-claviculaire, il serait imprudent de tenter de les réduire après le deuxième mois. On peut toutefois dépasser ces limites ; mais alors il faut des conditions particulièrement favorables, et encore faut-il se garder d'employer une force trop considérable.

Il est évident que la force nécessaire à la réduction doit varier avec les sujets, et mème avec la variété de la luxation. Aussi ne saurait-on d'avance déterminer, même d’une manière approximative, le maximum que la prudence fait une loi de ne pas dépasser. Des tractions de 200 kilog. (Malgaigne) ont pu être employées sans accident dans certains cas et sans

amener, du reste, Île résultat cherché, tandis que, dans d’autres, l'application d’une force beaucoup plus modérée a produit des lésions mortelles. Labastida, cité par Marchand, a fait à ce sujet des expériences sur le cadavre. La question n’en à pas été plus éclairée, car dans une de ces expériences une force de 270 kilog. a amené l’arrachement de l'épaule, tandis que, dans une autre, l'articulation scapulo-humérale supporta sans accident une traction dé 600 kilog. ; il faut ajouter que, dans ce dernier cas, l’avant-bras fut blessé par les lacs au moyen desquels cette traction était exercée.

Cette variabilité dans la résistance des parties doit amener le chirurgien à n’exercer les tractions qu'avec la plus extrême prudence. Le fait d’Alphonse Guérin, dans lequel des tractions modérées, faites par quatre aides seulement, suffirent pour déterminer l’arrachement du membre au niveau du coude, démontre que, même après un examen minutieux du malade, l’application des méthodes de force constitue toujours un danger. Sans doute, cet examen, portant sur tous les points dont nous avons parlé, pourra rassurer le chirurgien sur l'issue éventuelle de l'intervention ; mais les indications ainsi recueillies seront bien rarement suflisantes.

Doit-on donc renoncer à faire profiter les malades atteints de luxation ancienne des bénéfices qu'ils peuvent retirer de l'emploi des méthodes de force ? Non, évidemment ; signaler les dangers auxquels on les expose n’est pas chercher à condamner ce mode d'intervention. Mais les chirurgiens qui ont à traiter des luxations de l’épaule ont aujourd’hui en mémoire les revers éprouvés par leurs prédécesseurs. L’application des méthodes de force se fait maintenant avec d'autant plus de prudence que l’on a d’autres moyens d’action, plus efficaces et moins dangereux.

En somme, nous éroyons qu’à l'heure actuelle, les procédés

de force sont destinés à n'être plus appliqués que rarement. Quelquefois , ils pourront trouver place dans le traitement des luxations récentes, où leur action offre moins de dangers ; et encore leur application sera-t-elle bien modérée. Quant aux luxations anciennes, elles ne sont plus aujourd’hui justiciables de ces tractions violentes qui constituaient autrefois la principale thérapeutique. Si les procédés de douceur ont échoué, si l’action d’une force prudemment et rationnellement mesurée n’a pu produire de bons effets, l'indication opératoire sera remplie par les procédés nouveaux dont nous allons aborder l’étude.

CMAPHÉRR EME